滋養(yǎng)肝腎活血祛瘀法干預(yù)滑胎患者血栓前狀態(tài)臨床研究

羅納新

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530023

滋養(yǎng)肝腎活血祛瘀法干預(yù)滑胎患者血栓前狀態(tài)臨床研究

羅納新

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530023

目的：觀察滋養(yǎng)肝腎、活血祛瘀法干預(yù)滑胎患者血栓前狀態(tài)的臨床效果。方法：將滑胎患者60例隨機(jī)分為2組各30例，治療組給予固腎活血安胎丸治療，對(duì)照組給予低分子肝素組治療，對(duì)比2組患者治療前后的凝血功能情況、癥狀積分、血孕酮水平、血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，并統(tǒng)計(jì)2組臨床療效和毒副反應(yīng)情況。結(jié)果：總有效率治療組為86.7%，對(duì)照組為83.3%，2組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。治療后除血漿凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)項(xiàng)外，治療組血漿黏度、抗凝血酶Ⅲ、血漿蛋白C含量、血漿纖維蛋白原、活化部分凝血酶時(shí)間、D-二聚體等指標(biāo)改善均較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組癥狀積分、β-HCG改善均較對(duì)照組顯著（P＜0.05）；而2組孕酮變化療效相當(dāng)（P＞0.05）。結(jié)論：滋養(yǎng)肝腎、活血祛瘀法可通過調(diào)控體內(nèi)血栓前狀態(tài)，使滑胎患者凝血功能降低，從而改善胎盤功能，提高胚胎存活率，值得臨床推廣應(yīng)用。

血栓前狀態(tài)；滑胎；滋養(yǎng)肝腎；活血祛瘀；安胎丸；低分子肝素鈣

滑胎是指連續(xù)發(fā)生3次或3次以上自發(fā)性流產(chǎn)，西醫(yī)稱習(xí)慣性流產(chǎn)，近年常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)取代習(xí)慣性流產(chǎn)。RSA是常見的妊娠疾病，30%～40%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因不明[1]，育齡婦女復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率為0.4%～1.0%[2]。血栓前狀態(tài)(PTS)是指多種因素引起止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)改變。近年來，血栓前狀態(tài)造成的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，給患者造成一定的身心損害。目前，對(duì)RSA的發(fā)病機(jī)理及防治研究成為醫(yī)藥界的難點(diǎn)與熱點(diǎn)課題。臨床中，筆者應(yīng)用滋養(yǎng)肝腎、活血祛瘀法治療血栓前狀態(tài)造成的習(xí)慣性流產(chǎn)，療效滿意，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材第8版)的有關(guān)內(nèi)容擬定：①病史：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)3次或3次以上。②癥狀：不同程度的下腹痛和(或)腰酸背痛、下墜感和(或)陰道出血。③輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽性；血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)水平與孕周基本相符；超聲波檢查提示宮內(nèi)見妊娠囊。④婦科檢查：子宮頸口未開，子宮增大與孕周相符。⑤血液檢查符合血栓前狀態(tài)診斷：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)下降，血小板計(jì)數(shù)增多，血小板聚集功能試驗(yàn)增高，血漿纖維蛋白原測(cè)定升高，血漿黏度測(cè)定增高，體外血栓形成試驗(yàn)增高，抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)下降(小于259.8 mg/L)，血漿蛋白C含量減少，D-二聚體增加。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中滑胎之肝腎虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①屢孕屢墮；②陰道流血，色暗或血塊；③小腹隱痛或下腹墜脹或腰部酸脹。次癥：①五心煩熱；②口干咽燥；③情志不舒，胸脅脹滿；④腰膝酸軟；⑤頭暈耳鳴。舌脈：舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，苔薄白；脈沉澀。凡具備主癥①+②或(和)③，次癥任意2項(xiàng)參照舌、脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)肝腎虛血瘀證滑胎診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因遺傳、生殖器及腫瘤或畸形、感染等原因或不明原因的流產(chǎn)；②過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④近期曾采用同類藥物治療致療效難以判斷者；⑤合并神經(jīng)、精神疾患者；⑥不愿合作者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①自動(dòng)退出治療，不能堅(jiān)持者；②觀察過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)受試、自動(dòng)退出者均為脫落病例；③依從性差，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效及安全性判斷者。

1.6 一般資料 選取2012年7月—2014年1月間就診于廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門診或住院的滑胎患者，共60例。所有患者按就診順序隨機(jī)分為2組各30例，2組患者年齡、病程、胎產(chǎn)情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 給予經(jīng)驗(yàn)方固腎活血安胎丸顆粒劑治療。處方：當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、桑寄生、續(xù)斷、蒲黃、五靈脂各10 g，白芍20 g，川芎5 g，菟絲子15 g。采用免煎中藥顆粒(由江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每天1劑，開水沖服。

2.2 對(duì)照組 給予注射用低分子量肝素鈣[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司生產(chǎn)]治療，皮下注射5000 IU，每天1次。

2組均以3周為1療程，癥狀未消除但妊娠繼續(xù)患者可繼續(xù)用藥，用藥一般至以往流產(chǎn)發(fā)生的妊娠周之后。治療期間均囑患者注意休息，禁止性生活，禁增加腹壓的活動(dòng)，飲食宜清淡之品，不宜吃辛辣厚味等刺激性強(qiáng)的食物，起居有規(guī)律，睡眠充足，避風(fēng)寒，防感冒。同時(shí)進(jìn)行心理支持治療，以解除其心理緊張情緒及應(yīng)急狀態(tài)。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 癥狀體征 治療前及療程結(jié)束對(duì)患者陰道流血量、陰道出血天數(shù)、腹痛腹脹、五心煩熱、胸脅脹滿、口燥咽干、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥狀進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)上述癥狀的輕、中、重之不同，分別設(shè)定不同分值，輕(1分)，中(3分)，重(5分)。再綜合以上各癥狀評(píng)分的總和，以癥狀積分涵蓋總分的1/3比例分級(jí)，判定病情程度如下：7分以下為輕度，7～21分為中度，21分及以上為重度。

3.2 性激素 孕酮(P)、β-HCG治療前、治療過程中每周各測(cè)定1次，至療程結(jié)束。

3.3 血栓前狀態(tài)標(biāo)志物 PT、APTT，血小板計(jì)數(shù)(BPC)，血小板聚集功能試驗(yàn)：血漿纖維蛋白原(FIB)、血漿黏度測(cè)定；體外血栓形成試驗(yàn)：ATⅢ、血漿蛋白C含量(PC)，D-二聚體(D-D)檢測(cè)，治療前后各檢查1次。

3.4 盆腔B超 觀察先兆流產(chǎn)患者孕囊情況。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料均采用()進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，2組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Radit分析。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后7天內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛、腰酸脹痛等癥消失；B超檢查子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周相符；癥狀積分值減少≥95%；孕12周時(shí)胎兒發(fā)育正常。顯效：治療后14天內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰酸脹痛等癥狀明顯減輕；B超檢查子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周基本相符；70%≤癥狀積分值減少＜95%；孕12周時(shí)胎兒發(fā)育正常。有效：治療后21天內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰酸脹痛等癥有所減輕；B超子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周基本相符；30%≤癥狀積分值減少＜70%。無效：治療后陰道出血超過21天未止，小腹疼痛及腰酸脹痛等癥無減輕或有加重；B超檢查子宮大小與孕周基本相符或小于孕周，胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育，甚至流產(chǎn)；癥狀積分值減少＜30%。保胎成功率：妊娠時(shí)間超過以往發(fā)生流產(chǎn)周數(shù)時(shí)B超提示胎兒正常為保胎成功。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行手委熃M86.7%，對(duì)照組83.3%，2組比較，差異無顯著性意義(P＞0.05)，2組臨床療效相當(dāng)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后凝血功能比較 見表2、表3。治療后除PT、BPC項(xiàng)外，治療組血漿黏度、ATⅢ、PC、FIB、APTT、D-D等指標(biāo)改善均較對(duì)照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后凝血功能比較()

表2 2組治療前后凝血功能比較()

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后血漿黏度(mPa·s) 1.64±0.11 1.20±0.08①1.58±0.09 1.45±0.07 ATⅢ(mmol/L) 80.24±2.04 113.59±3.50①81.30±1.94 91.60±2.35 PC(mmol/L) 90.45±6.79 114.23±8.31①91.04±5.74 98.24±6.51 FIB(g/L) 11.37±0.97 3.50±0.84①10.75±1.07 4.10±0.98

表3 2組治療前后凝血功能比較()

表3 2組治療前后凝血功能比較()

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后PT(s) 10.10±0.65 10.59±0.33 9.85±0.79 11.10±0.54 APTT(s) 24.33±2.14 44.68±4.06①25.04±1.17 35.76±3.33 BPC(×109/L) 195.45±39.41 213.61±40.11 209.34±43.05 210.54±38.52 D-D(g/mL) 1.65±0.54 0.34±0.34①1.59±0.67 0.52±0.48

4.4 2組治療前后癥狀積分、血P、血β-HCG比較 見表4。治療后治療組癥狀積分、β-HCG均較改善對(duì)照組更顯著(P＜0.05)；而2組P變化療效相當(dāng)(P＞0.05)。

表4 2組治療前后癥狀積分、血P、血β-HCG比較()

表4 2組治療前后癥狀積分、血P、血β-HCG比較()

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 30 30癥狀積分22.30±7.13 10.50±5.30①21.75±6.38 20.37±5.47 P(ng/mL) 26.73±7.28 33.78±8.83 27.58±6.89 31.69±7.53 β-HCG(mIU/mL) 32517.30±14375.01 125370.30±15307.41①35194.73±16480.77 102451.80±14586.59

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，滑胎病因歸納起來不外乎四方面：或脾腎兩虛，胎失所載；或陰虛血熱，胎元不固；或氣血虛弱，胎失所養(yǎng)；或瘀血內(nèi)阻，胎失所養(yǎng)[1]。腎藏生殖之精，因此腎氣虧虛為滑胎的根本。目前，大多文獻(xiàn)及研究都集中在補(bǔ)腎安胎這一方面，而活血化瘀安胎的近期文獻(xiàn)鮮見報(bào)道，但瘀血內(nèi)阻沖任，損傷沖任，使氣血失和，孕后胎失所養(yǎng)而墮的病患臨床并不少見。中醫(yī)學(xué)對(duì)于活血化瘀安胎早有論述，如《內(nèi)經(jīng)》主張若妊娠合并大積大瘀之疾，也主張用化瘀之品。而張仲景《金匱要略》中就提出了活血安胎、祛瘀安胎法，應(yīng)用桂枝茯苓丸治妊娠合并癥痼。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RSA病因復(fù)雜，主要由染色體異常、解剖因素、內(nèi)分泌異常、免疫因素、感染、血栓前狀態(tài)等因素引起。PTS是指多種因素引起止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)改變。近年來研究顯示，PTS與RSA密切相關(guān)[3]。研究顯示，存在血栓前狀態(tài)的妊娠丟失婦女，胎盤梗死的發(fā)生率達(dá)72%～89%，有血栓傾向的婦女，妊娠并發(fā)癥高達(dá)49%～65%，而正常妊娠婦女只有18%～22%，其危險(xiǎn)性增加了3～8倍[4]?？鼓?AT)是血漿中最重要的抗凝物質(zhì)之一。有研究顯示，AT缺陷癥婦女妊娠丟失率為28%～30%，妊娠丟失的危險(xiǎn)性增加2倍[5]。蛋白C系統(tǒng)是具有抗凝作用的血漿蛋白系統(tǒng)，包括PC等。有學(xué)者研究認(rèn)為，66%妊娠丟失患者至少有一種凝血缺陷從而導(dǎo)致血栓傾向，當(dāng)易栓因素或凝血缺陷合并存在時(shí)，發(fā)生妊娠丟失的危險(xiǎn)性增加14倍[6]。

通過有關(guān)檢測(cè)有可能識(shí)別血栓前狀態(tài)，這對(duì)及時(shí)加以處理，防止其發(fā)病無疑具有重要的臨床意義。該病的治療，臨床上主要應(yīng)用低分子肝素鈣，但應(yīng)用肝素可出現(xiàn)凝血功能異常、血尿等不良反應(yīng)。尋找有效的中醫(yī)藥治療血栓前狀態(tài)滑胎的方法和藥物成為是中醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。固腎活血安胎丸是全國(guó)著名中醫(yī)藥專家陳慧儂教授的經(jīng)驗(yàn)方，陳老認(rèn)為滑胎以腎虛為主，與肝臟有關(guān)，兼夾肝郁、血瘀等，治療主張滋養(yǎng)肝腎為根本大法，輔以活血化瘀安胎。固腎活血安胎丸由經(jīng)典古方當(dāng)歸芍藥散合失笑散加減而成?，F(xiàn)代藥理研究表明，所用方藥中的菟絲子、續(xù)斷能促進(jìn)孕激素分泌，使子宮蛻膜孕激素含量增加，促進(jìn)黃體功能；續(xù)斷有抗維生素E缺乏的作用；菟絲子、白術(shù)有雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用；白術(shù)能糾正T細(xì)胞亞群分布紊亂的狀態(tài)，并抑制子宮的收縮；當(dāng)歸、白芍均有調(diào)節(jié)子宮平滑肌功能和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用；白芍能提高Ts細(xì)胞數(shù)量。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在當(dāng)歸芍藥散的現(xiàn)代藥理學(xué)研究方面做了大量的工作，證實(shí)了當(dāng)歸芍藥散具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、提高卵巢功能、改善血液流動(dòng)性和調(diào)節(jié)血液凝固纖溶系統(tǒng)等作用。而蒲黃、五靈脂能明顯降低血黏度，改善血流動(dòng)力，改善血液循環(huán)；五靈脂又可緩解子宮平滑肌痙攣，從而起到安胎作用。

綜上所述，滋養(yǎng)肝腎活血祛瘀法可能通過調(diào)控凝血、纖溶功能，改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)，維持胚胎生長(zhǎng)發(fā)育過程中內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善胎盤血液循環(huán)，提高胎兒存活力。固腎活血安胎丸在本科室臨床應(yīng)用十余年，療效確切，安全性高，提高了滑胎患者保胎的成功率，具有一定的臨床意義及研究?jī)r(jià)值。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R271.41

A

0256-7415（2016）01-0134-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.061

2015-09-13

羅納新（1968-），女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。