小針刀療法治療急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷臨床觀察

董澤順，蔣武平，陳妙娟

東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院，廣東 東莞 523843

小針刀療法治療急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷臨床觀察

董澤順，蔣武平，陳妙娟

東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院，廣東 東莞 523843

目的：觀察小針刀療法治療急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷的臨床療效。方法：將432例急性嚴(yán)重軟組織損傷患者隨機(jī)分為治療組230例和對(duì)照組202例，2組均給予以相同的常規(guī)治療，治療組加用小針刀療法。觀察比較2組治療前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、肢體腫脹、功能狀況及臨床療效。結(jié)果：治療后1、3、5、7天，治療組疼痛VAS評(píng)分均較治療前顯著下降（P＜0.01），且各時(shí)間段評(píng)分降低較對(duì)照組更顯著（P＜0.01）。治療后3、5、7天，對(duì)照組疼痛VAS評(píng)分均較治療前顯著下降（P＜0.01）。治療后1、3、5、7天，2組傷肢腫脹度均較治療前顯著改善（P＜0.01），且治療組相應(yīng)時(shí)間段腫脹度改善較對(duì)照組更顯著（P＜0.01）。治療后治療組傷肢功能活動(dòng)改善優(yōu)于對(duì)時(shí)組（P＜0.01）。痊愈率治療組為82.6%，對(duì)照組為42.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：小針刀療法治療急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷療效顯著。

急性軟組織損傷；小針刀療法；中醫(yī)療法

急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷為骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，雖然組織損傷嚴(yán)重，但多不被臨床醫(yī)生重視。目前臨床上大多以保守治療為主。由于組織損傷嚴(yán)重，處理不當(dāng)可能繼發(fā)肢體攣縮畸形，關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥。小針刀療法經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，已經(jīng)普遍用于治療慢性軟組織勞損，臨床上已形成了一整套系統(tǒng)的理論體系和操作規(guī)范，但對(duì)于急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此療法的療效及安全性尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，部分學(xué)者認(rèn)為軟組織損傷急性期為小針刀療法的禁忌癥，雖有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)小針刀療法治療此類(lèi)疾病的有效性及安全性，但僅見(jiàn)極少個(gè)案報(bào)道，數(shù)據(jù)可靠性不高，操作隨意性大，無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究及作用機(jī)理研究。基于這些問(wèn)題，筆者自2010年以來(lái)，應(yīng)用小針刀療法治療急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來(lái)源于2010年3月—2015年3月在本院中醫(yī)骨科門(mén)診和廈崗分院門(mén)診或住院患者。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共432例，隨機(jī)分為2組。治療組230例，男182例，女48例；平均年齡(33.28±10.4)歲；平均病程(10.5±0.8)h；損傷部位：肘關(guān)節(jié)25例，前臂36例，手40例，手指38例，小腿32例，足30例，足趾29例。對(duì)照組202例，男160例，女42例；平均年齡(32.75±11.7)歲；平均病程(11.1±0.6)h；損傷部位：肘關(guān)節(jié)23例，前臂32例，手36例，手指34例，小腿27例，足25例，足趾25例。2組患者性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》[1]、《中醫(yī)筋傷學(xué)》[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]制定急性閉合性軟組織損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明顯外傷史或關(guān)節(jié)扭傷史，局部疼痛、腫脹有瘀斑或皮下血腫，壓痛，肢體或關(guān)節(jié)功能障礙，X線檢查無(wú)骨折、脫位或骨病，病程多在3天以?xún)?nèi)。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定：因外傷或勞損而發(fā)病，多發(fā)生于損傷早期，受傷局部腫脹、疼痛(脹痛或刺痛)，疼痛部位相對(duì)固定，皮膚有青紫瘀斑(或有較大血腫)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

1.4 病情分級(jí) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]制定：從疼痛、壓痛、功能障礙、腫脹、瘀斑面積等5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，按程度不同分為輕、中、重、嚴(yán)重4個(gè)等級(jí)并分別計(jì)1～4分，按總分分級(jí)如下：①輕度0～5分，②中度5～10分，③重度10～15分，④?chē)?yán)重16～20分。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性軟組織損傷的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情分級(jí)為嚴(yán)重者；③年齡18～65歲；④發(fā)病在3天以?xún)?nèi)；⑤受傷局部皮膚保持完整；⑥簽署知情同意書(shū)。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并骨折、脫位或肌腱、韌帶、血管、神經(jīng)等組織損傷者，傷處皮膚破損者；②發(fā)生骨筋膜室綜合征者；③全身發(fā)熱或感染，嚴(yán)重內(nèi)臟疾患的發(fā)作期；④施術(shù)部位有紅腫熱痛或深部膿腫壞死者；⑤合并腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾?。虎扪巡?、血小板減少癥及其他凝血功能不全者；⑦嚴(yán)重糖尿病，血糖末控制在正常范圍；⑧合并結(jié)核、腫瘤或精神疾?。虎崛焉锛霸陆?jīng)期婦女；⑩嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或惡性貧血者。

1.7 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定治療者，無(wú)法判定療效者；②患者依從性差，隨訪脫失、資料不全、缺少評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用中西醫(yī)結(jié)合治療，包括患肢制動(dòng)，對(duì)癥治療，脫水消腫，活血化瘀以及物理治療，手法理傷，或者中藥熏洗等，指導(dǎo)功能鍛煉。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用小針刀療法。操作步驟：局部麻醉下，術(shù)野常規(guī)消毒，用漢章牌HZ系列一次性針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，規(guī)格為4#1.0)在組織高壓或腫脹嚴(yán)重區(qū)垂直刺入，至筋膜下、肌層或血腫內(nèi)，順肌纖維方向切割(注意避開(kāi)神經(jīng)及重要血管)，在同一術(shù)區(qū)可根據(jù)情況進(jìn)行多點(diǎn)刺切。起針后，盡量排盡瘀血、滲液，無(wú)菌敷料包扎創(chuàng)口。術(shù)后抬高患肢，指導(dǎo)功能鍛煉，防止術(shù)后缺乏局部運(yùn)動(dòng)而造成粘連。根據(jù)患肢腫脹情況，部分病例需進(jìn)行二次手術(shù)，一般選擇一次手術(shù)后48～72 h進(jìn)行二次手術(shù)。

2組患者治療期為1月，隨訪時(shí)間為3月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后疼痛、肢體腫脹、功能活動(dòng)、療效等指標(biāo)改變情況。①疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。②傷肢腫脹度：于傷肢腫脹最明顯處測(cè)量肢體周徑C(患)，同時(shí)測(cè)量健側(cè)相應(yīng)位置肢體周徑C(健)，[C(患)－C(健)]÷C(健)×100%＝傷肢腫脹度。③肢體功能活動(dòng)：正常：無(wú)功能障礙記為0分；輕度障礙：即與健側(cè)對(duì)比活動(dòng)幅度減少不超過(guò)30%記為1分；3、度障礙：即與健側(cè)對(duì)比活動(dòng)幅度減少為31%～50%記為2分；重度障礙：即與健側(cè)對(duì)比活動(dòng)幅度減少超過(guò)50%記為3分。④不良事件：干預(yù)措施實(shí)施前告知患者相關(guān)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，并要求患者記錄及回報(bào)相關(guān)癥狀，治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行訪視。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，主要療效指標(biāo)采用了意向治療(ITT)分析，所有接受干預(yù)措施的患者均納入ITT分析。計(jì)量資料以()表示，2組間均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，2組間的比較用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料Ridit秩和檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]擬定。痊愈：疼痛、腫脹完全消失，無(wú)壓痛點(diǎn)，肌緊張與痙攣小時(shí)，局部功能恢復(fù)正常，活動(dòng)達(dá)正常范圍，治療后積分較前減少95%以上。顯效：疼痛、腫脹基本消失，患處或有輕微壓痛，功能活動(dòng)恢復(fù)或接近正常，瘀斑面積明顯減少，70%≤治療后積分較前減少＜95%。有效：疼痛、腫脹明顯減輕，患處仍有壓痛，功能較有所改善，瘀斑面積縮小，30%≤積分較治療前減少＜70%。無(wú)效：各癥狀體征較前無(wú)明顯改善，治療后積分較前減少＜30%。

4.2 2組不同時(shí)段疼痛VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后1、3、5、7天，治療組疼痛VAS評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)，且各時(shí)間段評(píng)分降低與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后3、5、7天，對(duì)照組疼痛VAS評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)。

表1 2組不同時(shí)段疼痛VAS評(píng)分比較() 分

表1 2組不同時(shí)段疼痛VAS評(píng)分比較() 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間比較，②P＜0.01

組別治療組對(duì)照組n 230 202治療前9.78±0.31 9.50±0.28療后1天3.25±1.25①②7.51±1.47①療后3天2.51±0.55①②6.11±1.31①療后5天2.58±0.75①②5.52±0.83①療后7天1.22±0.42①②4.83±0.58①

4.3 2組治療前后傷肢腫脹度比較 見(jiàn)表2。治療后1、3、5、7天，2組傷肢腫脹度分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且治療組相應(yīng)時(shí)間段腫脹度改善與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后傷肢腫脹度比較() %

表2 2組治療前后傷肢腫脹度比較() %

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)期比較，②P＜0.01

組別治療組對(duì)照組n 230 202治療前22.68±1.25 22.22±1.31療后1天10.76±2.57①②19.35±3.73①療后3天8.11±1.81①②17.21±3.18①療后5天3.54±1.06①②14.62±3.37①療后7天2.05±0.38①②12.28±2.92①

4.4 2組治療后傷肢功能活動(dòng)程度比較 見(jiàn)表3。治療后傷肢功能活動(dòng)正常率治療組為84.78%，對(duì)照組為42.08%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組治療后傷肢功能活動(dòng)程度比較 例

4.5 2組臨床療效比較 見(jiàn)表4。痊愈率治療組為82.6%，對(duì)照組為42.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

5 討論

急性閉合性軟組織損傷系外力直接或間接作用于人體，導(dǎo)致機(jī)體皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊及周?chē)窠?jīng)血管等部位的急性損傷，是骨傷科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病[5]。急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷屬于其中病情分級(jí)為嚴(yán)重者，臨床多以局部病理改變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、腫脹，局部瘀斑或血腫，伴隨血腫形成，肢體腫脹消退時(shí)間長(zhǎng)，組織水腫，血腫機(jī)化，漿液纖維蛋白滲出，在血管周?chē)纬蓮V泛纖維性粘連，晚期則發(fā)展為瘢痕性粘連，終致肢體攣縮畸形，功能障礙等。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷屬于筋傷范疇。病因病機(jī)為外力作用于人體致筋肉損傷，脈絡(luò)受損，血液不循常道，溢于脈外，瘀阻于肌膚腠理，瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，證屬氣滯血瘀。正如《靈樞·賊風(fēng)》篇云：“若有墮墜，惡血多內(nèi)而不去……則氣血凝結(jié)?！泵鳌ぱ骸墩w類(lèi)要》中云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也?！辈⒂纱舜_立了該病的治則為活血化瘀、消腫止痛。且宜以活血祛瘀為先，血不活則瘀不去，正如《靈樞·針解》指出：“菀陳則除之者，是出惡血也。”《普濟(jì)方·折傷門(mén)》有云：“治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復(fù)完也?！?/p>

應(yīng)用小針刀療法治療急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷，通過(guò)對(duì)病灶局部的切割減壓，使損傷局部的瘀血、炎性反應(yīng)物、滲液及時(shí)充分引流排出或擴(kuò)散到皮下筋膜，及時(shí)消除組織水腫，解除了組織及筋膜間室的高壓狀態(tài)，改善了局部的微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，減輕和防止組織粘連，避免肢體攣縮，最大限度恢復(fù)肢體功能。

通過(guò)對(duì)既往文獻(xiàn)的回顧分析，筆者認(rèn)為急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷在組織損傷后，出血、滲出較多，組織水腫嚴(yán)重，使骨筋膜間室內(nèi)容物體積增加，壓力增高，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴靜脈回流阻力增高，靜脈壓增高，毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，滲出增加，水腫加重。小針刀療法治療急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷的機(jī)理主要有：①使機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)：通過(guò)局部松解，解除壓迫或緩解肌張力，恢復(fù)力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，改善病變組織局部血液循環(huán)，恢復(fù)局部組織生命細(xì)胞的物質(zhì)和能量供應(yīng)及代謝平衡關(guān)系。②激活調(diào)控生長(zhǎng)因子：通過(guò)針刀作用，刺激損傷組織釋放堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和血小板源生長(zhǎng)因子，從而激活再生過(guò)程。③減張減壓改善局部微循環(huán)和氧供。針刀減張減壓，減輕和解除了損傷組織末梢神經(jīng)、血管的壓迫，改善了局部微循環(huán)，有效減輕疼痛，增加了氧供，促進(jìn)細(xì)胞組織代謝。在此基礎(chǔ)上促進(jìn)損傷部位的肉芽組織轉(zhuǎn)化，促進(jìn)受損肌肉的恢復(fù)[6]。

觀察結(jié)果顯示，采用小針刀療法在改善患者VAS疼痛評(píng)分、改善傷肢腫脹度、促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)及臨床療效等方面，療效明顯優(yōu)于常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合療法，使急性嚴(yán)重閉合性軟組織損傷病人的療程大為縮短，最大限度恢復(fù)患者肢體功能，減少了病人的肢體殘障率，減輕病人的痛苦。本療法安全有效，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn)，適合各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，將促進(jìn)醫(yī)院的專(zhuān)科建設(shè)，有臨床推廣價(jià)值。

[1]裘法祖.外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：590.

[2]孫樹(shù)椿，孫之鎬.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：10-16.

[3]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：343-345.

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：235-238.

[5]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：133-136.

[6]朱漢章.小針刀療法[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1992：26-28.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R685

A

0256-7415（2016）01-0098-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.044

2015-10-13

2013年?yáng)|莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（20131051010026）

董澤順（1968-），男，副主任中醫(yī)師，研究方向：四肢創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)功能障礙的診治。