中醫(yī)體質(zhì)與產(chǎn)后缺乳及證型的相關(guān)性研究

陳寶艷

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

中醫(yī)體質(zhì)與產(chǎn)后缺乳及證型的相關(guān)性研究

陳寶艷

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

目的：研究產(chǎn)后缺乳患者中醫(yī)體質(zhì)與證型的關(guān)系，為臨床防治產(chǎn)后缺乳提供新的思路和方法。方法：選擇產(chǎn)后缺乳者400例為病例組，正常泌乳者400例為對照組，以《中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查量表》對入選病例進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型分析；運(yùn)用logistic回歸分析，探討對產(chǎn)后缺乳發(fā)病有影響的中醫(yī)體質(zhì)類型；運(yùn)用對應(yīng)分析探討體質(zhì)類型與中醫(yī)證型之間的關(guān)系。結(jié)果：2組病例體質(zhì)構(gòu)成比不同，平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)在2組間的分布差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；logistic回歸分析顯示：影響產(chǎn)后缺乳發(fā)生的體質(zhì)有平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)；對應(yīng)分析顯示：氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)與氣血虛弱證存在對應(yīng)關(guān)系，氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)與肝郁氣滯證存在對應(yīng)關(guān)系，濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)與痰滯證存在對應(yīng)關(guān)系。結(jié)論：產(chǎn)后缺乳與中醫(yī)體質(zhì)類型有密切的關(guān)系，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，氣郁質(zhì)是產(chǎn)后缺乳的易感體質(zhì)，平和質(zhì)是保護(hù)體質(zhì)；體質(zhì)類型與產(chǎn)后缺乳中醫(yī)證型存在對應(yīng)關(guān)系。

產(chǎn)后缺乳；體質(zhì)；中醫(yī)證型；臨床研究

產(chǎn)后哺乳期內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁甚少或無乳可下，稱“產(chǎn)后缺乳”。母乳是全球公認(rèn)的最適合嬰幼兒身心發(fā)展的天然食品，母乳喂養(yǎng)能夠促進(jìn)產(chǎn)婦分娩后子宮復(fù)舊、降低患乳腺癌和卵巢癌等危險。然而目前世界范圍內(nèi)產(chǎn)后缺乳的患者日漸增多，母乳喂養(yǎng)率日益下降。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，個體體質(zhì)的差異性使其對某些致病因素有易感性，形成某些(類)疾病發(fā)生的背景或基礎(chǔ)。因此，本研究通過對產(chǎn)后缺乳患者進(jìn)行體質(zhì)評估，了解其體質(zhì)分布特點(diǎn)，探討體質(zhì)類型與產(chǎn)后缺乳及證型的相關(guān)性，為進(jìn)一步研究通過體質(zhì)調(diào)護(hù)，預(yù)防或減少產(chǎn)后缺乳的發(fā)生提供臨床和理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年9月—2013年10月本院門診及住院符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)后缺乳患者420例為病例組，選擇產(chǎn)后正常泌乳者425例為對照組。兩2組研究對象既往身體健康，無心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的疾病，無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥。

1.2 診斷與體質(zhì)辨識標(biāo)準(zhǔn) 辨體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[1]及《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》[2]相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨別。辨病標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的相關(guān)內(nèi)容。辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[4]中的相關(guān)內(nèi)容。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)婦乳汁分泌不足符合中醫(yī)辨病及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③妊娠37周(含)以上住院分娩，無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，單胎，產(chǎn)后3～30天缺乳者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第3輯中“中藥新藥治療缺乳的臨床研究指導(dǎo)原則”的相關(guān)內(nèi)容。

1.5 研究設(shè)計方法 本研究采用醫(yī)院為基礎(chǔ)的1∶1病例對照研究方法，由研究者應(yīng)用王琦教授制定的《中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表》對病例組和對照組進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，同時詳細(xì)詢問其生活情況、看面色、觀雙目、辨舌苔、查脈象等。分析病例組的中醫(yī)證型，以進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型與證型的相關(guān)性研究。

1.6 中醫(yī)體質(zhì)評估方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式，應(yīng)用《中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查量表》進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，該表是由平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9個亞量表構(gòu)成的標(biāo)準(zhǔn)化量表。研究表明該量表的再現(xiàn)性、尺度內(nèi)一致性的性能良好，可作為進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型辨識和評估的標(biāo)準(zhǔn)化測量工具[5～6]。各體質(zhì)類型的計分方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參考王琦編寫的《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》[2]相關(guān)內(nèi)容。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，2組比較采用χ2檢驗(yàn)；體質(zhì)類型與產(chǎn)后缺乳發(fā)病的關(guān)系采用Logistic回歸分析；產(chǎn)后缺乳患者體質(zhì)與中醫(yī)證型的關(guān)系使用對應(yīng)分析。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況 本次研究按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共調(diào)查病例組420例，對照組425例。調(diào)查表回收830份，回收率為98.22%。其中有效調(diào)查表為800份，病例組和對照組各400例，有效率為96.39%。

2.2 一般資料的比較 病例組和對照組年齡、民族、籍貫、學(xué)歷、職業(yè)、產(chǎn)次、分娩方式、分娩孕周、分娩新生兒性別，新生兒出生體重相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組病例的基線特征基本一致，具有可比性。

2.3 中醫(yī)體質(zhì)與產(chǎn)后缺乳的相關(guān)性分析

2.3.1 2組中醫(yī)體質(zhì)分布情況 對照組以平和質(zhì)最為常見，占38.25%，8種偏頗體質(zhì)共占61.75%，分布較為平均，從4.00%到10.75%。病例組中，平和質(zhì)僅占16.50%，8種偏頗體質(zhì)共占83.50%，陰虛質(zhì)最多，占19.00%，氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)各占15.00%、13.00%。2組人群體質(zhì)構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。9種體質(zhì)類型在2組間的分布比較：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)在2組間的分布有差別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 病例組與對照組體質(zhì)構(gòu)成比較 例(%)

表2 9種體質(zhì)在病例組與對照組的分布比較 例(%)

2.3.2 篩選產(chǎn)后缺乳易感與保護(hù)體質(zhì)類型利用病例組與對照組的體質(zhì)類型數(shù)據(jù)擬合單因素 非條件Logistic回歸模型。因變量Y的賦值：產(chǎn)后缺乳=1，產(chǎn)后正常泌乳=0；自變量Xi為暴露因素，共有9個自變量，即9種體質(zhì)類型，X1，X2，X3，X4，X5，X6，X7，X8，X9，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。結(jié)果提示：Logistic回歸方程為：Y=-0.014×常量-0.827X1(平和體質(zhì))+0.497X2(氣虛體質(zhì))+0.655X4(陰虛體質(zhì))+0.874X8(氣郁體質(zhì))。

陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)logistic回歸分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)Logistic回歸分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明影響產(chǎn)后缺乳發(fā)生的體質(zhì)有平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)。OR值大于1的自變量為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)，相應(yīng)的比數(shù)比分別為1.644、1.926、2.396，按回歸系數(shù)為正值時OR大于1，其相應(yīng)的自變量為疾病的易感因素，根據(jù)專業(yè)知識可推斷氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為產(chǎn)后缺乳的易感體質(zhì)。同時，自變量的回歸系數(shù)為負(fù)值時OR值小于1，說明自變量為疾病的保護(hù)因素，OR值小于1的自變量有平和質(zhì)，根據(jù)專業(yè)知識可推斷，平和質(zhì)是產(chǎn)后缺乳的保護(hù)體質(zhì)。見表3。

表3 產(chǎn)后缺乳中醫(yī)體質(zhì)的Logistic回歸分析

2.4 中醫(yī)體質(zhì)與證型的相關(guān)性分析 使用對應(yīng)分析了解體質(zhì)類型和中醫(yī)證型的相關(guān)性，得到表4的因子負(fù)荷數(shù)值。分別以因子1和因子2作為橫軸和縱軸繪制二維圖，得到體質(zhì)分類與中醫(yī)證型對應(yīng)分析圖(見圖1)。對應(yīng)分析的因子負(fù)荷圖分析原則：落在由原點(diǎn)出發(fā)相同象限或相同區(qū)域的不同變量的類別間存在聯(lián)系。據(jù)此可知，氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)與氣血虛弱證落在相同的象限，兩者存在對應(yīng)關(guān)系，提示氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)人群較其他人群更加容易出現(xiàn)氣血虛弱證；同理，氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)與肝郁氣滯存在對應(yīng)關(guān)系，提示氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)人群較其他人群更加容易出現(xiàn)肝郁氣滯證；濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)與痰滯證落在相同的象限，提示這3種體質(zhì)人群較其他人群更加容易出現(xiàn)痰滯證。

3 討論

3.1 產(chǎn)后缺乳的易感與保護(hù)中醫(yī)體質(zhì)類型 體質(zhì)是個體生理特性整體性的綜合反映，在生理上表現(xiàn)為功能，代謝等方面的個體差異，在病理上表現(xiàn)為對某些病因或疾病的易感性，以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。本研究顯示：正常組中，平和質(zhì)的產(chǎn)婦最為常見，占38.25%，表明平和質(zhì)的產(chǎn)婦能較快地適應(yīng)產(chǎn)后生理上氣、血、陰陽、津液等變化，不易罹患產(chǎn)后缺乳。而產(chǎn)后缺乳組中，體質(zhì)偏頗的產(chǎn)婦居多，占83.50%，2組人群體質(zhì)分布情況有統(tǒng)計學(xué)差異。8種偏頗體質(zhì)中的陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，氣郁質(zhì)在2組人群之間體質(zhì)分布情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異有顯著性意義。研究表明產(chǎn)后缺乳發(fā)病與產(chǎn)婦體質(zhì)類型相關(guān)，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，氣郁質(zhì)為產(chǎn)后缺乳發(fā)病的易感體質(zhì)，而平和質(zhì)為產(chǎn)后缺乳的保護(hù)因素。

表4 體質(zhì)分類與中醫(yī)證型對應(yīng)分析的因子負(fù)荷

圖1 體質(zhì)分類與中醫(yī)證型對應(yīng)分析圖（兩維圖形共解釋100%信息）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性以陰血為體，以陽氣為用。女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的生殖生理都是以陰血為物質(zhì)基礎(chǔ)，故女性常陰血不足，易形成陰虛體質(zhì)[7]。在妊娠期間，母聚血以養(yǎng)胎，滿足胎兒生長發(fā)育的需要，因血以養(yǎng)胎，所以其陰亦虛；產(chǎn)后因氣血驟去，血?dú)獯筇潱潢幐?；在哺乳期，陰血上行，化為乳汁以哺育后代，所以其陰更顯不足[8]。精、氣、血、津液是人體內(nèi)的基本精微物質(zhì)，是產(chǎn)生一切機(jī)能和維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)然更是化生乳汁的源泉。陰虛體質(zhì)者因產(chǎn)時耗氣失血，產(chǎn)后更易出現(xiàn)精血津液等陰液虧少的癥狀，從而出現(xiàn)乳汁甚少或全無。

女性多情感豐富，怯懦好靜，易多愁善感，精血不足，易被七情所傷，出現(xiàn)憂思焦慮、心緒不寧等情緒，致肝氣郁結(jié)，肝木失疏泄則克脾土，影響了“生氣之源”，則易形成氣虛體質(zhì)。中醫(yī)認(rèn)為氣是血液生成和運(yùn)行的動力，血是氣的化生基礎(chǔ)和載體。氣行則血行，氣滯則血瘀；氣為血之帥，氣虛則“無力帥血”而致血行不暢而致血瘀。氣和血是乳汁的生成的物質(zhì)基礎(chǔ)。如平素氣虛體質(zhì)之人，加之分娩用力、出汗、產(chǎn)創(chuàng)和出血，而使陰血暴亡，虛陽浮散；產(chǎn)時耗氣，氣隨血耗，而致氣虛失攝、沖任不固，以及分娩創(chuàng)傷、脈絡(luò)受阻、血溢脈外，離經(jīng)成瘀；產(chǎn)后亡血傷津、元?dú)馐茏?、瘀血?nèi)阻終導(dǎo)致乳汁化生無源，運(yùn)行不暢而出現(xiàn)缺乳。

氣郁質(zhì)是婦產(chǎn)科疾病形成的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)，氣郁質(zhì)產(chǎn)婦在外來因素作用下，在病理上易導(dǎo)致肝失疏泄、沖任失調(diào)，發(fā)生諸多產(chǎn)后疾病。平素抑郁之人，產(chǎn)時失血耗氣，加之產(chǎn)后思慮太多，所思不遂，心血暗耗，脾氣受損，致氣血生化不足；或情志所傷，肝氣郁結(jié)，肝血不足，致肝失疏泄，氣機(jī)不暢；而乳汁的生成和運(yùn)行需要?dú)庋渥愫蜌鈾C(jī)調(diào)暢，因而氣郁體質(zhì)之人，產(chǎn)后易氣血化生無源，氣機(jī)不暢，乳絡(luò)受阻，出現(xiàn)乳汁清稀、澀少或無。

3.2 體質(zhì)與中醫(yī)證候的相關(guān)性分析 體質(zhì)類型與中醫(yī)證型的對應(yīng)分析提示：氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)與氣血虛弱證存在對應(yīng)關(guān)系，說明氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)人群較其他人群更加容易出現(xiàn)氣血虛弱證。緣乳汁為血所化生，氣虛則無力載血，復(fù)因分娩失血耗氣，致氣血更加虧虛無以化乳；平素體質(zhì)虛寒，陽氣不足，溫煦功能減退，脾陽虧虛，水濕內(nèi)停，致津液代謝失調(diào)，而乳汁由氣血津液所化生；因此，氣虛質(zhì)，陽虛質(zhì)的人群發(fā)病后易出現(xiàn)氣血虛弱的證候特點(diǎn)。

陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)與肝郁氣滯證存在對應(yīng)關(guān)系，緣平素陰液不足，產(chǎn)后肝臟陰液虧虛加重，肝絡(luò)為虛火所灼，肝火內(nèi)熾，氣血壅滯肝絡(luò)，則致產(chǎn)后無乳。女子以血為本，以肝為先天，有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)，故易致氣虛無力運(yùn)血或氣滯影響血行，形成瘀血體質(zhì)，血瘀則氣滯，致肝氣郁結(jié)，乳絡(luò)受阻。氣郁質(zhì)之人，平素情志不暢、氣機(jī)郁滯，產(chǎn)后更易情志抑郁，肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，乳脈不通，致乳汁不行而無乳。因此，陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)人群發(fā)病后易出現(xiàn)肝郁氣滯的證候特點(diǎn)。

濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)與痰滯證存在對應(yīng)關(guān)系，緣現(xiàn)代人生活、工作節(jié)奏的加快，競爭壓力的增加使人產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，情志不暢，肝郁日久化火，火熱灼津?yàn)樘禎瘢L久以往，可以促使時人的體質(zhì)轉(zhuǎn)向濕熱質(zhì)?；蛩伢w痰濕內(nèi)盛，或產(chǎn)后膏粱厚味，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰氣阻滯乳脈乳絡(luò)，遂致缺乳。

中醫(yī)體質(zhì)因素參與并影響病機(jī)與證候的形成，即中醫(yī)體質(zhì)與產(chǎn)后缺乳及證型有較為密切的相關(guān)性。通過開展產(chǎn)婦中醫(yī)體質(zhì)調(diào)護(hù)，改善產(chǎn)婦易感體質(zhì)這個根本，有望為中醫(yī)防治產(chǎn)后缺乳提供新的思路和方法。且臨證中需將“辨質(zhì)論治”與“辨證論治”相結(jié)合，實(shí)施中醫(yī)個體化診療，體現(xiàn)“因人制宜”的學(xué)術(shù)思想，有利于促進(jìn)中醫(yī)治未病思想在產(chǎn)后疾病領(lǐng)域的運(yùn)用。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R714.46

A

0256-7415（2016）01-0127-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.058

2015-06-21

陳寶艷（1977-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。