宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療49例瘢痕妊娠臨床分析

梁丹丹

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療49例瘢痕妊娠臨床分析

梁丹丹

目的探討分析宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療瘢痕妊娠臨床使用價(jià)值。方法選取49例瘢痕妊娠患者進(jìn)行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果49例疤痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦手術(shù)均獲得成功，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；術(shù)中出血量50～180 ml，平均（127.0±15.4）ml，手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均（65.5±8.5）min；術(shù)中無一例患者輸血；正常月經(jīng)來潮時(shí)間19～37 d，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為10～31 d；進(jìn)行陰道B超復(fù)查結(jié)果均提示子宮肌層回聲正常。結(jié)論宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量和并發(fā)癥少，成功率高，患者術(shù)后恢復(fù)快。

宮腔鏡；腹腔鏡；瘢痕妊娠；臨床價(jià)值

近年來，我國(guó)剖宮產(chǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用，孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率不斷提高。有研究顯示，目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%[1]。同時(shí)隨著我國(guó)二胎政策的實(shí)施，國(guó)內(nèi)瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐年增高。瘢痕妊娠是指受精卵、孕囊或胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)后子宮切口的瘢痕上。有學(xué)者研究后報(bào)道，具有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦瘢痕妊娠的發(fā)生率高達(dá)6%[2]。瘢痕妊娠的主要臨床特點(diǎn)為子宮穿孔、嚴(yán)重出血和繼發(fā)性感染發(fā)生率，患者一旦有癥狀出現(xiàn)，便會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后出血的異常，甚至出現(xiàn)失血性休克[3]。因此對(duì)于瘢痕妊娠要格外重視，并謹(jǐn)慎地處理。為進(jìn)一步探索較好的臨床治療方法，本研究選取49例瘢痕妊娠患者進(jìn)行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年5月～2016年8月我院收治的49例疤痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象；年齡24～35歲，平均（27.0±5.4）歲；孕周為30～36周者17例，37～42周者32例；上次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間為2～8.5年，平均（3.5±0.4）年；其中12例孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后至此次妊娠有妊娠史，5例藥物流產(chǎn)，7例人工流產(chǎn)；10例孕產(chǎn)婦有停經(jīng)后陰道出血；本研究中所有患者均無心力衰竭和嚴(yán)重器官功能障礙，生命體征平穩(wěn)，血β-HCG值如同期宮內(nèi)妊娠數(shù)值，無腹痛及子宮破裂征象，B超檢查提示：患者子宮前壁下段近切口位置處孕囊突向膀胱，胎心搏動(dòng)正常，血供豐富。

1.2 本研究納入（診斷）標(biāo)準(zhǔn)

妊娠囊未著床在宮頸管或?qū)m腔內(nèi)；妊娠囊與膀胱之間分界不清，肌層菲??；超聲檢查下見子宮前壁下段切口處或肌層內(nèi)探測(cè)到無回聲增大包塊，突向膀胱；彩超圖像見妊娠囊周圍血流頻譜特征，周圍子宮肌層血流豐富[4]。

1.3 方法

待患者入院后，首先給予其血常規(guī)、肝腎功能、肝炎系列、血型、血β-HCG及凝血系列檢查，為后續(xù)手術(shù)治療做準(zhǔn)備；術(shù)前5 d左右，給予患者甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，其中甲氨蝶呤肌肉注射，注射劑量為0.4 mg/kg，1次/d，連用5 d；后3 d，加用口服米非司酮，25 mg，2次/d，連用3 d；當(dāng)患者血β-HCG值＜1 000 IU/L時(shí)再進(jìn)行手術(shù)[5]。手術(shù)方法如下：

先行給予患者連續(xù)性硬膜外阻滯全身麻醉；然后在患者臍部進(jìn)行穿刺，置入腹腔鏡對(duì)盆腔進(jìn)行探查，重點(diǎn)查看宮頸切口；宮腔鏡手術(shù)在超生監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，患者進(jìn)行常規(guī)的消毒，患者取截石位；擴(kuò)宮前向?qū)m頸部位注射20 ml垂體后葉素稀釋液；根據(jù)子宮的位置用探針探明方向與深度，然后緩緩擴(kuò)張宮口至7～12號(hào)；以宮腔內(nèi)的鏡體和膨?qū)m液為參照物，在直視下將探頭放置于下腹部進(jìn)行縱切與橫切方向掃視，注意尋找病灶，找到病灶后進(jìn)行電切，盡量徹底進(jìn)行病灶切除，用電切環(huán)電凝止血，同時(shí)要注意避免穿孔損傷，在術(shù)中使用10～20 U縮宮素靜滴。

2 結(jié)果

本研究中49例疤痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦手術(shù)均獲得成功，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；術(shù)中出血量50～180 ml，平均（127.0±15.4）ml，手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均（65.5±8.5）min；術(shù)中無一例患者輸血；正常月經(jīng)來潮時(shí)間19～37 d，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為10～31 d；進(jìn)行陰道B超復(fù)查結(jié)果均提示子宮肌層回聲正常。

3 討論

子宮瘢痕部位妊娠是指受精卵、孕囊或胚胎種植在既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位，周圍被瘢痕纖維組織和子宮肌層包繞。在病理上，依據(jù)瘢痕部位妊娠的生長(zhǎng)方式分為兩種類型：一類是內(nèi)生型，即受精卵、孕囊或胚胎種植在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位并向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；另一類與之相反，是指受精卵、孕囊或胚胎在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位向子宮肌層浸潤(rùn)[6-7]。在患者出現(xiàn)的癥狀上，瘢痕部位妊娠需要與難免流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和宮頸妊娠相鑒別。難免流產(chǎn)主要表現(xiàn)為患者下腹陣發(fā)性的墜痛，在行超生學(xué)檢查時(shí)表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口位置處變形的妊娠囊，其周圍周邊可探及豐富的血流信號(hào)。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要特征是患者的超生影像學(xué)檢查不典型，在宮外和宮內(nèi)均未見包塊，僅僅在子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)血流豐富的團(tuán)塊影；同時(shí)血β-HCG值降低不明顯，且在行清宮術(shù)后患者仍會(huì)有持續(xù)陰道流血。宮頸妊娠患者的陰道流血的程度相對(duì)較嚴(yán)重，且在停經(jīng)后會(huì)反復(fù)發(fā)生；超生檢查顯示子宮下段前壁肌層完整，宮腔空虛，頸管內(nèi)出現(xiàn)膨大的包塊。

目前有關(guān)子宮瘢痕部位妊娠最佳的治療方法仍處于探索階段。在臨床治療中以減少出血，清除胚胎，保留患者的生育功能為最終目的。同時(shí)還要降低患者血β-HCG，完整切除陳舊瘢痕組織。這樣既可以避免妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞殘留，又能降低子宮瘢痕部位妊娠復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。越來越多的臨床研究顯示，在治療子宮瘢痕部位妊娠時(shí)開腹手術(shù)已逐漸被腔鏡手術(shù)替代，且在腔鏡手術(shù)治療后，患者血β-HCG恢復(fù)較快，發(fā)生再次瘢痕部位妊娠和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，還可以保留生育功能。

現(xiàn)階段宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠已經(jīng)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，也已經(jīng)被越來越多的患者所認(rèn)可和接受，效果顯著[10]。本研究采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)對(duì)子宮瘢痕部位妊娠患者進(jìn)行妊娠囊和陳舊性瘢痕進(jìn)行切除，使用腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)：可將患者腹腔、宮腔內(nèi)的情況顯示于監(jiān)視屏幕上，擴(kuò)大手術(shù)視野；詳細(xì)了解妊娠囊的位置及其與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系；同時(shí)還能明確妊娠囊和陳舊性瘢痕的切除是否徹底；療效明顯，安全有效。本研究結(jié)果顯示49例疤痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦手術(shù)均獲得成功，且均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較短。因此，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量和并發(fā)癥少，成功率高，患者術(shù)后恢復(fù)快。

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Clinical Analysis of Hysteroscopy Combined With Laparoscopic Surgery in the Treatment of 49 Cases of Scar Pregnancy

LIANG Dandan Obstetrics and Gynecology Department, Xuzhou Maternal and Child Health Care, Xuzhou Jiangsu 221000, China

ObjectiveTo investigate clinical analysis of the value of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery in the treatment of scar pregnancy.Methods49 cases of scar pregnancy patients were treated with hysteroscopy combined with laparoscopic surgery.Results49 cases of uterine scar pregnancy again maternal operation were successful, no signifcant complications. Intraoperative blood loss, 50～180 ml, the average (127.0±15.4) ml, operation time 45～90 min, the average (65.5±8.5) min. No intraoperative blood transfusion. Normal menstrual cycle time 19～37 d, postoperative recovery time was 10～31 d. Reviewed vaginal ultrasound results indicate normal myometrium.ConclusionHysteroscopy combined with laparoscopic surgery in the treatment of uterine scar pregnancy, shorter operation time, intraoperative blood loss and fewer complications and high success rate, postoperative patients with rapid recovery.

Hysteroscopy, Laparoscope, Scar pregnancy, Clinical value

R719.8

A

1674-9308（2016）36-0064-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.034

徐州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000