經(jīng)方臨證
——桂枝湯類方

郝建橋　鐘道利

（1山東省汶上縣中醫(yī)院老年病科，汶上　272500；2山東省汶上縣中醫(yī)院腦病科，汶上　272500）

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經(jīng)方臨證
——桂枝湯類方

郝建橋1鐘道利2*

（1山東省汶上縣中醫(yī)院老年病科，汶上272500；2山東省汶上縣中醫(yī)院腦病科，汶上272500）

摘要：通過對《傷寒論》中桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝去芍藥加葛根湯等類方應(yīng)用病例介紹，分析總結(jié)桂枝湯類方的應(yīng)用范圍、禁忌證及臨證要點(diǎn)，進(jìn)一步挖掘張仲景在雜病治療方面的精髓，以展示經(jīng)方巨大的臨床魅力。

關(guān)鍵詞：經(jīng)方；桂枝湯；類方；雜病

桂枝湯為《傷寒論》群方之首，原書所論述桂枝湯證有多條，有關(guān)張仲景運(yùn)用本方的具體適應(yīng)證，可歸納以下六點(diǎn)：太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)而脈浮弱者；病常自汗出，或時(shí)發(fā)熱汗出者；發(fā)汗或下之，而表未解者；太陽、陽明病，汗出多而表證未罷者；病下利，而脈浮弱，或自汗者；霍亂吐利止，而身疼不休者。經(jīng)方大家黃煌[1]把桂枝湯歸結(jié)為強(qiáng)壯劑，指出凡是經(jīng)過寒冷、饑餓、極度疲勞、精神緊張以后，患者出現(xiàn)自汗、心悸、腹痛、脈弱等情況下，均可使用。本方的適用范圍從《傷寒論》以及后世醫(yī)家的論述來看，總結(jié)起來大致由內(nèi)外兩部分癥狀組成。其中，發(fā)熱或自覺熱感，易出汗，甚或自汗，惡風(fēng)，對寒冷敏感，關(guān)節(jié)痛是外癥表現(xiàn)；自覺腹部有上沖感或搏動(dòng)感，動(dòng)悸，易驚，烘熱，失眠是其內(nèi)癥表現(xiàn)。因此，凡見有頭、肩頸、臂、膝等處疼痛惡風(fēng)寒，及易出汗、攣急，迎風(fēng)流淚，流清涕等外感風(fēng)寒表虛證，以及病后、產(chǎn)后體虛等伴心悸、氣上沖胸、自汗等內(nèi)傷雜癥，均可應(yīng)用桂枝湯加減應(yīng)用。正如徐彬所說：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽《金匱要略論注》”?？虑儋澒鹬骸盀橹倬叭悍街?，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也《傷寒附翼》”。本人臨床應(yīng)用桂枝湯加減治療內(nèi)科雜癥屢獲良效，現(xiàn)舉例如下，以供經(jīng)方愛好者參考。

1桂枝湯加減治療慢性蕁麻疹

案1鐘某某，男15歲，因“反復(fù)瘙癢，皮疹一年”來診，曾去市、省各三級醫(yī)院診治，給予抗過敏藥治療效果不明顯，每2～3天就發(fā)作一次，反反復(fù)復(fù)，亦多次就診中醫(yī)，觀其用藥，大多是當(dāng)歸、金銀花、生地黃、防風(fēng)等養(yǎng)血、涼血、祛風(fēng)之輩?？淘\見：皮疹隱隱，新舊摻雜，亦見部分脫屑，抓痕明顯，飲食正常，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈弦。據(jù)其舌脈癥，應(yīng)用養(yǎng)血、涼血、祛風(fēng)之輩藥證相符，但藥效惘然。追問病史，發(fā)現(xiàn)該病例發(fā)于冬季，在學(xué)校上體育課時(shí)出汗較多，遂脫衣致汗出驟止，回家后就開始出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，皮疹漸起，一發(fā)不可收拾。頓悟，乃汗出衛(wèi)弱腠理開，寒邪郁閉肌腠，皮膚失于濡養(yǎng)而發(fā)瘙癢。出桂枝湯以調(diào)營衛(wèi)和陰陽，助邪外出，引藥達(dá)表。整方如下：桂枝10 g，白芍10 g，黃芪20 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，熟地黃25 g，蟬蛻10 g，紫草10 g，苦參10 g，蒼術(shù)10 g，生姜3片，大棗4枚，甘草5 g。七劑，日1劑，水煎服，同時(shí)避免進(jìn)食辛辣海鮮之物。服藥后未再有新發(fā)皮疹，繼服七劑痊愈，回訪半年未有發(fā)作。辨證要點(diǎn)：據(jù)舌脈癥辨證施治為常理，找出初次發(fā)病的病因病機(jī)遣方用藥，亦可以不變應(yīng)萬變。

2桂枝加附子湯治療感冒后自汗

案2陳某某，女，61歲，以“外感后惡風(fēng)，自汗出1月”來診?？淘\見：精神疲憊，怕冷惡風(fēng)，雖加棉衣不解，晚上多和衣而睡，常常自汗出，動(dòng)則明顯，汗出冷甚，伴有乏力，納差，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈浮緩。辨證為：傷寒外感，發(fā)汗太過致陽虛汗漏。由于桂枝湯是治療自汗的經(jīng)方[1]，故給予桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加附片溫經(jīng)復(fù)陽，配合玉屏風(fēng)散補(bǔ)益衛(wèi)氣，山萸肉、當(dāng)歸、牡蠣養(yǎng)陰和營斂汗，以助桂枝加附子湯療效，共奏營衛(wèi)和，陰陽調(diào)，氣血足，則病自愈。調(diào)方如下：桂枝15 g，白芍15 g，制附片10 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，五味子15 g，煅牡蠣25 g，葛根15 g，山萸肉15 g，甘草5 g，生姜4片，大棗4枚。日一劑，水煎服。五劑后怕冷惡風(fēng)明顯減輕，晚上不再和衣而睡。繼續(xù)調(diào)劑十劑而收功。本方臨證辨證要點(diǎn)：（1）桂枝湯證，而汗漏、身痛者；（2）衰弱體質(zhì)汗出較多者；（3）風(fēng)濕骨病關(guān)節(jié)冷痛者。

3桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散治療術(shù)后關(guān)節(jié)滲出

案3王某某，平時(shí)體質(zhì)較弱，易感冒，行關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周，關(guān)節(jié)腫脹，腔內(nèi)滲出較多，排除感染因素，邀余會(huì)診。當(dāng)時(shí)癥見：精神差，語音較低，訴乏力，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡，苔厚，脈沉細(xì)。辨證為：營衛(wèi)不和，血瘀水停。給予桂枝湯調(diào)營衛(wèi)和陰陽，當(dāng)歸芍藥散活血利水，黃芪益氣扶正，遂調(diào)方如下：桂枝15 g，白芍15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，黃芪20 g，澤蘭10 g，甘草5 g。日一劑，水煎服，同時(shí)晚上藥渣泡腳。5劑后上述諸癥明顯好轉(zhuǎn)，飲食正常，加大黃芪為30 g，繼續(xù)服用5劑收功。辨證要點(diǎn)：大病或術(shù)后體質(zhì)較弱，非感染滲出較多者。

4桂枝芍藥知母湯治療未分化結(jié)締組織病

案4王某某，52歲，因“右手指疼痛1年余”來診。在北京三甲醫(yī)院診斷為：未分化結(jié)締組織病?？淘\見：右手食指、中指及無名指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈伸不利，得溫減輕，膚色正常，伴有肢冷畏寒，口苦，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。辨證為營衛(wèi)不和，風(fēng)寒夾濕痹阻肢節(jié)。以桂枝芍藥知母湯加減，調(diào)方如下：桂枝10 g，知母10 g，防風(fēng)10 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，細(xì)辛5 g，秦艽10 g，川芎15 g，薏苡仁10 g，威靈仙10 g，黃芪20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，甘草5 g，生姜4片。日一劑，水煎服，藥渣外洗。5劑后，疼痛明顯減輕，口苦好轉(zhuǎn)，繼服15劑，怕冷、疼痛消失。辨證要點(diǎn)：慢性關(guān)節(jié)炎，尤其畸性關(guān)節(jié)炎，腰痛，鶴膝風(fēng)等辨證屬風(fēng)寒夾濕者均可用之。

5桂枝去芍藥加葛根湯治療食道癌放化療后肺纖維化

案5徐某某，76歲，以“食道癌術(shù)后2年，咳嗽、氣短1年，怕冷、肩背痛2月”來診，在三甲醫(yī)院診斷為：食道癌術(shù)后，肺轉(zhuǎn)移，肺纖維化。刻診見：形體較瘦，怕冷畏風(fēng)，咳嗽氣短，動(dòng)則汗出，肩背痛，納差，舌質(zhì)淡苔膩，脈滑。病人為大病術(shù)后，加之放化療傷正損肺，又脾虛食少，后天化源不足，復(fù)加外感，正不勝邪，陰陽失調(diào)，致病情纏綿。故投桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以解太陽肌中之邪，兼顧胃氣，加葛根宣通經(jīng)脈之氣，而治太陽經(jīng)脈之邪，邪去正安，則宣肺、健脾、扶正等藥方可各司其職，陰陽調(diào)和可待。整方如下：桂枝15 g，白芍15 g，葛根15 g，白術(shù)15 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，防風(fēng)10 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，甘草5 g。日一劑，水煎服。五劑后，患者訴怕冷、出汗、背痛明顯好轉(zhuǎn)，亦感覺有饑餓感。上方加黃芪20 g，丹參20 g，當(dāng)歸10 g，繼取五劑。2劑后，電話訴腹脹，考慮與白芍、黃芪有關(guān)，遂去黃芪、白芍，加人參10 g，繼服完3劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，遵上方繼服五劑后改為炙甘草湯加減調(diào)理善后。辨證要點(diǎn)：肺在上焦，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，治療肺系諸癥不可忘記桂枝湯和麻黃湯，在方劑的組成上尤要注重肺氣的升降出入。

縱觀《傷寒論》，對于桂枝湯的禁忌在16條（若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。）做了典型而明確的表述，15、17條等又做了補(bǔ)充。29條（傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。）似桂枝湯證，但因其有“小便數(shù)等癥”，屬陰陽兩虛兼外感，不宜簡單發(fā)汗解表，是虛人外感不可發(fā)汗的禁忌癥。經(jīng)方大家武簡侯言：“患者體質(zhì)素強(qiáng)而內(nèi)熱充實(shí)者，不需用之。若內(nèi)熱充實(shí)，而見口渴、舌干、唇絳則非本方所宜也?！币虼耍菜赜袧駸嶂?，以及陰虛陽旺之體，桂枝湯辛甘溫散，不宜使用。

關(guān)于桂枝湯的加減，《傷寒論》中也做了詳盡的論述，如胸滿腹脹者去芍藥；胸滿上沖而嘔者，去大棗，甘草，加枳實(shí)；項(xiàng)背強(qiáng)急、麻疹初起者加葛根；多汗、身痛者加附子；發(fā)汗后，仍身疼痛或產(chǎn)后身痛者加芍藥、生姜各一兩，人參三兩；喘家加厚樸、杏仁；自汗、盜汗、乏力者加黃芪；氣上沖或頭痛劇烈者加重桂枝用量；腹痛拘攣者加芍藥量；腹內(nèi)有停滯感者加大黃；胸腹有悸動(dòng)者加龍骨、牡蠣等等，或加桂，或去芍，或組成相同而劑量不同則方名、功效、方證亦不同。

在臨證時(shí)真正出現(xiàn)單純的桂枝湯方證是很少見的，大多數(shù)伴有兼夾證，需要對原方進(jìn)行加減。仲景在《傷寒論》中作了詳盡的表述。經(jīng)方大家黃煌[2]也歸納指出，膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤而不干燥，口唇暗淡而不鮮紅，體型偏瘦者多，肌肉比較堅(jiān)緊，一般無浮腫，腹部平，腹部肌肉較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴(yán)重者腹部扁平而兩腹直肌拘急者，適合長期服用桂枝以及桂枝湯類方。因此，掌握桂枝湯類方必須從細(xì)微處入手，將之深刻領(lǐng)會(huì)爛熟于心，必將在今后的臨證中極大發(fā)揮出經(jīng)方的魅力。

參考文獻(xiàn)

[1]黃煌.經(jīng)方的魅力-黃煌談中醫(yī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:121，178.

[2]黃煌.黃煌經(jīng)方沙龍[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:23.

Clinical Experience on Classical Prescriptions- - Guizhi Decoction Class Prescription

HAO Jianqiao1, ZHONG Daoli2＊
(1.Department of Geriatrics, Wenshang County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province, Wenshang 272500, China; 2.Department of Encephalopathy, Wenshang County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province, Wenshang 272500, China)

Abstract：Through the introduction of Guizhi decoction, Guizhi Fuzi decoction, Guizhi Shaoyao Zhimu decoction and Guizhi Gegen decoction in Shanhan Lun, we analyzed and summarized the scope of application, contraindications certificate and clinical points of Guizhi decoction class prescription.We further looked for the essence of Zhang Zhongjing in the treatment of miscellaneous diseases to demonstrate enormous clinical charm.

Keywords：classical prescriptions; Guizhi decoction; class prescription; miscellaneous diseases

收稿日期：（本文編輯：張文娟本文校對：范繼平2016-01-07）

*通訊作者：zdz3012@163.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.025

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-07-0054-02