呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì)

高飛　王婷　陽(yáng)甜李宏　寧潔娟　靳剛　陳天君

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呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì)

高飛1, 2王婷1陽(yáng)甜1李宏1寧潔娟2靳剛2陳天君1

【摘要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)生培訓(xùn)體系中的必需過程。我科通過注重合理的培訓(xùn)計(jì)劃、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通能力、臨床思維、理論知識(shí)操作技能以及臨床科研能力等，取得了良好培訓(xùn)效果。

【關(guān)鍵詞】呼吸內(nèi)科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

作者單位：1 710061西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院；2 710043西安市華山中心醫(yī)院

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份參加的系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)[1]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是陜西省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，具備良好臨床醫(yī)療和教育培訓(xùn)條件。住院醫(yī)師在呼吸內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)過程中，系統(tǒng)培訓(xùn)呼吸?？评碚撝R(shí)與實(shí)踐技能，提高受訓(xùn)醫(yī)師臨床能力，使其能夠獨(dú)立規(guī)范地處理呼吸系統(tǒng)常見疾病，現(xiàn)將我科的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1　合理制訂培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)軟硬件建設(shè)

明確呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)，制定科學(xué)可行的培訓(xùn)大綱計(jì)劃，執(zhí)行科室內(nèi)的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。在帶教老師指導(dǎo)下，進(jìn)行呼吸內(nèi)科普通病房和門診的臨床工作，參加科室一線值班。通過規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)掌握呼吸系統(tǒng)疾病，包括肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺炎、胸腔積液等常見疾病診治，熟悉呼吸內(nèi)科常見疾病診斷、鑒別診斷及治療方案，并了解國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展，具備初步的臨床科研和教學(xué)能力，掌握大咯血、重癥哮喘、急性肺栓塞、呼吸衰竭等急危重癥的診治。通過在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室、肺功能室、支氣管鏡室的臨床見習(xí)，對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行初步了解。

我院具有完善的臨床技能操作訓(xùn)練平臺(tái)和多媒體教學(xué)系統(tǒng)、心肺復(fù)蘇技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)科常規(guī)穿刺訓(xùn)練模擬裝置、多媒體心肺聽診訓(xùn)練平臺(tái)等，為呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師臨床操作技能培訓(xùn)提供了優(yōu)良的設(shè)備保障和硬件支持。選擇有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上人員，組織教師認(rèn)真學(xué)習(xí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大綱和教學(xué)計(jì)劃，規(guī)范教學(xué)行為和內(nèi)容。實(shí)行“專人帶教負(fù)責(zé)制”，由專業(yè)責(zé)任教師嚴(yán)格認(rèn)真培訓(xùn)呼吸科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師，醫(yī)院專門組織住院醫(yī)師的考勤和考核工作，醫(yī)院和科室共同完成培訓(xùn)工作。

2　培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通能力

醫(yī)務(wù)工作者遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)道德規(guī)范非常重要，重視加強(qiáng)住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，要從醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)際出發(fā)，增強(qiáng)醫(yī)師工作的責(zé)任感和榮譽(yù)感[2]。帶教老師言傳身教，培養(yǎng)年輕住院醫(yī)師的職業(yè)道德修養(yǎng)，一切以患者為中心，堅(jiān)決抵制紅包、拒收商業(yè)賄賂[3]。對(duì)患者要做到耐心細(xì)致，服務(wù)熱情周到，切實(shí)關(guān)心患者的疾苦。呼吸內(nèi)科患者多為老年患者，部分長(zhǎng)期患病且反復(fù)住院，更需要醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)愛。培養(yǎng)住院醫(yī)師換位思考，體會(huì)患者的痛苦、焦慮及恐懼，把保護(hù)患者的生命健康作為首要責(zé)任[4]。

住院醫(yī)師擔(dān)負(fù)著大量臨床一線工作，與患者及其家屬接觸最多，其臨床能力優(yōu)劣與患者診療效果、醫(yī)患信任程度和醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)后教育，銜接著學(xué)校課堂和醫(yī)院臨床、課本理論和臨床實(shí)踐，因此在重視醫(yī)學(xué)知識(shí)技能培訓(xùn)同時(shí)，積極融入醫(yī)學(xué)個(gè)人品德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，養(yǎng)成“以患者為中心”的人文素養(yǎng)，有利于促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。

臨床工作中會(huì)接觸到不同性格、經(jīng)濟(jì)條件和診療需要的患者及家屬，和諧的醫(yī)患關(guān)系能有效預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛。醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效良好溝通是避免醫(yī)療糾紛、提升醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員被信任程度、保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必需能力。也有利于醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)掌握患者的診療需要、幫助患者及家屬理解其病情及轉(zhuǎn)歸[6]。帶教醫(yī)生結(jié)合臨床工作中遇到的具體問題進(jìn)行分析討論，培養(yǎng)良好的溝通能力。住院醫(yī)師也要認(rèn)真學(xué)習(xí)體會(huì)帶教醫(yī)師談話技巧，不斷總結(jié)成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步成長(zhǎng)為善于醫(yī)患溝通交流的醫(yī)師。我院呼吸內(nèi)科住院患者多數(shù)病情復(fù)雜危重、病情發(fā)展變化迅速、治療費(fèi)用高，帶教醫(yī)師和家屬溝通病情時(shí)，都能夠態(tài)度和藹、言語(yǔ)通俗易懂，客觀真實(shí)全面的解釋病情發(fā)展變化、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、診治計(jì)劃等。切實(shí)為患者及家屬考慮問題，而態(tài)度蠻橫和無(wú)原則退讓是錯(cuò)誤的溝通方式，應(yīng)培養(yǎng)住院醫(yī)師具備有理、有節(jié)、有禮的溝通能力。

3　使用先進(jìn)教學(xué)方法，鍛煉臨床思維

臨床思維能力指綜合運(yùn)用人文、醫(yī)學(xué)、社會(huì)等知識(shí)，發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)象，綜合臨床資料，對(duì)病情進(jìn)行系統(tǒng)的判斷分析，作出合理診斷并提出恰當(dāng)診療方案的能力。敏銳良好的臨床思維是住院醫(yī)師培訓(xùn)中重要組成部分，與扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)緊密相關(guān)。規(guī)范化培訓(xùn)階段住院醫(yī)師多數(shù)具有較全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和一定的分析解決臨床問題能力，但仍不能在臨床實(shí)際工作中靈活有效的使用相關(guān)知識(shí)和技能[7]，在呼吸?？婆R床問題處理方面有所欠缺，因此需要使用多種教學(xué)方法，提高其臨床思維能力。

傳統(tǒng)理論課教學(xué)多以教師授課為主，目前規(guī)范化培訓(xùn)也主要以傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方式為主。帶教老師在臨床工作中，遇到具體疾病進(jìn)行病例分析或授課形式培訓(xùn)，這種方法以傳授臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為主，忽視了受訓(xùn)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立解決問題能力培養(yǎng)。在近年教學(xué)改革實(shí)踐中，出現(xiàn)了以問題為先導(dǎo)的PBL教學(xué)法，以案例為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)法等[8]。在呼吸內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中，充分利用上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，讓住院醫(yī)師總結(jié)病例特點(diǎn)，匯報(bào)病情變化，提出患者存在的主要問題和進(jìn)一步的診療方案（如原發(fā)性支氣管肺癌的診斷、鑒別診斷、病理和解剖部位分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案等）。帶教醫(yī)師提出問題，進(jìn)行以癥狀體征為切入點(diǎn)的討論式教學(xué)，帶教醫(yī)生在討論的過程中掌控討論方向，及時(shí)糾正錯(cuò)誤并進(jìn)行總結(jié)。這樣能夠鍛煉住院醫(yī)師總結(jié)病情能力，同時(shí)讓其在對(duì)比中找出自身疏漏和差距，避免直接告知結(jié)果而抑制其獨(dú)立分析思考能力。鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極思考并追蹤病例的完整診治過程，培養(yǎng)其分析問題、解決問題的能力。

我科每周三上午10：00進(jìn)行疑難危重病例科查房，住院醫(yī)生在病歷討論匯報(bào)前，經(jīng)過診療小組集體討論分析病情，形成整體診療思路。住院醫(yī)師提前制作多媒體幻燈片，討論時(shí)匯報(bào)病歷、病史特點(diǎn)和診治過程，提出診治過程中遇到的困難。病歷匯報(bào)結(jié)束后，科室全體醫(yī)師針對(duì)疑難危重患者分析病情，結(jié)束后主管醫(yī)師及時(shí)匯總整理診療方案，再次經(jīng)過診療小組討論后，執(zhí)行相關(guān)診療措施并嚴(yán)密觀察后續(xù)療效。這種系統(tǒng)全面的臨床診療過程，能夠調(diào)動(dòng)受訓(xùn)住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性并提高其分析診療能力。

4　加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)和專業(yè)操作技能

呼吸內(nèi)科的病種復(fù)雜，常合并其他系統(tǒng)疾病如心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科等疾病。了解內(nèi)科系統(tǒng)的綜合知識(shí)及診斷思維非常重要，可以有效避免誤診漏診現(xiàn)象。呼吸病學(xué)需要掌握的基本知識(shí)種類繁多：如臨床藥理學(xué)、肺功能檢查、血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)、呼吸支持技術(shù)、病理學(xué)和微生物學(xué)等。因此需要督促受訓(xùn)住院醫(yī)師認(rèn)真復(fù)習(xí)理論知識(shí)，掌握扎實(shí)全面的基礎(chǔ)知識(shí)。我科每周一、四晨交班后，進(jìn)行每次2～3例患者影像學(xué)資料讀片會(huì)，主管醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)病歷，綜合診斷學(xué)的癥狀體征、胸部影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)的診斷鑒別診斷等內(nèi)容，提出最后結(jié)論，以提高醫(yī)師綜合分析能力。每周四晚7：00進(jìn)行呼吸病學(xué)專題講座，講解呼吸病學(xué)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展，強(qiáng)化常見病和多發(fā)病的規(guī)范診療方案，呼吸病學(xué)的合理用藥，培訓(xùn)閱讀胸部影像學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查判斷等。

接受規(guī)范化培訓(xùn)的人群是醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生，他們多數(shù)只掌握教科書層面的理論知識(shí)，對(duì)于臨床實(shí)踐應(yīng)用還有較大差距。對(duì)臨床專業(yè)實(shí)踐操作，如診斷學(xué)的問診，視、觸、叩、聽，病歷書寫等不能運(yùn)用自如，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)課本理論知識(shí)與臨床工作實(shí)踐兩者的有機(jī)結(jié)合，規(guī)范化培訓(xùn)中要注意強(qiáng)化理論知識(shí)、臨床基本功訓(xùn)練和呼吸專業(yè)操作技能的培訓(xùn)。如系統(tǒng)查體、胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、心電圖機(jī)和除顫儀使用、深靜脈置管等。在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師首先要復(fù)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)，認(rèn)真觀看規(guī)范的臨床操作視頻，逐步掌握操作過程及注意事項(xiàng)[9]。如胸膜腔穿刺技術(shù)是呼吸內(nèi)科必須掌握的基礎(chǔ)操作，住院醫(yī)師必須復(fù)習(xí)胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)，胸腔穿刺定位方法，熟悉穿刺的各項(xiàng)操作流程，掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及治療方案。認(rèn)真觀摩協(xié)助帶教老師的標(biāo)準(zhǔn)操作2～3次后，借助我院全面的臨床技能教學(xué)平臺(tái)，使用臨床技能培訓(xùn)中心的模擬人進(jìn)行規(guī)范操作訓(xùn)練，經(jīng)帶教醫(yī)生考核合格才可進(jìn)行臨床操作。如動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛嘁彩呛粑鼉?nèi)科需要掌握的臨床技能，帶教醫(yī)生結(jié)合具體病例為住院醫(yī)師進(jìn)行呼吸衰竭、呼吸性/代謝性酸堿平衡紊亂的講解，幫助他們理解性掌握動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐袛啵M(jìn)而引出根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，如何調(diào)整呼吸（機(jī)械通氣）/代謝（液體補(bǔ)充）方面的內(nèi)容。

5　提高臨床科研能力

科研工作是高校附屬醫(yī)院的重要工作之一，查閱中英文獻(xiàn)，獲取最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展也是規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。臨床工作中帶教醫(yī)生應(yīng)善于引導(dǎo)，培養(yǎng)受培訓(xùn)醫(yī)師的臨床科研能力。要善于觀察總結(jié)某些臨床表現(xiàn)，利用現(xiàn)有條件進(jìn)行科研工作，幫助年青醫(yī)師養(yǎng)成認(rèn)真、客觀的觀察分析事物能力?？梢詮哪撤N疾病的臨床診療過程、患者隨訪等探索臨床規(guī)律特點(diǎn)，進(jìn)行總結(jié)回顧性研究，也可以參與醫(yī)院或科室組織的前瞻性臨床研究[10-12]。

鼓勵(lì)住院醫(yī)師工作中注意典型病例、疑難罕見病例的資料收集，定期組織科室人員的文獻(xiàn)讀書報(bào)告會(huì)、撰寫個(gè)案報(bào)道或綜述等，督促科研工作推進(jìn)，同時(shí)也可提高英語(yǔ)閱讀理解、幻燈片制作、論文寫作能力。我們還鼓勵(lì)受培訓(xùn)醫(yī)師積極參加醫(yī)院和科室的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)掌握呼吸病學(xué)最新發(fā)展動(dòng)態(tài)、診療方案等，有效拓寬其研究視野，激發(fā)研究熱情。但臨床科學(xué)研究最終要回歸服務(wù)臨床，強(qiáng)調(diào)科研從臨床中產(chǎn)生，回到臨床中應(yīng)用的科研目標(biāo)，理清科研思路，研究結(jié)果積極進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化，服務(wù)于臨床工作。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，深化醫(yī)學(xué)教育體制改革非常重要。我科通過不斷實(shí)踐總結(jié)，改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，努力培養(yǎng)更多合格的臨床醫(yī)生，推動(dòng)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展。

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The Practice and Experience of Residents Standardized Training in Respiratory Department

GAO Fei1,2WANG Ting1YANG Tian1LI Hong1NING Jiejuan2JIN Gang2CHEN Tianjun11 The First Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China. 2 Xi’an city Huashan Central Hospital, Xi’an 710043, China

[Abstract]Standardized training of residents has become the necessary steps of medical clinical trainlng system. Our department pay attention to reasonable training plan, capability of patient-doctor communication, medical ethics education, clinical thinking, theoretical knowledge, operation skills and ability of clinical research.Then we achieve good training outcomes.

[Key words]Respiratoy department, Residents, Standardized training

基金項(xiàng)目：陜西省科技發(fā)展研究計(jì)劃（2015KW-038）

通訊作者：陳天君，E-mail：doctorctj@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.012

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）02-0017-03

【中圖分類號(hào)】G642

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A