大面積腦梗死臨床治療策略

洪有波 張良龍 武峰

大面積腦梗死臨床治療策略

洪有波 張良龍 武峰

大面積腦梗死是臨床上常見的急危重癥疾病，治療方式多樣，通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)踐，總結(jié)近年來關(guān)于大面積腦梗死臨床治療的方式方法，包括：內(nèi)科保守治療、介入治療、外科手術(shù)治療等，外科手術(shù)治療又包括：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌貼附術(shù)、大骨瓣減壓加顱內(nèi)外血管吻合術(shù)、大骨瓣減壓加顳極切除術(shù)等多種不同的術(shù)式，探討每種治療方法的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床更好地治療此病提供參考。

大面積腦梗死；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓；適應(yīng)證

大面積腦梗死是臨床上缺血性腦血管病中非常嚴(yán)重的一種疾病，發(fā)病率占缺血性腦血管病的3%～15%，其起病急、發(fā)病快、致殘率和死亡率高，積極有效地治療能夠降低死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量[1]。目前臨床上公認(rèn)的大面積腦梗死是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中，病灶常波及兩個(gè)以上腦葉或占據(jù)同側(cè)大腦半球的1/2～2/3范圍的腦梗死[2]，患者表現(xiàn)為完全性偏癱，偏身感覺障礙，優(yōu)勢(shì)半球梗死有失語(yǔ)，嚴(yán)重的可有意識(shí)障礙并進(jìn)行性加重[3]。

1 大面積腦梗死的臨床治療方法

臨床上對(duì)大面積腦梗死的治療方法很多，回顧性分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)記載的治療方法歸納如下：內(nèi)科治療，主要是溶栓、抗凝，擴(kuò)張血管，血液稀釋及應(yīng)用細(xì)胞活化劑及脫水降顱壓，同時(shí)治療中要控制血壓、血糖，心房纖顫。內(nèi)科治療主要適應(yīng)于疾病早期患者一般情況較好，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，影像學(xué)檢查包括頭顱CT或MR顯示梗死范圍不明確，中線結(jié)構(gòu)無移位的患者；另外患者高齡、一般狀況差或存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者?；颊呓?jīng)內(nèi)科保守治療后，一般情況逐漸變差，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，嚴(yán)重的出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大而轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，大面積腦梗死保守治療的死亡率高達(dá)80%～90%[4]，因此外科手術(shù)成為治療大面積腦梗死患者的有效手段。外科手術(shù)的方式主要為減壓手術(shù)，包括內(nèi)減壓、外減壓及內(nèi)減壓加外減壓等，如標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)[5]、大骨瓣減壓加部分壞死腦組織清除術(shù)、大骨瓣減壓加顳極切除術(shù)[6]等。有些學(xué)者在減壓手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改良，如標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌貼附術(shù)[7]、大骨瓣減壓加顱內(nèi)外血管吻合術(shù)等，其總體治療效果有待進(jìn)一步觀察。近年來采用保留骨瓣單純內(nèi)減壓治療大面積腦梗死取得不錯(cuò)的效果，臨床對(duì)比研究其治療效果與大骨瓣減壓加部分壞死腦組織清除術(shù)無明顯差異，且能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 外科治療大面積腦梗死不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

外科治療能明顯提高患者的生存率，大面積腦梗死患者即使搶救存活，其致殘率仍高居不下[8]。目前臨床所采用的手術(shù)外減壓方式均為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓或改良大骨瓣減壓，其手術(shù)要點(diǎn)：切口為額部據(jù)眶上2 cm，頂部旁開中線2～3 cm，顳部低于顴弓至中顱窩底，后部至頂結(jié)節(jié)，骨瓣大小為12 cm×14 cm。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓是采用江基堯教授1998年介紹的常用顱腦外傷開路術(shù)式，這種術(shù)式的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，單純行外減壓治療對(duì)單個(gè)腦葉范圍較小的梗塞會(huì)起到一定的減壓效果，如果對(duì)多腦葉梗死患者減壓效果并不理想，雖然大骨瓣減壓能夠使顱腔容積有一定程度的增加，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多腦葉梗死后腦組織水腫高峰期所膨出的體積，臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)這類患者的骨窗張力非常高，頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，不得不再次開顱行內(nèi)減治療，同時(shí)單純?nèi)ス前隃p壓由于顳肌的損傷，術(shù)后顳肌水腫，也會(huì)嚴(yán)重影響減壓效果，另外皮瓣受顱高壓的影響，手術(shù)切口愈合差，往往會(huì)發(fā)生切口裂開，形成腦脊液漏，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)感染，影響患者預(yù)后。采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加部分壞死腦組織清除手術(shù)是人們最常采用的術(shù)式，缺點(diǎn)是術(shù)后遺留顱骨缺損，需二次手術(shù)修復(fù)，同時(shí)術(shù)后腦脊液頭皮切口漏、皮瓣下積液、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率高。目前采用的保留骨瓣單純內(nèi)減壓治療大面積腦梗死，其手術(shù)中骨窗要求不必過大過低，按術(shù)前頭顱CT顯示的梗死范圍將液化壞死的

腦組織盡量切除干凈。一般梗死壞死的腦組織呈灰白色無光澤，無腦搏動(dòng)，切除時(shí)極軟，無血供，切至接近正常腦組織時(shí)質(zhì)地變韌，即停止切除，創(chuàng)面止血后還納骨瓣，顱骨連接片3～4枚固定，縫合顳肌及頭皮切口，皮下置引流管。此術(shù)式保留了顱腔的完整性，避免了二次顱骨成形手術(shù)，也給術(shù)后護(hù)理帶來便利。本研究通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：患者的治療效果較采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加部分壞死腦組織清除手術(shù)無明顯差異，同時(shí)患者術(shù)后頭皮傷口漏、皮下積液、顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。此種術(shù)式的關(guān)鍵點(diǎn)是需術(shù)中對(duì)無活力的腦組織做充分切除，保障術(shù)后給殘存的腦組織腫脹留出充足的空間。

3 超選擇性動(dòng)脈溶栓術(shù)存在的問題

除減壓術(shù)外還有超選擇性動(dòng)脈溶栓術(shù)，此種手術(shù)要求在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行，而且效果不肯定，原因是引起此種疾病的栓子多為心臟及大血管脫落的斑塊，很難用溶栓劑溶解，因此成功的機(jī)會(huì)不多，同時(shí)溶栓術(shù)后易發(fā)生腦內(nèi)出血，或梗死區(qū)域出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。另外動(dòng)脈介入拉栓術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)等雖然有一定效果，但結(jié)果仍不太理想，而且這些方法有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥和時(shí)間限制，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，如缺血再灌注損傷引起的惡性腦水腫很難用藥物控制從而導(dǎo)致患者腦疝甚至死亡，不得不行開顱減壓治療，也有引起顱內(nèi)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床上應(yīng)用不多。

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Clinical Treatment Strategy of Large Area Cerebral Infarction

HONG Youbo ZHANG Lianglong WU Feng Department of Neurosurgery, The People's Hospital of Medical College Campus of Cangzhou City, Cangzhou Hebei 061001, China

Large area cerebral infarction is a common acute and severe disease in clinic, various treatment methods, by consulting the domestic and foreign literature, combined with their own practice, to sum up the way of clinical treatment of large area cerebral infarction in recent years included: conservative treatment of internal medicine, interventional therapy, surgical treatment, etc. Surgical treatment includes: standard large bone flap decompression, standard large bone flap decompression with temporal muscle sticking, large bone flap decompression combined with internal and external vessel anastomosis, large bone flap decompression with a variety of different surgical procedure, to explore the indications, advantages and disadvantages of each treatment, to provide reference for better clinical treatment of the disease.

Large area cerebral infarction, Standard large bone flap decompression, Indication of adaptation

R743.33

A

1674-9308（2016）32-0103-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.057

河北省滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)神經(jīng)外科，河北 滄州061001