兒科急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的問題與對(duì)策

胡蘭 王文磊

兒科急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的問題與對(duì)策

胡蘭1王文磊2

急診醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，因患者病情危重及復(fù)雜多變，具有很強(qiáng)的專業(yè)性。因兒科自身特點(diǎn)及學(xué)科的特殊，臨床實(shí)踐教學(xué)工作中面臨很多的問題，這些問題既有教師方面因素和學(xué)生方面的因素，也有客觀因素，給我們臨床教學(xué)帶來很大的挑戰(zhàn)。為此我們結(jié)合教學(xué)中實(shí)際存在的問題，通過加強(qiáng)師資力量的培養(yǎng)，改變教學(xué)模式，安排多種教學(xué)模式，強(qiáng)化學(xué)生的動(dòng)手能力培養(yǎng)，并加強(qiáng)醫(yī)患溝通的訓(xùn)練以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，利完成臨床教學(xué)任務(wù)。

急診醫(yī)學(xué)；兒科；臨床教學(xué)

兒科急診醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，急診科是兒急危重癥的集中搶救之地，而兒科急診醫(yī)學(xué)在教育方式上存在著理論知識(shí)單一﹑枯燥，實(shí)際工作復(fù)雜﹑多變，加之急診工作的搶救任務(wù)繁重，家長治療意愿緊迫等，都給兒科急診教學(xué)工作帶來挑戰(zhàn)[1-2]。為此，我們結(jié)合教學(xué)中實(shí)際存在的問題進(jìn)行了一些探索，加強(qiáng)師資力量，除傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容和方式外，我們又引入美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）的基礎(chǔ)生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持（PALS）的教學(xué)，通過教學(xué)模式的多樣化，強(qiáng)化了學(xué)生的實(shí)際搶救能力，把書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為了臨床工作，提高了教學(xué)質(zhì)量。

1 兒科急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)目前存在的問題及分析

1.1 教師方面

（1）急診科由于工作的特殊性，因而日常工作繁忙，帶教老師不僅要承擔(dān)繁重的急診工作之外，同時(shí)必須考慮到自己的職稱晉升等問題，還要承擔(dān)課題的申請(qǐng)及文章的發(fā)表等，使得帶教老師不能全身心的投入到教學(xué)中去，因而就影響了教學(xué)的整體性和連續(xù)性；（2）帶教老師能力不夠或思維僵化，教學(xué)模式單一，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，教學(xué)完成質(zhì)量下降；（3）教學(xué)場(chǎng)所設(shè)置不合理，或者無固定教學(xué)場(chǎng)地，導(dǎo)致教師教學(xué)工作完成度欠佳；（4）急診科是高危場(chǎng)所，兒科急診更是如此。在目前的醫(yī)療環(huán)境下帶教老師為了避免醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)，不敢對(duì)學(xué)生完全放手，而單單進(jìn)行理論知識(shí)的灌輸，這會(huì)導(dǎo)致教學(xué)實(shí)踐方面完成不佳，使學(xué)生不能很好的將理論知識(shí)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐。

1.2 學(xué)生方面

（1）學(xué)生上大課期間往往沒有接觸臨床實(shí)際工作，對(duì)疾病本身沒有直觀的認(rèn)識(shí)，臨床實(shí)習(xí)時(shí)往往無從下手，故很難在短時(shí)間內(nèi)將理論與臨床有機(jī)結(jié)合而達(dá)到服務(wù)于臨床的目的；（2）隨著醫(yī)院對(duì)新進(jìn)員工的要求越來越高，學(xué)歷方面亦要求越來越高，學(xué)生為了以后工作選擇考研，實(shí)習(xí)往往就沒有精力投入。再者，目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境不佳，兒科風(fēng)險(xiǎn)尤其大，兒科急診更是高危崗位，因而部分學(xué)生不愿到兒科急診實(shí)習(xí)；（3）兒科急診工作節(jié)奏快，工作緊張，兒科急診的對(duì)象都是無法正確表達(dá)的患兒，對(duì)于初次接觸臨床的學(xué)生來說往往無從下手，自然教學(xué)實(shí)踐質(zhì)量就得不到保障。

1.3 客觀因素

目前，我國兒科醫(yī)生的數(shù)量缺口很大，導(dǎo)致各大醫(yī)院的兒科和兒童專科醫(yī)院看病異常擁擠，兒科急診更是重災(zāi)區(qū)，甚至有部分醫(yī)院的兒科急診停診，導(dǎo)致兒科急診的矛盾突出，間接影響到了教學(xué)工作。

2 解決問題方法的探索與實(shí)踐

2.1 加強(qiáng)師資力量

（1）人才的培養(yǎng)靠教育，教育的關(guān)鍵在教師，教師在高素質(zhì)的人才培養(yǎng)中起著舉足輕重的作用。急診醫(yī)學(xué)由于其自身的跨學(xué)科特點(diǎn)及病情復(fù)雜危重，因而對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的要求也相對(duì)于其它普通科室有著較大的區(qū)別。這里面既有內(nèi)科患者﹑外科患者﹑耳鼻喉科患者，同時(shí)往往還有內(nèi)外科疾病均同時(shí)存在的患者，比如多發(fā)傷引起的休克和多器官功能損害。這就要求帶教老師掌握和熟悉多系統(tǒng)多科別的疾病的相關(guān)知識(shí)，否則在病情判斷上就會(huì)出現(xiàn)偏差和遺漏。同時(shí)，目前由于科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和診斷技術(shù)及理念的不斷更新，這就要求帶教老師要隨時(shí)學(xué)習(xí)更新自己的理論知識(shí)體系，在教學(xué)時(shí)講解基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)在具體教學(xué)時(shí)使用PBL （Problem-Based Learning）教學(xué)法[3]，以問題和病例為基礎(chǔ)層層深入分析，必要時(shí)穿插動(dòng)手操作，并適當(dāng)講解相關(guān)的最新進(jìn)展，使得學(xué)生最終熟悉和掌握相關(guān)內(nèi)容。

（2）針對(duì)帶教老師身兼數(shù)職不能全身心投入教學(xué)的問題，協(xié)調(diào)科室﹑教研室及醫(yī)院，凡帶教老師必須全脫產(chǎn)，按照相關(guān)規(guī)定給予教學(xué)分，并計(jì)入晉升職稱的教學(xué)分，且規(guī)定要求凡晉升教學(xué)系列職稱者教學(xué)分必須達(dá)到一定分?jǐn)?shù)才可。這樣既保證了臨床教學(xué)的穩(wěn)定性，又能調(diào)動(dòng)教師的積極性。

（3）科技的發(fā)展帶來診治方法的改變，診治思路也要隨之改變，各種診治指南的每次修訂都是對(duì)上次指南診治方法的更正，教師應(yīng)隨時(shí)掌握這些更新并傳授給學(xué)生。如膿毒癥是急診醫(yī)學(xué)科常見急危重癥，目前針對(duì)膿毒癥及膿毒性休克的指南在不斷更新，包括診斷名稱的改變﹑藥物的選擇和使用方法及輔助檢查等均有改變。而往往教科書的理念還停留在較老的階段，這就要求我們教師及時(shí)把最新的理念灌輸給學(xué)生讓理論知識(shí)的改變帶來臨床診治策略的改變。具體教學(xué)過程中以啟發(fā)和問題的方式來引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。如在膿毒癥的搶救中要讓學(xué)生知道定義﹑發(fā)病原因﹑臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室或影像血檢查等基礎(chǔ)知識(shí)，要知道最新的定義，擴(kuò)容液體的選擇﹑擴(kuò)容量﹑擴(kuò)容速度及相關(guān)注意事項(xiàng)，血管活性藥物的使用等。這樣才能讓學(xué)生充分掌握這部分的知識(shí)并應(yīng)用于實(shí)踐。

（4）急診醫(yī)學(xué)由于是跨學(xué)科的專業(yè)，所以在診治思維上要求整體的觀念。要特別強(qiáng)調(diào)原發(fā)疾病發(fā)展后引起的全身性變化，尤其是各系統(tǒng)各臟器的繼發(fā)損害。如肺炎屬于門診常見病，但當(dāng)肺炎治療效果欠佳后病情進(jìn)行性加重可能發(fā)展為重癥肺炎﹑呼吸衰竭，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能損害甚至危及生命。因此，在重癥醫(yī)學(xué)中“整體醫(yī)學(xué)”概念非常重要，“整體醫(yī)學(xué)”的診治思維也非常重要，其往往貫穿患者的整個(gè)診治過程。因此，我們要重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的抓大放小的整體觀念，同時(shí)又不忽略每一次病情變化的細(xì)節(jié)。既要明確病情的主要問題和優(yōu)先需要解決的方面，同時(shí)又要兼顧細(xì)節(jié)方面，防止病情的惡化。

2.2 教學(xué)模式的改變

急診醫(yī)學(xué)由于涉及多學(xué)科，所以其涉及的理論知識(shí)亦非常廣泛。對(duì)于教學(xué)的理論知識(shí)方面我們主要的參考資料為本科和研究生的兒科學(xué)，重點(diǎn)內(nèi)容為各種休克﹑呼吸衰竭﹑心力衰竭﹑心律失常等的識(shí)別和搶救，以及基本生命支持并適當(dāng)兼顧高級(jí)生命支持[4]。除了常規(guī)的講大課，復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)之外，經(jīng)過努力我們獲得AHA培訓(xùn)基地資格，擁有固定教學(xué)場(chǎng)所及相關(guān)的全套器材，能夠滿足BLS及PALS的所有相關(guān)教學(xué)。在此基礎(chǔ)上，我們利用AHA培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)，詳細(xì)講解BLS的相關(guān)內(nèi)容，并按照AHA培訓(xùn)的模式在模型上進(jìn)行訓(xùn)練，放手讓學(xué)生去做，讓學(xué)生最終熟練掌握BLS。因臨床教學(xué)的需要，我們?cè)贐LS的基礎(chǔ)上強(qiáng)化學(xué)生的臨床診治能力，尤其急危重癥的診治能力，為此我們也將PALS的教學(xué)引入其中。在PALS的內(nèi)容上圍繞常見的急危重癥病例，反復(fù)演練，最終讓學(xué)生熟悉和初步掌握常見的急危重癥的識(shí)別和搶救，同時(shí)對(duì)各種搶救器材和藥物的使用亦加深了印象，學(xué)以致用，并應(yīng)用于臨床工作。

2.3 培訓(xùn)臨床技能

在臨床實(shí)踐方面，帶教老師首先闡述理論知識(shí)，然后就診治問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，根據(jù)典型病例由淺入深，逐步提出各種問題，有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生從病史詢問﹑體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識(shí)，從而更好地把課本知識(shí)同實(shí)際病例結(jié)合起來，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[5-6]。急診科由于病情的需要往往會(huì)配備種類眾多功能復(fù)雜的儀器設(shè)備，針對(duì)設(shè)備的使用在教學(xué)環(huán)節(jié)老師應(yīng)先詳細(xì)介紹后再做演示，然后再讓學(xué)生操作，最好在模擬人上進(jìn)行反復(fù)演練通過后再在患者身上操作，避免或者減少失誤的發(fā)生，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。通過上述訓(xùn)練，最終使得學(xué)生順利完成急診醫(yī)學(xué)方面的臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

由于急診醫(yī)學(xué)的特殊性及急診科工作的搶救性，醫(yī)患溝通在臨床工作中起著重要的作用。社會(huì)的進(jìn)步，法制觀念的提升，患者對(duì)于就診的要求也在不斷提高，這對(duì)于傳統(tǒng)就診模式下的醫(yī)患關(guān)系就提出了挑戰(zhàn)，而良好的醫(yī)患溝通可以最大限度避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生[7-8]。提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力亦是高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一。在實(shí)際臨床帶教中，當(dāng)教師在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)安排學(xué)生旁聽，學(xué)生在學(xué)習(xí)和思考后會(huì)形成一套屬于自己的成熟的溝通技巧，從而為其畢業(yè)后獨(dú)立開展工作打下基礎(chǔ)。

2.5 樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

現(xiàn)代社會(huì)是物質(zhì)化的社會(huì)，各行各業(yè)均在為他人服務(wù)的同時(shí)追求自己的合理利益。醫(yī)療行業(yè)亦不除外。不過由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和救死扶傷的公益性決定了我們應(yīng)該把挽救病情的生命放在第一位，而不是把追求自己的利益放在首位，這就要求我們要教育學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。教師要以身作則，給學(xué)生樹立榜樣，把患者的利益放在首位，樹立救死扶傷﹑全心全意為人民服務(wù)的理念和責(zé)任心。

2.6 擺正學(xué)習(xí)﹑考研和就業(yè)的關(guān)系

目前，我國醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)生的缺口很大，尤其兒科醫(yī)師的缺口更為突出。隨著擇業(yè)觀念的改變和國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形式的法展，越來越多的醫(yī)院改變了以往片面追求高學(xué)歷輕臨床的要求，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暸R床技能。教育學(xué)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求，幫助學(xué)生樹立正確的成才觀。讓他們明確要擺脫片面學(xué)歷觀念，切實(shí)提高自身的含金量才是適應(yīng)未來工作的最好的敲門磚。

急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)工作較普通科室更為繁雜，但也是患者獲得疾病診治的第一道防線。在急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，將基礎(chǔ)理論與臨床結(jié)合，同時(shí)穿插最新理論加強(qiáng)學(xué)生的動(dòng)手能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。目前兒科急診醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)機(jī)制還在建立中，兒科急診醫(yī)學(xué)涉及的知識(shí)龐雜，需要學(xué)生掌握多學(xué)科﹑多專業(yè)的知識(shí)，同時(shí)還要掌握有關(guān)危重病急救的知識(shí)和技能。如何采用先進(jìn)的理念對(duì)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)，提高兒科急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量是必須認(rèn)真探討的課題。

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The Problems and Solutions of Pediatric Emergency Medicine

HU Lan1WANG Wenlei2Emergency and Critical Care Center, The Children’s Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Science, Chongqing 400014, China

Emergency medicine is a practicality subject. It is complex and changeable, so it is very strong professional. There are many problems in pediatric emergency medicine because speciality and particularity . According to the problem encountered in the practice we should strengthen the construction of teaching contingent, improve students’ theoretical level, focusing on cultivate students’ thinking ability and clinical skil,pay attention to cultivate students’ operation ability and doctor-patient communication ability, emphasis on organization discipline to improve comprehensively the overall quality of students.

Emergency medicine, Pediatric, Clinical teaching

R459.7-4

A

1674-9308（2016）34-0044-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.021

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急危重癥救治中心，重慶400014

王文磊，E-mail：drwangwenlei@hotmail.com