血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折的診治經(jīng)驗

楊楨榕 閆楷忠 史建勇 袁利杰 李潺

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折的診治經(jīng)驗

楊楨榕 閆楷忠 史建勇 袁利杰 李潺

【摘要】目的 總結(jié)我院對血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的診治經(jīng)驗。方法 收集2010年11月～2015年7月我院收治的血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者14例，實施院前急救、ICU、骨科、介入科的立體治療策略。結(jié)果 14例患者入院后均行DSA下栓塞止血，入院至DSA時間27 min～45.2 h，DSA耗時50～130 min。9例患者于傷后6～20天行骨盆確定性內(nèi)/外固定手術(shù)。搶救治療成功11例，失敗3例。結(jié)論 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要急診科、ICU、骨科、介入科等多學(xué)科協(xié)作救治，成立專門的骨盆骨折救治小組，充分體現(xiàn)整體性和時效性，形成規(guī)范急救流程，提高救治成功率。

【關(guān)鍵詞】血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折；限制性液體復(fù)蘇；DSA血管栓塞術(shù)；損傷控制；骨科

1　資料與方法

1.1研究樣本

收集2010年11月～2015年7月我院收治的血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折并接受數(shù)字減影血管造影（DSA）及栓塞術(shù)的患者14例，其中男7例，女7例，年齡29～62歲，平均（45.8±4.7）歲，受傷至入院時間0.5～3 h，致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷2例，鐵門砸傷1例，1例不詳；骨盆骨折Tile分型：B型3例，C型11例；合并傷情況：合并腹腔臟器損傷4例，合并泌尿系統(tǒng)損傷6例，合并胸部損傷5例，合并腦外傷4例，合并四肢骨折6例，合并脊柱骨折4例。ISS評分20～38分，平均（27.4±2.9）分。

1.2方法

1.2.1院前急救：接到120呼救電話后，急救中心醫(yī)生迅速出車到達現(xiàn)場，快速判斷傷情，建立靜脈通道，維持患者的生命體征、呼吸循環(huán)功能，簡易外固定受傷部位，初步判斷為可疑骨盆骨折患者，應(yīng)立即采用骨盆固定帶妥善固定，休克患者應(yīng)用抗休克褲，迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診科。

1.2.2院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合搶救：到達醫(yī)院后，急診科醫(yī)生迅速參與搶救，全面評估患者的狀況，監(jiān)測生命體征、循環(huán)功能，檢測相關(guān)血液指標，必要時立即配血輸血，行限制性液體復(fù)蘇，維持平均動脈壓在80～90 mm Hg；進行全身CT檢查，明確頭、胸、腹等重要臟器外傷情況，并同時掃描骨盆CT以了解骨折的情況。對于存在明確骨盆骨折及伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，由急診科醫(yī)師通知骨盆骨折救治小組，將患者收住ICU，進行高級生命支持治療復(fù)蘇，并再次評估病情，對于休克難以糾正，預(yù)計骨盆骨折存在活動性失血的患者，行積極止血治療。在局麻下用骨盆外固定架進行固定，并立即行DSA血管造影栓塞術(shù)；多學(xué)科處理合并傷，糾正酸中毒和凝血功能障礙，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制SIRS，防治并發(fā)癥。搶救成功定義為經(jīng)過上述多種治療手段后，患者生命體征改善，血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并且在院期間無再發(fā)休克，然后行下一步確定性治療，如骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）。

1.2.3二期骨盆骨折的內(nèi)固定或外固定治療 骨盆骨折的固定技術(shù)很多，我們遵循AO內(nèi)固定治療的原則［3］進行手術(shù)設(shè)計。對于某些前方不穩(wěn)的B型骨折，外固定支架可作為最終治療手段。對于骨盆環(huán)具體結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)，我們有針對性地設(shè)計內(nèi)固定手術(shù)方式。例如，恥骨聯(lián)合不穩(wěn)我們通常設(shè)計Pfannenstiel切口，采用4孔動力加壓鋼板固定；骶髂關(guān)節(jié)處的不穩(wěn)定我們設(shè)計后方入路，采用“M”型重建鋼板進行跨雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)固定；髖臼及髂骨的移位骨折形態(tài)復(fù)雜，我們通常根據(jù)具體問題設(shè)計切口，利用拉力螺釘、重建鋼板和鎖定螺釘進行固定。術(shù)中C臂機輔助定位。

2　結(jié)果

14例患者入院后均行DSA血管栓塞術(shù)，入院至DSA時間27 min～45.2 h，DSA耗時50～130 min，其中4例患者在DSA前先接受剖腹探查術(shù)或（和）膀胱修補術(shù)，處理腹部合并傷，剩余10例患者在常規(guī)抗休克治療無效后直接進行DSA治療，這10例患者中有2例患者在DSA后仍發(fā)現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，故于DSA后再次行剖腹探查術(shù)或（和）膀胱修補術(shù)，該2例患者術(shù)后休克均得到有效糾正。9例患者于傷后6～20天病情穩(wěn)定后二期行骨盆內(nèi)/外固定手術(shù)。

本研究隨訪總體治療成功11例，搶救失敗3例。3例死亡患者的原因如下：1例患者DSA后血壓不升，CT顯示后腹膜血腫極大，行后腹膜填塞止血術(shù)，搶救無效死亡；1例患者行DSA顯示雙側(cè)髂內(nèi)、右腰4、左腰5動脈破裂，拒絕再次行DSA死亡；1例患者行DSA后出現(xiàn)竇性停搏，搶救無效死亡。但需另外說明的是，1例患者骨盆骨折、失血性休克搶救成功，骨盆骨折外固定架治療，骨折基本愈合，康復(fù)鍛煉良好，后坼除外固定，但在傷后6月出現(xiàn)遲發(fā)肺部并發(fā)癥，轉(zhuǎn)院后在外院治療無效死亡。1例患者搶救成功，但存在意識障礙，治療20天后家屬要求放棄我院治療，自動出院。

3　討論

骨盆骨折出血主要來源于骨折斷面出血，骨折可致中小動、靜脈及血管叢出血及骨盆周圍肌肉損傷出血。大出血主要由髂內(nèi)動脈分支損傷所致［4］?？刂乒桥韫钦鄢鲅紫葢?yīng)固定骨盆，院前急救時采用的骨盆固定帶和院內(nèi)急救時使用的骨盆外固定架，都可通過減小骨盆容積、消除骨折端反復(fù)異?；顒?，來達到控制小血管和松質(zhì)骨出血［5-6］。而控制動脈損傷出血常依賴于血管栓塞或開放性手術(shù)。同時，在患者處于活動性出血休克、出血未徹底控制前，限制性液體復(fù)蘇通過控制輸液速度，維持機體最基本的生理需要，使血壓維持在保障重要臟器基本灌注需求水平，為下一步的創(chuàng)傷控制提供有利時機［7］。

血管栓塞是目前治療骨盆骨折動脈出血最有效的方法［8］。DSA下血管內(nèi)栓塞止血具有簡便、快速、效果確定等優(yōu)勢。對于單純骨盆骨折伴失血性休克的患者，實施動脈栓塞術(shù)的時機和對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折同時合并頭、胸、腹等多發(fā)損傷患者，實施創(chuàng)傷相關(guān)手術(shù)與動脈栓塞術(shù)的先后順序，目前臨床上尚未形成統(tǒng)一意見。本文4例患者先行剖腹探查術(shù)或（和）膀胱修補術(shù)，再行DSA，2例患者先行DSA，再行剖腹探查術(shù)或（和）膀胱修補術(shù)。根據(jù)前期研究及臨床經(jīng)驗，預(yù)見性的或補救性的DSA下血管內(nèi)栓塞止血均可獲得良好的臨床轉(zhuǎn)歸。對于合并空腔臟器損傷患者，可以先行介入止血，再處理臟器損傷；對于合并實質(zhì)臟器損傷患者，DSA血管內(nèi)栓塞止血與外科干預(yù)的順序無固定模式，可綜合考慮患者病情及本院醫(yī)療技術(shù)力量等因素決定［9］。

但需要注意的是，嚴重骨盆骨折往往存在骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，一方面是對穩(wěn)定固定的要求，一方面是患者較差的全身條件不允許。我們通過損傷控制骨科（Damage Control Orthopaedics，DCO），采取適合患者當(dāng)時條件的有限手術(shù)。在骨盆骨折中典型的便是外固定支架的應(yīng)用。我們采用的是經(jīng)髖臼上方置釘技術(shù)［10］，該技術(shù)能夠提供更大的把持力，同時外固定架更低，便于腹部手術(shù)的進行。實驗室模擬和臨床研究表明［11］，當(dāng)骨盆環(huán)多處骨折，形成Tile C型不穩(wěn)定骨折時，腹壁的完整性是僅剩的維持骨盆環(huán)穩(wěn)定的物理結(jié)構(gòu)，如果在骨盆帶、骨盆鉗或骨盆外固定支架手術(shù)之前行剖腹探查術(shù)，將會加重骨盆環(huán)不穩(wěn)定，增加骨盆出血量，惡化病情。因此，對這類嚴重骨盆骨折患者常首先行局麻下采取外固定治療，以利于后期的搬運、護理、腹部手術(shù)和DSA手術(shù)的進行。經(jīng)過限制性液體復(fù)蘇及控制致命性大出血后，應(yīng)繼續(xù)持續(xù)復(fù)蘇，糾正代謝性酸中毒和凝血功能障礙，維持體溫正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制SIRS，防治并發(fā)癥，優(yōu)化機體生理狀態(tài)。

待患者病情、生理狀態(tài)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早二期行確定性手術(shù)，恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性。二期手術(shù)的時機一般以受傷后5～14 d為宜，時間過早患者可能無法耐受，過晚則手術(shù)、解剖復(fù)位的難度增加，可能導(dǎo)致復(fù)位不充分，繼而影響下肢功能恢復(fù)［12］。手術(shù)方式以內(nèi)固定治療為主。本文7例患者于傷后6～20天行ORIF術(shù)。外固定架常作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的急診救治措施，也可以作為某些Tile B型骨折的確定性治療，一般不單獨作為Tile C型骨盆骨折的確定性治療，通常需要聯(lián)合其它內(nèi)固定方法。

綜上所述，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折危重而復(fù)雜，處理難度很大，需要急診科、ICU、骨科、介入科等多學(xué)科協(xié)作救治，以充分體現(xiàn)搶救的整體性和時效性，形成規(guī)范化的急救流程。

參考文獻

［1］裘天強，湯貴濤，陸興煥，等. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的治療［J］. 浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（1）：115-116.

［2］楊俊驍，成亮，李康華，等. 湖南省5市9家三級醫(yī)院骨盆骨折流行病學(xué)調(diào)查［J］. 中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，39（3）：301-306.

［3］Thomas P Rüedi， Richard E Buckley， Christopher G Moran. 危杰，劉璠，吳新寶 等譯. 骨折治療的AO原則（第二版）［M］. 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010： 520-558.

［4］Geeraerts T，Chhor V，Cheisson G，et al. Clinical review： initial management of blunt pelvic trauma patients with hemodynamic instability［J］. Crit Care 2007（11）：204.

［5］趙光鋒，張茂. 美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會關(guān)于骨盆骨折出血處理的指南［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（9）：960-961.

［6］J. Hallinan，C. Tan，U. Pua. Emergency computed tomography for acute pelvic trauma： Where is the bleeder？ ［J］. Clinical Radiology，2014，69（5）：529-537.

［7］彭吾訓(xùn). 骨盆骨折伴創(chuàng)傷失血性休克中的液體復(fù)蘇［J］. 中國急救醫(yī)學(xué)，2014（z1）：28-30.

［8］魯厚清，姚宜斌. 血管栓塞治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴骨盆骨折多發(fā)傷［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013（5）：387-389.

［9］任明光，王井偉，禇建國，等. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的治療原則［J］. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，31（7）：647-648.

［10］Poelstra KA1，Kahler DM. Supra-acetabular placement of external fixator pins： a safe and expedient method of providing the injured pelvis with stability［J］. Am J Orthop （Belle Mead NJ），2005，34（3）：148-151.

［11］Abrassart，S， Stern，R，Peter， R，et al. Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability： What seems the best procedure choice and sequence in the initial management？ ［J］. Orthopaedics and Traumatology： Surgery and Research，2013：99（2）：175-182.

［12］黃濤，龐清江，張前法，等. 不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)重建［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19（7）：554-557.

Experience of Diagnosis And Treatment on Haemodynamically Unstable Pelvic Fracture

YANG Zhenrong YAN Kaizhong SHI Jianyong YUAN Lijie LI Chan Department of Orthopaedics， The First People's Hospital of Taicang City，Taicang Jiangsu 215400， China

［Abstract］Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment on haemodynamically unstable patients with pelvic fracture. Methods 14 haemodynamically unstable patients with pelvic fracture in our hospital， from November 2010 to July 2015. All patients were treated with comprehensive treatment strategy incorporated by prehospital care， ICU， orthopedics， and intervention department. Results 14 patients were treated with hemostasia with embolization under DSA after admission， the time from admission to treat by DSA was 27 minutes to 45.2 hours， the time on DSA was 50 to 130 minutes. 9 patients were treated with defnitive external/internal pelvic fxation in 6 to 20 days after injured. 11 patients were successfully stabilized， 3 patients werer failed. Conclusion Haemodynamically unstable patients with pelvic fracture need the comprehensive treatment strategy of multidisciplinary included ED， ICU， orthopaedics， intervention department，and so on. It fully embodies the integrity and urgency to form standard emergency procedures. Special task force is recommended to establish to improve the successful rate of the rescue.

［Key words］Haemodynamically unstable pelvic fracture， Limited fuid resuscitation， Haemostasia with embolization via DSA， Injure control，Department of orthopaedics血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折多由交通事故、高處墜落等高能量損傷引起，因其創(chuàng)傷的復(fù)雜性，常伴有嚴重多發(fā)傷，臨床處理起來較為棘手［1］。文獻報道［2］，其死亡率達8.8～35.5%。我院成立了骨盆骨折救治小組，由骨科主任任組長，ICU主任為副組長；組員分別來自醫(yī)務(wù)科、泌尿外科、普外科、急診科、胸外科、影像科、婦產(chǎn)科以及骨科；包含了嚴重骨盆骨折搶救必須協(xié)同合作的專業(yè)技術(shù)部門及可能涉及的相關(guān)邊緣專業(yè)。通過對血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者實施多科協(xié)作立體治療，取得良好效果，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

【中圖分類號】R587.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）13-

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13

作者單位：江蘇太倉市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 太倉 215400