天地人病時系統(tǒng)辨證理論體系

鄒 勇

（青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科，煙臺 264000）

天地人病時系統(tǒng)辨證理論體系

鄒 勇

（青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科，煙臺 264000）

繼承傳統(tǒng)中醫(yī)思維，創(chuàng)新發(fā)展辨證論治方法，構(gòu)建天地人病時系統(tǒng)辨證理論體系。 在總結(jié)經(jīng)典與歷代醫(yī)家臨床思維方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代辨證論治思維方法，通過臨床實(shí)踐，形成臨床系統(tǒng)思維方法理論。天之辨體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，地之辨體現(xiàn)了不同的方位、地域、同一地方的高下不同，對人體疾病的發(fā)生和影響，辨人包括人的年齡、性別、體質(zhì)、物質(zhì)基礎(chǔ)，三陰三陽，升降出入，開闔樞，辨病包括辨病史、病因、病象、病機(jī)，辨時即辨發(fā)病和疾病加重或最重的時間，豐富、發(fā)展中醫(yī)辨證論治思維。在臨床過程中，天地人病時系統(tǒng)辨證理論體系可以讓我們的臨床治療思維更全面。

天；地；人；??；時；辨證；理論；體系

天地人病時系統(tǒng)辨證理論方法是在總結(jié)經(jīng)典與歷代醫(yī)家臨床思維方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代辨證論治思維方法，通過多年臨床實(shí)踐，形成的臨床系統(tǒng)思維方法理論。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》對病、脈、癥的全面認(rèn)識和論述，到《傷寒論》辨病脈證并治，是中醫(yī)學(xué)從理論到臨床的兩次里程碑式的跨越[1]，歷代醫(yī)家臨證思維在此基礎(chǔ)上代有發(fā)揮，當(dāng)代更是創(chuàng)造性地發(fā)揮了經(jīng)典理論，形成了辨證論治思維模式，有人把辨證論治分為基礎(chǔ)辨證和臨床辨證兩部分[2]，探討天地人病時系統(tǒng)辨證理論方法，使中醫(yī)臨床思維更加全面豐富。

1 辨天

天之辨體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)的理論基礎(chǔ)?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸拔暹\(yùn)更治，上應(yīng)天期，陰陽往復(fù)，寒暑應(yīng)隨，真邪相薄，內(nèi)外分離……《上經(jīng)》曰：夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以長久。……善言天者，必應(yīng)于人。”應(yīng)天而辨證，中醫(yī)學(xué)的理論淵源為五運(yùn)六氣理論，我們按照五運(yùn)六氣理論應(yīng)天辨證，根據(jù)不同的運(yùn)氣特點(diǎn)，辨歲運(yùn)、辨主運(yùn)、客運(yùn)、主氣、客氣，并根據(jù)其相互關(guān)系，結(jié)合標(biāo)本中氣理論，探討天體運(yùn)行所產(chǎn)生的氣候、氣象特點(diǎn)對人體生理和疾病所產(chǎn)生的影響。

為了全面、準(zhǔn)確地把握全年氣化特征，還應(yīng)將運(yùn)與氣結(jié)合起來，統(tǒng)一進(jìn)行分析，稱為運(yùn)氣相合。根據(jù)中運(yùn)與司天、在泉之氣的五行屬性之異同，運(yùn)氣相合分為運(yùn)氣同化和運(yùn)氣異化兩類，其中運(yùn)氣同化有天符、歲會、同天符、同歲會、太乙天符五種；運(yùn)氣異化視其生克關(guān)系，分為順化、天刑、小逆、不和四種。

《素問·天元紀(jì)大論》曰：“天有五行，御五位，以生寒暑熱燥風(fēng)，人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐?！钤餄耧L(fēng)火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之”。

1.1 辨歲運(yùn) 運(yùn)氣理論認(rèn)為，以六十年為一甲子，每年歲運(yùn)各有不同，又稱中運(yùn)，中運(yùn)說明了全年天時的特點(diǎn)，反映的是年與年之間的差異，以紀(jì)年的天干所化之運(yùn)來表示，根據(jù)年干陰陽屬性的不同，中運(yùn)有太過、不及之分，不同的歲運(yùn)對人體和疾病產(chǎn)生影響。根據(jù)運(yùn)氣理論確定歲運(yùn)，看歲運(yùn)可能對人體疾病產(chǎn)生的影響。如《素問·天元紀(jì)大論》：“甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之”，說明甲己之年為太陰濕土之運(yùn)，其年濕氣必勝，人體已發(fā)生與濕相關(guān)疾??；然后根據(jù)五運(yùn)三紀(jì)，分辨歲運(yùn)之太過、不及和平氣，平氣是表現(xiàn)出平和的氣候變化，民病受天氣影響較小。太過、不及則有較大的影響，如《素問·氣交變大論》云：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減，體重?zé)┰?，腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾。……歲木不及，燥乃大行，胠脅癰，少腹痛，腸鳴溏泄?！旰ξ铩⑼潦苄啊?。如歲木太過之年，風(fēng)氣流行，木克土，則脾胃易受邪氣；歲木太過之年，金克木，故燥氣流行，土來侮之，則易發(fā)脾胃疾病。太過、不及會引發(fā)人體疾病。通過辨每年之歲運(yùn)，以辨其太過，不及之變，則病癥可見。

1.2 辨五運(yùn) 每個歲運(yùn)根據(jù)天地的運(yùn)行又分五運(yùn)，五運(yùn)按所主時間及變化周期分為主運(yùn)、客運(yùn)，主運(yùn)反映一年五季的常規(guī)變化，以木、火、土、金、水為序，相應(yīng)于春、夏、長夏、秋、冬五季，歲歲如此，居恒不移；客運(yùn)用以表述各年五季氣象變化的特殊規(guī)律，其序以年干所化之運(yùn)為初之運(yùn)，按五音相生之序，太少相間，推移五步，以十年為周期，年年不同。五運(yùn)主客變化對人體疾病也會產(chǎn)生一定的影響。

1.3 辨六氣 六氣的內(nèi)容主要包括主氣、客氣，主氣代表一年時節(jié)氣候的常規(guī)變化，以五行相生之序，始于厥陰風(fēng)木，順次少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金，終于太陽寒水，固定不變，年年無異；客氣代表一年時節(jié)氣候的特殊變化，客氣六步的次第，以年支所化之氣為司天，位在三之氣，其余各步按三陰三陽（厥陰→少陰→太陰→少陽→陽明→太陽）之序推演，周而復(fù)始。六氣中司天之氣為天氣，分左右二間氣，在泉之氣為地氣，分左右二間氣。辨天之六氣即辨司天之氣和其左右二間氣，以司天之氣為主。六氣司天、在泉，六氣主客之間相互作用對人體疾病的產(chǎn)生具有很大的影響，各種傳染性疾病的發(fā)生都與此相關(guān)。以太陽司天之政為例?！端貑枴ちo(jì)大論》“太陽司天之政，氣化運(yùn)行先天，天氣肅，地氣靜，寒臨太虛，陽氣不令，水土合德?！癫『疂?，發(fā)肌肉萎，足痿不收，濡泄血溢。初之氣，地氣遷，氣乃大溫。……民乃厲，溫病乃作，身熱頭痛嘔吐。二之氣……民病氣郁中滿，寒乃始。三之氣……民病寒”?？梢姡査咎熘?，寒氣影響人體，易發(fā)寒濕之病，在初之氣，因主氣為厥陰風(fēng)木，風(fēng)寒合德，易發(fā)瘟疫，結(jié)合客氣、客運(yùn)，則會變發(fā)不同的疾病。另外，六氣勝復(fù)、郁發(fā)之辨等也很重要。

1.4 辨標(biāo)本中氣 六氣是天氣，為風(fēng)寒暑濕燥火，為天之本，三陰三陽上奉于天，為氣之標(biāo)，與本氣相關(guān)或相反的氣為中氣，亦為標(biāo)。李星指出[3]：“標(biāo)本中氣理論通過六氣與三陰三陽的本、標(biāo)、中氣的從化關(guān)系，反映了人是生活在氣交之中，人的生理病理亦隨著六氣的不斷變化而發(fā)生著不同的變化。”因此，標(biāo)本中氣在運(yùn)氣辨證中也非常重要。

2 辨地

不同的方位、地域、同一地方的高下不同，對人體疾病的發(fā)生和影響都有不同。

運(yùn)氣理論主要以在泉來論理地氣之化。以陽明在泉為例說明辨病證方法。《素問·至真要大論》曰：“歲陽明在泉，燥淫所勝，則霿霧清暝。民病喜嘔，嘔有苦，善太息，心脅痛不能反側(cè)，甚則嗌干面塵，身無膏澤，足外反熱?！闭f明不同年份，在泉不同，地氣特點(diǎn)不同，則對人體產(chǎn)生疾病特征不同?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸疤觳蛔阄鞅?，左寒而右涼，地不滿東南，右熱而左溫……陰陽之氣，高下之理，太少之異也……是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱，故適寒涼者脹，之溫?zé)嵴忒彙鞅敝畾馍⒍?，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也”。說明不同的地理環(huán)境，人秉地氣有所不同，辨病辨證亦有不同[4]。

中醫(yī)理論以五行理論與五方相配，《素問·五運(yùn)行大論》曰：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾……在體為脈，在臟為心。其變炎爍，其眚燔爇……熱傷氣，寒勝熱?！闭f明了東南中西北五方氣的變化與病證之辨。以北方為例?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝。其在天為寒，在地為水，在體為骨，在氣為堅(jiān)，在藏為腎。其性為凜，其德為寒，其用為藏，其色為黑，其化為肅，其蟲鱗，其政為靜，其令霰雪，其變凝冽，其眚冰雹，其味為咸，其志為恐。恐傷腎，思勝恐；寒傷血，燥勝寒；咸傷血，甘勝咸?！币虼?，我國不同省份，不同的地區(qū)，臨床辨證亦有所不同?！端貑枴の宄Ｕ笳摗贰拔椭o(jì)……其病搖動注恐。……上宮與正宮同……眚于三……伏明之紀(jì)……其發(fā)病，其藏心……眚于九……”。三、九等之?dāng)?shù)為九宮之?dāng)?shù)，與應(yīng)于九州，其辨病證不同。

同一地方的不同地域，辨證亦有區(qū)別。《素問·五常政大論》曰：“一州之氣，生化壽夭不同……高下之理。地勢使然也。崇高則陰氣治之，污下則陽氣治之。陽盛者先天，陰盛者后天，此地理之常，生化之道也?！?/p>

3 辨人

辨人包括人的性別、年齡、體質(zhì)、物質(zhì)基礎(chǔ)、三陰三陽、升降出入、開闔樞。

3.1 性別、年齡 不同的性別，發(fā)病特點(diǎn)不同，與男女體質(zhì)和氣血盛衰有關(guān)。如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更”。不同的年齡與疾病的發(fā)生也有影響的，如《靈樞·天年》指出“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汗始滅，目始不明；六十歲，心氣始衰，善憂悲，血?dú)庑笁?，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離。故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！?/p>

3.2 體質(zhì)辨證 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說源于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長，有陰有陽”?！鹅`樞·通天》曰：“太陰之人，多陰而無陽…少陰之人，多陰少陽…太陽之人，多陽而少陰…少陽之人，多陽少陰…陰陽平和之人，其陰陽之氣和，血脈調(diào)?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其?！险咂錃庋?，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而營氣內(nèi)伐……”

當(dāng)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)快速發(fā)展，形成了一門獨(dú)立的分支學(xué)科。融生物學(xué)、人類學(xué)、人體的差異規(guī)律及其疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的關(guān)系等問題主要內(nèi)容[1]。體質(zhì)與先天稟賦、后天營養(yǎng)密切相關(guān)，人生之后，如患疾病，要充分考慮體質(zhì)因素。

3.3 辨物質(zhì)基礎(chǔ) 人體生命的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血陰陽。在此基礎(chǔ)上，探討人患病后氣、血、陰、陽的生理病理變化，進(jìn)行辨證論治，是基于人體的辨證論治模式。在這個層次上，不是辨氣血陰陽津液疾病，而是探討人體的生命活動物質(zhì)基礎(chǔ)，通過調(diào)理人體的氣血陰陽，達(dá)到氣血順、陰陽和的至治。從而通過人體自身的氣血陰陽調(diào)和而去抗病、治病[5]。

3.4 三陰三陽辨證 人體的三陰三陽，指厥陰、少陰、太陰、少陽、陽明、太陽，組成人體六氣，《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》都是以三陰三陽為辨證基礎(chǔ)。《傷寒論》三陰三陽是在《內(nèi)經(jīng)》三陰三陽的基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的，是對《內(nèi)經(jīng)》三陰三陽的繼承和發(fā)展，有其深層的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體內(nèi)的六氣，構(gòu)成生命的物質(zhì)基礎(chǔ)之一[6]。三陰三陽辨證是人體辨證的深入，涉及升降出入，開闔樞等理論，將人體榮衛(wèi)氣血、陰陽津液的物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)一步細(xì)化，與臟腑經(jīng)絡(luò)相對應(yīng)，構(gòu)成了人體動態(tài)的辨證論治體系。

3.5 辨升降出入 《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降，化有小大，期有近遠(yuǎn)，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣?！鄙党鋈胧菤獾倪\(yùn)動形式，升降出入的變化，對疾病的發(fā)生產(chǎn)生影響，因此，臨床辨證要重視氣的升降出入。

3.6 辨開闔樞 開闔樞是人體三陰三陽之氣的出入離合運(yùn)動過程，是六經(jīng)六氣的開闔樞。人體之氣分陰陽，陰陽之氣各分三陰三陽，三陰三陽之氣分屬六經(jīng)之中。太陽經(jīng)中之氣為太陽，陽明經(jīng)中之氣為陽明，少陽經(jīng)中之氣為少陽，太陰經(jīng)中之氣為太陰，厥陰經(jīng)中之氣為厥陰，少陰經(jīng)中之氣為少陰。陰陽處于陰平陽秘的動態(tài)平衡之中，三陰三陽之氣，則同時也處于動態(tài)平衡之中。陰陽相伴而行，外為陽，三陽之離合：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；內(nèi)為陰，三陰之離合也：太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。太陽開時，厥陰為闔；陽明闔時，太陰為開；少陽、少陰則起到樞機(jī)作用，實(shí)現(xiàn)陰平陽秘的動態(tài)運(yùn)動；陰陽沖沖，積傳一周，氣里形表而為相成。如《素問·陰陽離合論》所言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽?！幹x合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一陽。陰陽沖沖，積傳一周，氣里形表而為相成也?！闭f明人之三陰三陽之氣循行于三陰三陽經(jīng)脈之中，陰陽相屬，陰陽氣相貫，三陰三陽氣之離與合，以開闔樞的形式，產(chǎn)生升降出入活動，是生命活動的保證，開闔樞不利，則發(fā)生疾病。

《素問·熱論》云：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)；二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱，目疼而鼻干，不得臥也；三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干；五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。三陰三陽，五藏六府皆受病，榮衛(wèi)不行，五藏不通，則死矣?！闭f明三陰三陽經(jīng)的受邪過程是先陽后陰，先三陽后三陰，這是因?yàn)殛栐诒恚幵诶锏脑?，如此我們便理解了三陰三陽的離合出入運(yùn)動以及機(jī)體抵抗外邪的發(fā)病順序，也理解了陰陽之氣在經(jīng)脈中的運(yùn)行規(guī)律。

4 辨病

辨病包括辨病史、病因、病象、病機(jī)。

4.1 辨病史 辨病史要了解疾病發(fā)生的起始和發(fā)展、治療過程。

4.2 辨病因 辨病因有內(nèi)因、外因和其他因素。中醫(yī)病因理論肇源于《內(nèi)經(jīng)》，明確提出三因辨證見于《金匱要略》，發(fā)展于陳無擇《三因極一病證方論》。外因?yàn)樾?。中醫(yī)學(xué)邪的概念稱為六淫，為六氣之異常變化，乃風(fēng)寒暑濕燥火者也。《素問·六微旨大論》云：“亢則害”?！端貑枴ちo(jì)大論》：“風(fēng)勝則動，熱勝則腫，燥勝則干，寒勝則浮，濕盛則濡瀉”?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》曰：“風(fēng)傷肝……熱傷氣……濕傷內(nèi)……熱傷皮毛……寒傷血”。內(nèi)因是人體體質(zhì)、氣血陰陽、三陰三陽、升降出入、開闔樞、情志等的變化。其他因素如飲食勞倦、生活不節(jié)、房事過度、外傷、蟲獸咬傷，瘟疫戾氣、環(huán)境污染等，都要辨明。

4.3 辨病象 病象包括癥象、色象、味象、舌象、脈象。王永炎認(rèn)為[7]，象者，現(xiàn)象、象征與法式，天地人、精氣神都成“象”。癥象即癥狀表現(xiàn)，我國在遠(yuǎn)古即有疾病癥狀的描述，《內(nèi)經(jīng)》記載了大量的疾病癥狀，《內(nèi)經(jīng)》甚至以辨癥論治。色象理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·脈要精微論》:“察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。”五色之辨對認(rèn)識疾病也有重要的指導(dǎo)作用。五味亦是體內(nèi)的外在表象，通過五味之象，可以測知臟腑病位?！端貑枴の迮K生成》：“色味當(dāng)五藏：白當(dāng)肺、辛，赤當(dāng)心、苦，青當(dāng)肝、酸，黃當(dāng)脾、甘，黑當(dāng)腎、咸。故白當(dāng)皮，赤當(dāng)脈，青當(dāng)筋，黃當(dāng)肉，黑當(dāng)骨”。舌象首見于《內(nèi)經(jīng)》，由后世醫(yī)家豐富發(fā)展起來，《素問·刺熱論》云：“肺熱病者，先淅然厥氣毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱?！蔽覀兺ㄟ^臨床觀察發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)多體現(xiàn)人體之本象，如體質(zhì)、氣血陰陽、五臟之象；舌苔多體現(xiàn)人體之標(biāo)象，如外邪、六腑之化象。脈象理論在中醫(yī)學(xué)的緣起和發(fā)展過程中始終是中醫(yī)理論體系的核心，《素問·脈要精微論》云:“脈為血之府也”，《傷寒雜病論》云：“脈為血?dú)庵纫??！碑?dāng)代人結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)，將脈象擴(kuò)大應(yīng)用，可謂對中醫(yī)脈學(xué)理論的發(fā)展。我們的觀點(diǎn)是遵循傳統(tǒng)脈學(xué)思想，梳理歷代脈學(xué)經(jīng)驗(yàn)，沿襲傳統(tǒng)脈象方法，體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)特點(diǎn)。此外，中醫(yī)理論中還有夢象和意象之辨，臨證可以綜合考慮。至于有人發(fā)揮卦象和數(shù)象，則要摒棄唯心，科學(xué)唯物。

4.4 辨病機(jī) 《素問·至真要大論》提出了病機(jī)十九條，歷代醫(yī)家代有發(fā)揮。中醫(yī)病機(jī)的內(nèi)涵有病位、病性和病勢。

4.4.1 病位 即疾病發(fā)生的部位。《內(nèi)經(jīng)》對病位的認(rèn)識有臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦、內(nèi)外皮腠表里、衛(wèi)氣營血、陰陽、三陰三陽等，《傷寒雜病論》則在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮了半表半里、六經(jīng)等。辨病位就是推斷疾病發(fā)生在人體的位置。

臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證根據(jù)中醫(yī)藏象理論。臟象理論肇源于《內(nèi)經(jīng)》，“臟藏于內(nèi)而象見于外”，是通過外象以推求疾病所在的臟腑、經(jīng)絡(luò)的方法。

六經(jīng)辨證是當(dāng)代人對《傷寒論》的發(fā)揮，是將外感病發(fā)生、發(fā)展過程中所表現(xiàn)的各種證侯，以陰陽為總綱，歸納為三陽病證（太陽病證、陽明病證、少陽病證）、三陰病證（太陰病證、少陰病證、厥陰病證）兩大類。六經(jīng)的常見證侯有太陽病證、陽明病證，少陽病證、太陰病證，少陰病證、厥陰病證[8]。

衛(wèi)氣營血辨證由清代醫(yī)家葉天士提出[9]，他在《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)；心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也?！庇衷唬骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣；入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！币孕l(wèi)分、氣分、營分、血分四個階段說明溫?zé)岵∮蓽\入深，病情輕重及病邪傳遍規(guī)律。

清代吳塘提出三焦辨證[10]，其在《溫病條辨》中曰：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！瓬夭∮煽凇⒈嵌?，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治，則傳中焦，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！敝赋鰷?zé)岵〉陌l(fā)生規(guī)律是始于上焦手太陰肺，終于下焦肝、腎，從淺到深，從上到下，從輕至重。

4.4.2 病性 即疾病的性質(zhì)，可以陰陽寒熱虛實(shí)溫涼風(fēng)火統(tǒng)之。后世在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)的基礎(chǔ)上，提出八綱辨證，明·張介賓對八綱做了全面論述[11]，《景岳全書》以陰陽為二綱，以表、里、寒、熱、虛、實(shí)為六變，以二綱統(tǒng)六變，作為辨證的綱領(lǐng)。當(dāng)代祝味菊首提“八綱”概念[8]，他在《傷寒質(zhì)難》中說：“所謂八綱者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)足也，古昔醫(yī)工觀察各種疾病之證候，就其性能之不同，歸納為八種綱要，執(zhí)簡馭繁，以應(yīng)無窮之變”。我們認(rèn)為，表里為病位；陰陽既可為病位，也是病性；風(fēng)火寒熱溫涼既可是病因，也可是病性；虛實(shí)既可表現(xiàn)體質(zhì)的強(qiáng)弱，又能表現(xiàn)疾病的性質(zhì)。

4.4.3 辨病勢 病勢即疾病發(fā)展的趨勢或轉(zhuǎn)化?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸懊}從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。脈得四時之順，曰病無他；脈反四時及不間藏，曰難已”，《素問·玉機(jī)真藏論》：“五藏相通，移皆有次。五藏有病，則各傳其所勝”，《素問·玉機(jī)真臟論》：“真肝脈至，中外急，如循刀刃責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦，色青白不澤，毛折乃死”。后世醫(yī)家對病勢轉(zhuǎn)化辨證都很重視，我們在臨床辨證，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，把握疾病發(fā)展趨勢。

5 辨時

辨時即辨發(fā)病和疾病加重或最重的時間。同一個病人或不同的疾病在不同的年份，在一年中不同的季節(jié)，在一天中不同的時辰，其發(fā)病特點(diǎn)是不一樣的，因此需要因時辨證。

《內(nèi)經(jīng)》記載了大量的時間發(fā)病規(guī)律?！端貑枴そ饏T真言論》：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)；南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅；西風(fēng)生于秋，病在肺，俞在肩背；北風(fēng)生于冬，病在腎，俞在腰股；中央為土，病在脾，俞在脊?！鹅`樞·根結(jié)》亦曰：“發(fā)于春夏，陰氣少，陽氣多……發(fā)于秋冬，陽氣少，陰氣多?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云：“先立其年以明其氣，金木水火土運(yùn)行之?dāng)?shù)，寒暑燥濕風(fēng)火臨御之化，則天道可見。”

《傷寒論》更是發(fā)《內(nèi)經(jīng)》之未發(fā)，對疾病的發(fā)病時間辨證論治，如第186條：“傷寒三日，陽明脈大?！钡?7條：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪?！钡?3 條:“太陽，病得之八九日，如瘧狀?！钡?02條：“少陰，病得之二三日，麻黃附子甘草湯。”第7條：“發(fā)于陽，七日愈；發(fā)于陰，六日愈?！钡?71條：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也?！睂Σ∮鈺r的論述：“太陽，病欲解時，從寅至未上”，提出了六經(jīng)病欲解時的規(guī)律，并論述了大量的與發(fā)病與病情轉(zhuǎn)化的時間規(guī)律。

不同的年份，對人體疾病的影響各有不相同；不同的季節(jié)，人體四時的陰陽之氣亦不相同，春天陽長陰消，夏天陽氣最盛，秋天陽消陰長，冬天陰氣最盛，人體辨證特點(diǎn)亦各有異；一日之中，平旦陽氣生，日中陽氣隆，日西陽氣虛，子夜陰氣盛，陰陽消長的規(guī)律決定疾病的發(fā)生、傳變和愈后。

結(jié)語：天地人病時辨證理論體系繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維方法，是當(dāng)代辨證論治理論方法的創(chuàng)新發(fā)展，在臨床過程中，天地人病時系統(tǒng)辨證理論體系可以讓我們的臨床治療思維更全面，如《素問·疏五過論》云：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經(jīng)紀(jì)，五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣?！?/p>

[1]鄒勇.中醫(yī)臨床思辨模式[J].光明中醫(yī)，2015，30（6）：1159-1162.

[2]劉旺華，梁昊，謝夢洲，等.關(guān)于中醫(yī)診療規(guī)范化的思考[J].中醫(yī)雜志，2016，57（9）：721-723.

[3]李星.《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本中氣理論探微[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（3）：519.

[4]鄒勇.五運(yùn)六氣入門專題系列講座（十五）—五運(yùn)六氣臨床思辨[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（4）：8-10.

[5]鄒勇.論氣血陰陽是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)[J].光明中醫(yī)，2013，28（5）：877-878.

[6]王永炎.完善中醫(yī)辨證方法體系的建議[J].中醫(yī)雜志，2004，45（10）：729-731.

[7]鄒勇.中醫(yī)理論之魂論三陰三陽、開闔樞[J].光明中醫(yī)，2015，30（1）：12-14.

[8]張登本主編.中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:233，267.

[9]葉桂.溫?zé)嵴揫M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:15.

[10]吳塘.溫病條辨[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013.

[11]張介賓.景岳全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：2-3.

Theory System of Syndrome Differentiation of Universe-Earth-Human-Disease-Time

ZOU Yong
(Integrated Medicine Department,Yantai Yuhuangding Hospital affiliated to Qingdao University,Shandong Province,Yantai 264000,China)

To inherit the thought of traditional Chinese medicine and to building the syndrome differentiation theory,constructing the theory system of syndrome differentiation of universe-earth-human-disease-time.The theory system of syndrome differentiation of universe-earth-human-disease-time was formed on the base of classic theories and clinical practice.The syndrome differentiation method of universe shows the theory basis of"correspondence between universe and human.The syndrome differentiation method of earth indicates the influences on the disease of human induced by different orientation.Discriminating human includes age,gender, body constitution,three yin and three yang,"ascending,descending,exiting and entering" and so on.The syndrome differentiation method of disease covers medical history and pathogenesis.Distinguishing time indicates when the disease onset or aggravating.The theory system of syndrome differentiation of universe-earth-human-disease-time can make our clinical thinking more comprehensive in the clinical practice.

universe;earth;human;disease;time;;syndrome differentiation;theory;system

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.021

1672-2779（2016）-23-0045-05

李海燕 本文校對：顧友誼

2016-10-11）