基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評估

鄭俊奕，翁秋瑾，龔瑜，王可佳，趙穎

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.福建省泉州市中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 362002

基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評估

鄭俊奕1，翁秋瑾2，龔瑜1，王可佳1，趙穎1

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.福建省泉州市中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 362002

目的：探尋婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐（PONV）與患者體質(zhì)類型的關(guān)系。方法：對450例擬行婦科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行體質(zhì)判定，統(tǒng)一麻醉方法，記錄所有患者的一般資料、體質(zhì)類型和PONV的情況，采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，并用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、相關(guān)回歸分析。結(jié)果：450例患者PONV的發(fā)生率為39.3%，相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)PONV發(fā)生率較高的患者體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)（45.9%）、血瘀質(zhì)（43.8%）以及陽虛質(zhì)（43.0%）。多因素回歸分析顯示PONV的危險(xiǎn)因素是氣虛質(zhì)、既往有PONV病史、手術(shù)時(shí)間長，而平和質(zhì)和氣郁質(zhì)為PONV的保護(hù)因素。結(jié)論：全麻下行婦科腹腔鏡PONV發(fā)生率為39.3%；該類人群發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素有氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、既往有PONV史、手術(shù)時(shí)間長；平和質(zhì)及氣郁質(zhì)患者不易發(fā)生PONV。

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）；婦科腹腔鏡；中醫(yī)體質(zhì)量表；氣虛質(zhì)；陽虛質(zhì)

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是一種常見的手術(shù)后并發(fā)癥。研究表明，目前術(shù)后嘔吐(POV)總體的發(fā)生率約30%，術(shù)后惡心(PON)的發(fā)生率約為50%[1]。這嚴(yán)重影響著接受手術(shù)患者的舒適度和滿意度。眾多研究表明，不同的人群發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)有很大不同，故此辨別不同患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，制定對應(yīng)的防治策略，才能做到個(gè)體化防治PONV，提高防治效率。本研究利用中醫(yī)體質(zhì)量表對450名進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行體質(zhì)分型，評估不同偏頗體質(zhì)類型患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以450例擬行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象。患者年齡(30.7± 4.8)歲；文化程度：初中及以下149(33.1%)例，高中或中專110(24.4%)例，大專107(23.8%)例，大學(xué)本科及以上84 (18.7%)例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：I級(jí)312(69.3%)例，II級(jí)138(30.7%)例。

1.2 納入與剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①15～35歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②手術(shù)時(shí)間小于2 h；③具有一定文化程度，有較好的閱讀理解能力。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②近期有胃腸道疾病及可引起惡心嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳蝸疾病等；③術(shù)前使用具有鎮(zhèn)吐作用的藥物；④無法自行閱讀和理解體質(zhì)調(diào)查表者。

1.3 體質(zhì)判定 術(shù)前1天訪視患者，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，順延錄入新病例。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署麻醉知情同意書，并提供已認(rèn)定為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表(9類)[2]，囑患者根據(jù)自身感受仔細(xì)填寫調(diào)查表的所有問題。在麻醉前檢查問卷情況，嚴(yán)格保密性和準(zhǔn)確性。體質(zhì)分型及評定由婦科教授和麻醉科副主任醫(yī)師依據(jù)王琦的九分法體質(zhì)分類及評定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行，明確患者的體質(zhì)分型。

1.4 研究方法 所有患者術(shù)前用藥為苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。統(tǒng)一麻醉方案，具體為：患者入手術(shù)室后，使用Philips MP60監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測患者的心電圖、心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度等。全麻誘導(dǎo)藥為丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg。術(shù)中吸入1～1.3MAC七氟醚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射芬太尼50 μg、曲馬多1 mg/kg鎮(zhèn)痛，術(shù)畢停用吸入麻醉藥，并送至麻醉復(fù)蘇室至患者復(fù)蘇良好，拔除氣管導(dǎo)管并送回婦科病房。術(shù)前術(shù)中均不使用鎮(zhèn)吐藥。

1.5 數(shù)據(jù)記錄 術(shù)前獲得患者末次月經(jīng)距手術(shù)日的時(shí)間以及用藥等情況，術(shù)后2、6、24 h訪視患者，分別記錄PONV的發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度以及解救措施。其中嚴(yán)重程度采用視覺評分法(VAS)評分：以10 cm直尺作為標(biāo)尺，即0～10分，“0”一端表示無PONV，“10”一端表示極其嚴(yán)重的PONV，4分以下為輕度PONV，7分以上表示重度PONV。術(shù)后2 h訪視PONV評分高于4分的患者給予托烷司瓊5 mg靜脈注射。術(shù)后任何時(shí)刻PONV評分高于7分的患者即刻給予托烷司瓊5 mg，視情況聯(lián)合使用其他種類鎮(zhèn)吐藥并記錄藥物種類和藥量。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以()描述，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)描述；計(jì)量資料的2組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的2組比較采用卡方檢驗(yàn)。運(yùn)用Logistic向前逐步回歸法進(jìn)行多因素分析。

1.7 結(jié)果分析 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析PONV易感患者的體質(zhì)傾向性、體質(zhì)分布特點(diǎn)；并將體質(zhì)分析結(jié)果與傳統(tǒng)PONV簡化評分表的四個(gè)危險(xiǎn)因素比較，判斷中醫(yī)體質(zhì)分析在預(yù)測PONV中的準(zhǔn)確性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1 樣本體質(zhì)分型情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)者525例，實(shí)際調(diào)查450例，未調(diào)查到者75例，其中因患者拒絕者有23例，因患者外出等各種原因未獲得有效問卷者有52例。樣本應(yīng)答率：85.7%。450例患者體質(zhì)類型分布如下：氣虛 133 (29.6%)例，痰濕88(19.6%)例，濕熱104(25.7%)例，血瘀89 (19.8%)例，氣郁129(28.7%)例，陰虛87(19.3%)例，陽虛135(30.0%)例，平和199(44.2%)例，特稟37(8.2%)例。

2.2 不同體質(zhì)類型發(fā)生PON、POV、PONV情況 見表1。發(fā)生PON患者在各體質(zhì)類型中所占比例較高的依次為氣虛質(zhì)(45.9%)、血瘀質(zhì)(43.8%)、陽虛質(zhì)(43.0%)；發(fā)生POV患者在各體質(zhì)類型中所占比例較高的依次為陽虛質(zhì)(37.8%)、特稟質(zhì)(35.1%)、氣虛質(zhì)(34.6%)；發(fā)生PONV患者在各體質(zhì)類型中所占比例較高的依次為氣虛質(zhì)(48.9%)、陽虛質(zhì)(47.4%)、血瘀質(zhì)(47.2%)。PONV的VAS評分方面，平均為(2.30±3.23)分，其中在觀察期間需給予托烷司瓊止嘔的患者43例，需給予二聯(lián)用藥的患者12例。而較少發(fā)生PONV的為氣郁質(zhì)(33.3%)和平和質(zhì)(33.7%)患者。

表1 不同體質(zhì)類型發(fā)生PON、POV、PONV情況 例(%)

2.3 不同體質(zhì)與PON、POV、PONV的關(guān)系 見表2。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果表明：在氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)及平和質(zhì)組的構(gòu)成中，PON陽性組與陰性組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示PON的發(fā)生可能與氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)及平和質(zhì)有關(guān)；在氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)組的構(gòu)成中，POV陽性組與陰性組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示POV的發(fā)生可能與氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)有關(guān)；在氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)組的構(gòu)成中，PONV陽性組與陰性組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示PONV的發(fā)生可能與氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)有關(guān)。

2.4 PONV相關(guān)因素Logistic回歸分析 見表3。將手術(shù)持續(xù)時(shí)間、既往PONV史、月經(jīng)周期變量、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)納入回歸方程進(jìn)行對PONV的分析?；貧w分析表明，手術(shù)時(shí)間、既往PONV史、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)對PONV的發(fā)生有顯著影響(P＜0.05)，其中，因月經(jīng)周期變量、陽虛質(zhì)對PONV的發(fā)生無顯著影響(本表未將其列出)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生PONV的危險(xiǎn)性越大，手術(shù)時(shí)間每增加1 min，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)增加1.007倍；既往發(fā)生過PONV再次發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)是無既往史患者的3.540倍；體重較輕患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)是較高體重組的1.661倍；氣虛質(zhì)發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)是非氣虛質(zhì)的1.696倍；非氣郁質(zhì)發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)是氣郁質(zhì)的2.318倍；非平和質(zhì)發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)是平和質(zhì)的1.833倍。

3 討論

PONV在臨床上的高發(fā)病率顯示，目前其防治措施難以令人滿意，Eberhart LH等[3]對220名將行全身麻醉的患者進(jìn)行調(diào)查，在問及什么是最擔(dān)憂的術(shù)后不適時(shí)，最擔(dān)憂PONV的患者占最大比例(49%)，而第二位是術(shù)后疼痛(27%)。在明顯影響患者舒適度和滿意度的同時(shí)，PONV還可引起術(shù)后無法進(jìn)食，嚴(yán)重者可致傷口裂開，誤吸性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，延長患者住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用等一系列醫(yī)療問題[4]。較早期的研究主要集中在PONV的治療上，主要包括5-HT3受體拮抗劑、類固醇類、丁酰苯類等藥物[5]，各類藥物的適應(yīng)癥以及優(yōu)選策略非常復(fù)雜且防治效果難以讓人滿意?，F(xiàn)今很多學(xué)者開始把主要精力放在PONV的預(yù)防工作上[6～7]，而在這項(xiàng)工作中，最重要的就是對不同患者發(fā)生PONV進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并進(jìn)一步對不同風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施不同策略的干預(yù)。在近十年，越來越多的學(xué)者投入到對PONV的風(fēng)險(xiǎn)評估的研究中，總結(jié)出PONV的發(fā)生和病人因素、麻醉因素手術(shù)因素和其他因素相關(guān)[8]。Eberhart LH等[9]比較并評價(jià)了Apfel、Koivuranta和Palazzo and Evans三種PONV風(fēng)險(xiǎn)評分方法后，認(rèn)為患者自身因素是影響PONV發(fā)生率最重要的因素。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究人類體質(zhì)特征，體質(zhì)類型的生理病理特點(diǎn)，分析疾病反應(yīng)狀態(tài)、病變性質(zhì)及發(fā)展趨勢，闡述人體體質(zhì)與健康，指導(dǎo)疾病預(yù)防、治療以及養(yǎng)生康復(fù)的一門學(xué)科。其中體質(zhì)分型在近年來以王琦的9分法較為成熟并且形成了《中醫(yī)體質(zhì)量表》，被認(rèn)定為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。王琦等認(rèn)為體質(zhì)因素決定著個(gè)體對某些疾病的易感性和耐受性，通過調(diào)節(jié)這些疾病的易患體質(zhì)就可以預(yù)防其發(fā)生。

表2 不同體質(zhì)與PON、POV、PONV的關(guān)系 例(%)

表3 PONV相關(guān)因素Logistic回歸分析

本研究在術(shù)前將450例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者做體質(zhì)類型判定，結(jié)果在所有患者中，九種體質(zhì)類型均有不同比例的分布。450例患者中，有177例患者發(fā)生PONV，發(fā)生率為39.3%，這與以往類似研究的結(jié)果基本一致。其中氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和血瘀質(zhì)3種體質(zhì)類型的患者PONV發(fā)生率較高，經(jīng)單因素分析，陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)與其他體質(zhì)類型患者比較，PONV的發(fā)生率有顯著性差異；而平和質(zhì)、氣郁質(zhì)個(gè)體PONV發(fā)生率較低。經(jīng)Logistic回歸分析，氣虛質(zhì)是發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素，而平和質(zhì)、氣郁質(zhì)是發(fā)生PONV的保護(hù)因素。探討其可能原因如下：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃虛弱，不能充養(yǎng)人體的四肢百骸、五官九竅，日久臟腑功能虛損而形成氣虛體質(zhì)。所以，脾胃虛弱是氣虛質(zhì)形成之源，氣虛質(zhì)者多脾胃虛弱。而《圣濟(jì)總錄》論曰：“若脾胃虛弱，則傳化凝滯，膈脘痞滿，氣道上逆，故令發(fā)嘔吐而不下食?！敝赋鋈羝⑽笟馓?，脾失健運(yùn)，食滯胃脘，胃氣上逆則可令人嘔。強(qiáng)調(diào)了脾胃尤其脾胃之氣在嘔吐發(fā)病中的重要性?？傊瑲馓撡|(zhì)者素體多脾胃虛弱，手術(shù)損傷及圍手術(shù)期各因素進(jìn)一步加重脾胃虛弱，則易發(fā)生PONV。而陽虛質(zhì)患者之所以容易發(fā)生PONV可能是因?yàn)樵陉柼摰姆诸愔校㈥柼撌亲畛Ｒ姷念愋?。脾陽虛的女性通常食欲不好，容易犯惡心和打嗝，甚至干嘔、反酸。另外，嘔吐之病機(jī)在于“胃失和降，氣逆于上”肝氣上逆則易影響胃氣之降，導(dǎo)致胃氣不降，出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、呃逆等癥。而肝氣郁結(jié)易影響脾氣之升，導(dǎo)致脾氣不升，“清氣在下，則生飧泄”，出現(xiàn)腹脹腹瀉、納呆食少等不適，雖然PONV的發(fā)生與肝相關(guān)，主要與氣逆有關(guān)，而氣郁不一定致嘔。至于氣郁質(zhì)個(gè)體更不易發(fā)生PONV，其原因尚待進(jìn)一步研究。而平和質(zhì)者先天稟賦良好，后天調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，臟腑功能狀態(tài)強(qiáng)健壯實(shí)，不易發(fā)生PONV較易理解。在其他相關(guān)因素中，所有患者性別一致，阿片類藥物用量相當(dāng)，研究結(jié)果顯示既往有PONV病史、手術(shù)時(shí)間較長時(shí)影響PONV發(fā)生率的重要因素。

綜上，全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)和450例患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為39.3%，經(jīng)Logistic回歸分析，九種體質(zhì)類型中，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)者易患PONV，而氣郁質(zhì)及平和質(zhì)者不易患PONV。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R619

A

0256-7415（2016）01-0055-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.026

2015-09-17

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B031800421）

鄭俊奕（1977-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：舒適化醫(yī)療。