腹腔鏡下經膀胱入路膀胱陰道瘺修補術的安全性與療效分析（附21例報告）

呂文偉　 霍慶祥　 張寒　 馬魏魏

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腹腔鏡下經膀胱入路膀胱陰道瘺修補術的安全性與療效分析（附21例報告）

呂文偉 霍慶祥 張寒 馬魏魏

【摘要】目的 探討腹腔鏡下經膀胱入路膀胱陰道瘺修補術的手術方法、安全性及療效。方法 回顧性分析我院2011年7月～2015年7月單一術者所行的腹腔鏡下經膀胱入路膀胱陰道瘺修補術21例的資料，分析手術時間、術中出血量、手術成功率、術后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結果 21例手術均獲成功，無中轉開放手術。手術時間為115～180 min，平均（125±25.0）min；術中出血量為60～280 ml，平均（130±65.0）ml；術后平均住院日為5～9 d，平均（6.5±2.0）d；術后留置尿管為14～21 d，平均（18±4.0）d。術中、術后均無輸血，無漏尿、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。隨訪3～45個月，平均（25±20）個月，18例治愈，2例好轉，1例失敗。結論 腹腔鏡下經膀胱入路膀胱陰道瘺修補術安全、有效，創(chuàng)傷小，恢復快，效果較肯定。

【關鍵詞】膀胱陰道瘺；腹腔鏡；修補術

作者單位：471000鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院泌尿外科

膀胱陰道瘺（Vesicovaginal Fistula，VVF）多發(fā)生于產科或婦科手術損傷，經濟欠發(fā)達國家多與產程過長有關，而在發(fā)達國家，放射治療、惡性腫瘤及婦科手術損傷是VVF發(fā)病的主要原因[1-2]。由于尿液通過瘺口持續(xù)由膀胱經陰道漏出，易合并泌尿系感染，給患者帶來困擾并降低生活質量[3]。手術是治療VVF的主要方法，傳統(tǒng)開放手術修補VVF的路徑通常有經腹、經陰道以及兩者聯(lián)合等。Nezhat等[4]在1994年首次采用腹腔鏡對VVF進行修復并取得成功，之后腹腔鏡下VVF修補術在臨床上得以開展，并取得了滿意療效。選取我院2011年7月～2015年7月采用腹腔鏡手術治療21例VVF患者進行研究，具體報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組患者年齡32～68歲，平均年齡（48.5±18.0）歲，體質指數(shù)（22.83±2.28）kg/m2。病史3個月～36年，平均（25±20）個月?；颊呔鶠閱蝹€瘺口，瘺口直徑＜0.5 cm 12例，0.5～1.0 cm 7例，＞1.0 cm 2例。左側三角后區(qū)瘺口9例，右側三角后區(qū)瘺口12例，21例均經膀胱鏡檢查和膀胱亞甲藍實驗診斷明確。因子宮良性疾病行子宮切除術，術后出現(xiàn)陰道漏尿，所有患者術前行超聲檢查均不合并腎積水。

1.2手術方法

術前1周常規(guī)行陰道灌洗，控制感染，改善全身一般情況。術前3 d半流質飲食，術前清潔灌腸。采取氣管內插管全身麻醉，先行截石位，膀胱鏡檢，明確瘺口位置及與輸尿管口和膀胱頸部的關系，輸尿管內留置F 5輸尿管支架管，至腎盂內，留置F 16導尿管，固定輸尿管支架管，陰道內置入碘伏紗布防止氣腹泄漏?；颊吒钠脚P位，頭低腳高15°～30°，兩手放于軀干兩側，放置肩托和關節(jié)軟墊。消毒鋪巾后，臍下緣取約12 mm橫切口，氣腹穿刺，壓力為15 mm Hg，置入10 mm Trocar，在腹腔鏡監(jiān)視下，于左、右腹直肌旁臍下3 cm分別置入5 cm和12 mm Trocar，左側反麥氏點切口置入5 cm Trocar，探查盆腔臟器及各個解剖標志，了解有無盆腔積液及粘連情況。分離盆底粘連，切開膀胱后壁。分別放置抓鉗、超聲刀等器械。術中首先分離網膜與腹壁的粘連，將腸道推向腹腔上方，顯露術野。超聲刀縱行切開膀胱后壁，清除尿液，探查瘺口具體位置及其與輸尿管口的關系，瘺口一般呈橢圓形，位于三角區(qū)附近，周圍黏膜充血水腫。游離瘺口，切開瘺管并繼續(xù)游離，切除瘺管，并去除瘺口周圍炎性組織與瘢痕組織，形成新鮮創(chuàng)面?？p合瘺口，局部填入大網膜。4-0可吸收線連續(xù)縫合修剪后的陰道壁瘺口全層，漿肌層間斷加強縫合。游離一段寬4～6 cm血運良好的大網膜，無張力拉至膀胱與陰道之間，覆蓋陰道瘺口，3-0可吸收線固定于陰道壁。縫膀胱底部和后壁切口，3-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁，從膀胱壁瘺口邊緣開始，外進內出，內進外出，打結于膀胱外，全層間斷加強。手術結束后創(chuàng)面止血，腹腔內留置引流管，縫合手術切口。

2　結果

21例手術均獲成功，無中轉開放手術。手術時間為115～180 min，平均（125±25.0）min；術中出血量為60～280 ml，平均（130±65.0）ml；術后1～2 d 下地活動，2～3 d 無引流液拔除腹腔引流管；術后平均住院日為5～9 d，平均（6.5±2.0）d；術后留置尿管為14～21 d，平均（18±4.0）d。術中、術后均無輸血，無漏尿、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。隨訪3～45個月，平均（25±20）個月，出院后3、6、12個月復查，18例治愈，2例好轉，1例失敗。2例好轉患者膀胱鏡檢查見瘺口變小，繼續(xù)留置尿管1個月后痊愈。手術失敗患者4月后再次手術后成功，無復發(fā)。

3　討論

膀胱陰道瘺（Vesicovaginal Fistula，VVF）是膀胱和陰道之間的異常解剖通道，尿液不自主地由瘺管流出，易合并泌尿系感染，嚴重影響患者生活質量。在發(fā)達國家主要由婦科手術，尤其是子宮切除術引起[5]，在發(fā)展中國家主要由產程延長所致[6]。膀胱陰道瘺的治療主要依靠手術修補來完成，手術后有一定的復發(fā)率，且二次手術更加困難，處理起來非常棘手，是困擾廣大患者和醫(yī)務人員的醫(yī)學難題。VVF的治療方式主要是經陰道途徑和經腹途徑行修補術，經陰道途徑修補術主要適用于瘺口位置較低、瘺口較少的單純性VVF患者[7]；經腹途徑適用于瘺口位置較高、離輸尿管口較近、多次手術失敗及合并有輸尿管、腸管損傷的復雜患者[8]。經腹開放途徑需開腹，創(chuàng)傷大，出血多，患者恢復慢，術后疤痕大，欠美觀。近年來，腹腔鏡的應用克服了以上缺點，越來越受到患者的歡迎。Nezhat等[4]在1994年首次采用腹腔鏡對VVF進行修復并取得成功。腹腔鏡手術可以借助腹腔鏡的放大作用，更好的顯露盆腔的解剖結構，術者可以進行精細的切割、細致的止血，精確的縫合，對周圍組織器官組織的損傷減小，術中出血少，術后恢復快，患者痛苦輕，手術成功率高，受到泌尿外科醫(yī)生的關注。體現(xiàn)了傳統(tǒng)經驗外科模式向著現(xiàn)代精準外科模式的轉變。

Simforoosh等[9]2012年研究發(fā)現(xiàn)，124例患者接受了腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術，成功率達93.5%。本組手術總有效率為95%，與Simforoosh等的報道相近。21例手術均獲成功，無中轉開放手術。手術時間為115～180 min，平均（125±25.0）min；術中出血量為60～280 ml，平均（130±65.0）ml，與唐云華等[10]的報道相近。術后平均住院日為5～9 d，平均（6.5±2.0）d；術后留置尿管為14～21 d，平均（18±4.0）d。術中、術后均無輸血，無漏尿、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。隨訪3～45個月，平均（25±20）個月。成功病例長期隨訪，無1例尿瘺復發(fā)，結果較滿意。對于腹腔鏡下經膀胱入路膀胱陰道瘺修補術治療需注意以下幾點：（1）術中先行膀胱鏡檢查再次確認了瘺口的大小、位置和雙側輸尿管開口的關系。術前留置F 5雙側輸尿管導管，便于術中辨認以免誤傷輸尿管。（2）術后膀胱應充分引流。術后留置雙側輸尿管導管1周，同時留置尿管，術后留置尿管為14～21 d，平均（18±4.0）d，使膀胱完全處于空虛狀態(tài)，利于創(chuàng)口的愈合。（3）充分暴露瘺口并切除瘺口周圍纖維化組織。瘺口周圍反復炎癥反應后有大量的纖維增生，嚴重影響瘺口的愈合，術中應徹底地將其清除。對瘺口或其周圍的瘢痕組織的修剪，盡量避免使用超聲刀或電凝鉤，應使用組織剪銳性修剪瘺口邊緣，以創(chuàng)緣滲血良好、組織新鮮并能夠保證無張力縫合為原則。（4）大網膜面積大，血供豐富，對炎性滲出有很強的吸收能力。術后愈合過程中，大網膜脂肪組織可以發(fā)生纖維化，其分泌的生長因子又能刺激創(chuàng)面生長，促進瘺口的進一步愈合[11]。術中大網膜移位局部固定時應保證面積足夠大，無張力，血供豐富。符厚圣等[12]經研究認為，血供良好的大網膜不但可以吸收炎性滲出液，并可分泌生長因子促進創(chuàng)面愈合。（5）無張力分層縫合。術中找到瘺口后應充分游離周圍的膀胱壁與陰道壁組織，充分剪除瘺口周圍的壞死組織，用可吸收線分層精細縫合膀胱壁與陰道壁，使兩吻合口不在同一層面?？p合完畢后膀胱內注入美藍，確認瘺口修補成功[13]。腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術是一種安全有效的微創(chuàng)治療方式[14]，無漏尿、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下經膀胱入路膀胱陰道瘺修補術安全、可行，并且創(chuàng)傷小，恢復快。但本次術后隨訪時間較短，單中心研究且手術例數(shù)較少，遠期效果有待進一步研究。

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Analysis the Curative Effect and Safety of Bladder Approach Vesicovaginal Fistula Neoplasty Under Laparoscope (Report of 21Cases)

LV Wenwei HUO Qingxiang ZHANG Han MA Weiwei, Department of Urology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou Unversity, Luoyang 471000, China

[Abstract]Objective To explore the curative effect and safety of bladder approach vesicovaginal fistula neoplasty under laparoscope. Methods Selected 21 cases with VVF undergoing transvesical laparoscopic repair from July 2011 to July 2015 by one surgeon were reviewed retrospectively, analyzed the data on the operation time, the blood loss during operation, the operation successful rate, the mean hospitalization time after operation, the complications. Results 21 patients were successfully operated, no cases were transferred to open surgery. The operation time was 115 to 180 minutes, with an average of (125±25.0) minutes.The blood loss during operation was 60 to 280 ml, with an average of (130±65.0) ml.The hospitalization time after operation was 5 to 9 days, with an average of (6.5±2.0) days. The catheter indwelling time was 14 to 21 days, with an average of (18±4.0) days. No blood transfusion occurred, no major intraoperative and postoperative complications such as urine leakage, ureteral damage and intestinal injury occurred. With range 3 to 45 months, mean follow-up of (25±20)months, 18 cases cured, 2cases improved and 1casebook=81,ebook=92failed. Conclusion Intravesical laparoscopic repair of VVF with the great omentum shift and conventional layered suture is a safe and efficient treatment. It has the characteristics of less damage, shorter recovery time and positive effect.

[Key words]Vesicovaginal fistla, Laparoscopy, Repair

通訊作者：呂文偉，E-mail：dewilv@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.055

【文章編號】1674-9308（2016）02-0080-03

【中圖分類號】R56

【文獻標識碼】A