人血白蛋白臨床應(yīng)用進(jìn)展

李建兵　王俊平

人血白蛋白臨床應(yīng)用進(jìn)展

李建兵1王俊平2

人血白蛋白具有多種生理功能的非糖基化血漿蛋白，目前對于其臨床應(yīng)用多作為營養(yǎng)支持，從而維持機(jī)體的氮平衡，并加快組織損傷的修復(fù)，同時(shí)有效保護(hù)了血管上皮的屏障功能，減輕炎癥反應(yīng)，對于遠(yuǎn)端組織和器官的保護(hù)起到重要作用。本文綜述了近年來國內(nèi)外關(guān)于人血白蛋白在臨床疾病中應(yīng)用的研究，并簡單闡述了其病理生理機(jī)制。

人血白蛋白；臨床應(yīng)用；進(jìn)展

白蛋白是血漿含量最高的蛋白質(zhì)，占到血漿總蛋白的50%～60%，其在體內(nèi)主要是由肝臟合成并分泌的。白蛋白是由585個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，分子量為66 000，富含極性氨基酸，具有較高的溶解度；同時(shí)其分子內(nèi)部富含二硫鍵，不含糖組分，在偏堿性的體液環(huán)境中多帶負(fù)電荷，且電荷量較多，可作為血漿內(nèi)多種難溶性較差的物質(zhì)的載體，如膽紅素、長鏈脂肪酸、膽汁酸鹽、類固醇激素、金屬離子如Na、K、Ca等以及其它藥物如青霉素、阿司匹林等。血液循環(huán)中的白蛋白半衰期為18～20 d，正常生理狀況下，白蛋白的肝臟合成與其降解的過程得以平衡，而在機(jī)體損傷時(shí)，往往會(huì)由于白蛋白的過度消耗，而使得血漿白蛋白的減少，通過注射外源性白蛋白可重新建立平衡，一般在注射外源性的白蛋白2 h后，白蛋白開始進(jìn)入血管外組織，約20 d左右建立平衡。目前臨床多使用的人血白蛋白制劑多來源于經(jīng)乙型肝炎疫苗免疫健康人的血漿，采用低溫乙醇蛋白分離法，分段沉淀提取白蛋白組分并經(jīng)超濾或冷凍干燥而得，一般要求其純度高于96%為宜，后可根據(jù)實(shí)際需要使用滅菌的生理鹽水配制各種濃度，并于60℃處理至少10 h以滅活病毒，后置20～25℃至少4周或30～32℃放置至少14 d而得的為黃綠色略黏稠的液體，pH 為6.4～7.4。目前較多使用的人血白蛋白制劑有兩類，一種是純度在95%以上的白蛋白低鹽溶液，蛋白濃度分為25%、20%或5%，其中濃度為20% ～25%的具有脫水作用；另一種是補(bǔ)充血容量的含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液，同時(shí)，白蛋白還是維持機(jī)體滲透壓的主要調(diào)節(jié)物質(zhì)，維持組織與血管間水分的動(dòng)態(tài)平衡，這也賦予了其運(yùn)輸、解毒、防止休克等作用［1］。童小文等［2］在對78例急性重型腦梗死患者采用白蛋白治療后觀察分析發(fā)現(xiàn)，治療組加用10%白蛋白100 ml靜脈滴注治療后，總有效率及神經(jīng)功能缺損評分改善情況均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），同時(shí)白蛋白的使用并未產(chǎn)生不良反應(yīng)，表明白蛋白對于急性重型腦梗死的治療效果安全可靠。外源性白蛋白的攝入通過調(diào)節(jié)膠體滲透壓，從而將組織液的水分進(jìn)入血液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫，有效改善腦梗死。此外，白蛋白可通過離子鍵的相互作用與金屬離子結(jié)合，從而抑制氧化還原反應(yīng)，減少自由基的釋放。因此，白蛋白對于腦部神經(jīng)以及大腦皮層具有重要的保護(hù)作用。

通過使用中等或大劑量的人血白蛋白治療腦梗死發(fā)現(xiàn)，其可顯著減小大腦皮層的梗死面積，且越早的輸注白蛋白對于大腦組織的保護(hù)效果越顯著，并有效改善并發(fā)癥的發(fā)生。胡紹毅［3］等通過對11例放療后潰瘍患者采用人血白蛋白治療后發(fā)現(xiàn)，潰瘍創(chuàng)面的分泌物顯著減少，肉芽生長狀況良好，且縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，對于放療后潰瘍的治療效果顯著。此外，對于有水皰形成的濕性皮炎效果更優(yōu)，表明白蛋白可能促進(jìn)了潰瘍發(fā)生部位的血液循環(huán)，及時(shí)清除組織液，有效的減少水皰，同時(shí)增加局部蛋白含量，對于刺激肉芽生長具有積極的促進(jìn)作用。腎病綜合征是以高度水腫、低蛋白血癥、蛋白尿?yàn)橹饕卣鞯哪I小球病變，臨床多次使用利尿劑促進(jìn)排尿以減輕水腫發(fā)生，但是這往往會(huì)導(dǎo)致低血容量的發(fā)生，且效果并不理想。白蛋白能夠有效擴(kuò)充血容量，同時(shí)其脫水作用對于水腫也有著良好的治療效果，多聯(lián)合利尿劑用于腎病綜合征的治療中。鄭紅光［4］等通過研究63例微小病變腎綜合征 （MCNS）患者的靜脈輸注人血白蛋白的治療效果發(fā)現(xiàn)，大劑量使用能夠縮短治療時(shí)間，但對于疾病的復(fù)發(fā)等均有不利影響，表明小劑量人血白蛋白治療MCNS的綜合療效更優(yōu)。多數(shù)研究認(rèn)為，術(shù)后輸注白蛋白進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持能夠有效的維持血漿的膠體滲透壓，從而避免發(fā)生組織水腫，為傷口愈合提供良好的環(huán)境；同時(shí)白蛋白的分解產(chǎn)生的氨基酸可作為蛋白合成的原料，發(fā)揮營養(yǎng)作用。而李向陽［5］等研究顯示，腹部外科術(shù)后輸注外源性白蛋白對于患者治療后前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平并無影響，表明外源性白蛋白并沒有改善患者的營養(yǎng)狀況，此外其研究還顯示白蛋白的應(yīng)用對于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也無影響產(chǎn)生。而范海鷹［6］等通過觀察分析輸注外源性人血白蛋白在胃腸外科急危重患者治療的臨床效果發(fā)現(xiàn)，對于胃腸外科急危重患者輸注外源性人血白蛋白并未提高其營養(yǎng)狀況，但提高其血清白蛋白水平，改善了患者的腸道功能，對于疾病的恢復(fù)具有積極意義。急危重患者多是因患有嚴(yán)重疾病，生命安全隨時(shí)受到威脅的患者，臨床上多表現(xiàn)為器官衰竭，如因嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)引發(fā)的單一臟器功能衰竭或產(chǎn)生等等。急危重患者的疾病種類較多，包括呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、全身性的炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、消化系統(tǒng)疾病以及中毒、外傷等［7］。一旦有急危重癥發(fā)生，患者機(jī)體會(huì)處于應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)和炎癥介質(zhì)的釋放，從而引起炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，同時(shí)這些生理活動(dòng)的發(fā)生，導(dǎo)致機(jī)體的能耗增加。因此，對于危重患者往往需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療［8-9］。

作者單位：：1 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 太原 030012

通訊作者：王俊平，E-mail：13033466934@126.com

外源性人血白蛋白是治療重癥疾病的必要藥物，在臨床急救中發(fā)揮重要的作用，但截至目前，急危患者是否有必要使用人血白蛋白尚無定論。自上世紀(jì)50年代起，人血白蛋白就已經(jīng)作為營養(yǎng)制劑應(yīng)用于營養(yǎng)不良的治療中，然而研究表明，其缺少人體的必需氨基酸如色氨酸和異亮氨酸等，且所含必需氨基酸的比例也并不均衡，表明白蛋白并不適合作為人體的營養(yǎng)蛋白，同時(shí)白蛋白的半衰期長達(dá)20 d左右，并不能及時(shí)分解為機(jī)體的新陳代謝提供必需的氨基酸，也就不能發(fā)揮其營養(yǎng)作用［10］，對于營養(yǎng)不良的患者而言，注射白蛋白并不能改善自身的營養(yǎng)狀況，但白蛋白對于低白蛋白癥的治療還是具有積極意義的，能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力防止疾病發(fā)生或者增強(qiáng)體質(zhì)便于疾病治療后的機(jī)體恢復(fù)，這很大程度上取決于其對于維持人體血管內(nèi)膠體滲透壓（COP）的作用，研究表明白蛋白是調(diào)節(jié)機(jī)體滲透壓的重要物質(zhì)，承擔(dān)著維持COP 80%的作用，而當(dāng)因肝腎功能障礙而發(fā)生低白蛋白癥時(shí)，由于白蛋白的減少，導(dǎo)致滲透平衡被打破，從而使得體液滲漏，形成組織水腫或者胸腹腔積水等并發(fā)癥，持續(xù)輸注外源性白蛋白可以有效的升高血漿白蛋白的水平，減少并并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)慢性肝臟疾病患者的康復(fù)和生存［11］。此外，白蛋白可作為液體復(fù)蘇在危重癥中使用，如25%濃度的白蛋白用于急性低血容量患者，以及5%濃度的白蛋白作為良好的血容量擴(kuò)充劑，在對于急重癥患者的搶救中發(fā)揮了重要作用，同時(shí)其能夠可逆性的結(jié)合陰陽離子、活性物質(zhì)、有毒物質(zhì)等，作為其載體，起到解毒、清除自由基的作用，這也使得其逐漸成為液體復(fù)蘇的首選。但另一方面，外源性人血白蛋白的攝入，可增加患者過敏和血壓升高等不良反應(yīng)的發(fā)生，若用量過大，甚至?xí)够颊甙l(fā)生脫水、循環(huán)負(fù)荷增加、心力衰竭、肺水腫、組織水腫及稀釋性凝血障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。此外，人血白蛋白作為血液制品，通常會(huì)引起乙肝病毒、艾滋病病毒等傳染性疾病的傳播，這些潛在的危險(xiǎn)因素使得白蛋白的使用受到限制，隨著對于血液制品生產(chǎn)的規(guī)范化，其來源逐漸變少，導(dǎo)致其價(jià)格昂貴，這也成為阻止其臨床應(yīng)用的瓶頸。此外，從不同數(shù)據(jù)庫篩選并收集的71份組群研究表明，血漿白蛋白水平對于患者的疾病的發(fā)生程度和預(yù)后具有重要作用。正常的白蛋白水平為35～50 g/L，而低于25 g/L的危重患者與正常人群相比，其危重癥的并發(fā)癥發(fā)生升高了4倍，致死率升高了6倍，且?guī)缀跛兴劳龅奈Ｖ鼗颊叩难獫{白蛋白都很難恢復(fù)到正常水平，這都表明血漿白蛋白的水平不僅僅是營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，其對于預(yù)測患者的并發(fā)癥發(fā)生、預(yù)后、致死率等也具有重要的指導(dǎo)意義［12］。截至目前，臨床研究的結(jié)構(gòu)仍不能解決白蛋白安全性以及其療效的問題，且對于已得到的結(jié)論都存在相反的矛盾。如SAFE和SOAP試驗(yàn)中，表明膿毒癥患者使用白蛋白的致死率可能下降，但北美共識(shí)會(huì)議卻建議對膿毒癥休克的治療不應(yīng)使用白蛋白。針對這種情況，就要求我們需要進(jìn)一步的收集證據(jù)，以便獲得更確鑿的事實(shí)，解決這一困擾多年的難題，為危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供依據(jù)。

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Progress in Clinical Application of Human Albumin

LI Jianbing1WANG Junping21 Shanxi Medical University， Taiyuan Shanxi 030001， China， 2 Department of Gastroenterology， The Affiliated People's Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan Shanxi 030012， China

Human blood albumin is a kind of glycosylation plasma protein with many physiological functions， for its clinical application for nutrition support， in order to maintain the nitrogen balance of the body， to speed up the repair of tissue damage， and can effectively enhance vascular epithelial barrier function， for the protection of distal tissues and organs play an important role， reduce the occurrence of side effects. In this paper reviewed about the human blood albumin in the study of the application of the clinical disease， and pathological and physiological mechanisms.

Human blood albumin， Clinical application， Progress

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.128

R977

A

1674-9308（2016）19-0200-02