中國兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識研究現(xiàn)狀及展望

劉卓勛，黃 斌，鄭燕霞，許尤佳，楊京華

（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣州 510120）

中國兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識研究現(xiàn)狀及展望

劉卓勛，黃 斌，鄭燕霞，許尤佳，楊京華＊＊

（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣州 510120）

中國的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在過去的數(shù)十年里獲得了長足的發(fā)展，但對于適用于兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識的標(biāo)準(zhǔn)仍沒有統(tǒng)一的規(guī)范；且現(xiàn)有的研究常常忽視了地域、氣候、飲食等因素對兒童體質(zhì)的影響?；诖耍疚母攀隽酥袊嗅t(yī)體質(zhì)學(xué)、目前中國兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識的研究現(xiàn)狀，并參照當(dāng)前國家政策形勢，結(jié)合自身對兒童體質(zhì)研究的體會，從而提出對策，建議在特定地域內(nèi)嘗試探索認(rèn)同度較高的兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識方法，再進一步探索體質(zhì)辨識指導(dǎo)下的體質(zhì)調(diào)理。

兒童 中醫(yī) 體質(zhì)分類

體質(zhì)分類辨識，即如何對人群體質(zhì)現(xiàn)象做出分類，建立客觀的、規(guī)范化的體質(zhì)分類的方法和標(biāo)準(zhǔn)，是體質(zhì)研究的重要內(nèi)容之一。在過去的30余年，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)得到了不斷豐富和發(fā)展，受到中醫(yī)學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注與肯定，并形成了標(biāo)準(zhǔn)，即《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》，使體質(zhì)分類辨識科學(xué)化、規(guī)范化。

體質(zhì)的分類辨識在兒童健康發(fā)育與疾病防治等方面扮演著重要的角色。兒童體質(zhì)是在先天因素和后天因素長期影響下而形成的個體特征，合理的體質(zhì)分類應(yīng)有助于發(fā)現(xiàn)兒童生長發(fā)育的規(guī)律，預(yù)測某些易患疾病的發(fā)生，從而提早進行干預(yù)，促進兒童健康發(fā)育，減少疾病發(fā)作。由于病與證的發(fā)生都以體質(zhì)為背景，體質(zhì)分類辨識還有助于準(zhǔn)確認(rèn)識患兒的辨證分型及證型的演變、指導(dǎo)用藥。因此，對于中醫(yī)診治疾病的準(zhǔn)確性也有重要價值。然而，目前中國兒童中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的研究尚未深入到這個層面，其潛在價值未得到充分認(rèn)識和利用，其中的根源就在于學(xué)界還未能凝練出適用于中國兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致這一瓶頸久久未能突破的原因，在于現(xiàn)有的研究所依據(jù)的分類方法各不相同，主觀成分較大，難以統(tǒng)一，且多數(shù)研究忽視了地域、氣候、飲食等因素對兒童體質(zhì)的影響。因此，有必要通過綜述研究進展、整理研究思路，從而促進中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的進一步完善。

1 中國中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的介紹

中國中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論體系的構(gòu)建在歷代醫(yī)家有關(guān)體質(zhì)理論與臨床應(yīng)用經(jīng)驗積累，形成大量文獻資料的基礎(chǔ)上加以挖掘整理與理論凝練，而逐漸形成并得到完善。1978年，王琦教授等明確提出了“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”的概念[1]，并于1982年出版了第一部專著《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說》，奠定了現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)研究的理論與實踐基礎(chǔ)。隨著醫(yī)學(xué)研究從以“病”為中心向以“人”為中心發(fā)展，體質(zhì)研究得到了普遍重視。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究人類各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理、病理特點，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)，病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防、治療以及養(yǎng)生康復(fù)的一門學(xué)科[2]。體質(zhì)決定了個體正氣強弱，而正氣又是疾病發(fā)病與否的內(nèi)在決定性因素。體質(zhì)強則正氣足，機體的抗邪能力就強，能夠有效預(yù)防疾病的發(fā)生。體質(zhì)弱，則易于感邪而發(fā)病。

2 中國中醫(yī)體質(zhì)分類辨識研究的介紹

2.1 古代醫(yī)家對體質(zhì)分類辨識的認(rèn)識

體質(zhì)的形成，秉承于先天，得養(yǎng)于后天。各種先、后天因素都對體質(zhì)的形成和影響產(chǎn)生作用。先天稟賦，包括種族、家族遺傳、婚育、種子，以及養(yǎng)胎、護胎、胎教等，決定著群體或個體體質(zhì)的相對穩(wěn)定性和個體體質(zhì)的特異性。后天各種因素如飲食營養(yǎng)、生活起居、精神情志，以及自然社會環(huán)境因素、疾病損害、藥物治療等對體質(zhì)的形成、發(fā)展和變化具有重要影響。

中國最早對人群的體質(zhì)分類闡述，可追溯到春秋戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對體質(zhì)類型的分類方法進行了具體的闡述?！鹅`樞·陰陽二十五人》曰：“先立五形金、木、水、火、土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”。此后，歷代醫(yī)家結(jié)合其各自的臨床實踐及時代特點，豐富和發(fā)展了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)。東漢張仲景提出了“強人”、“羸人”、“盛人”、“虛弱家”、“虛家”、“素盛今瘦”、“陽氣重”、“其人本虛”等多種體質(zhì)特征，從不同側(cè)面描述了體質(zhì)差異。金元四大家之一的養(yǎng)陰派朱丹溪認(rèn)為南方人體質(zhì)柔弱，“陽常有余、陰常不足”。清代醫(yī)家葉桂總結(jié)出溫?zé)岵≈懈鞣N常見的體質(zhì)類型，如：有氣壯質(zhì)的“正氣尚旺之人”，陰虛質(zhì)的“瘦人陰不足”、“體瘦質(zhì)燥之人”；陽虛質(zhì)的“陽氣素虛之人”等不同類型。

2.2 古代醫(yī)家對小兒體質(zhì)特點的認(rèn)識

古代醫(yī)家對小兒體質(zhì)特點的認(rèn)識最早來源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·逆順肥瘦》曰：“嬰兒者，其肉脆，血少，氣弱”。中國第一部中醫(yī)兒科專著《顱囟經(jīng)》言：“孩兒三歲以下，呼為純陽，元氣未散”，首次提出了“純陽”學(xué)說。清代醫(yī)家吳鞠通在其《溫病條辨·解兒難》中提出不同見解，認(rèn)為：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。小兒稚陽未充，稚陰未長者也”，提出了“稚陰稚陽”學(xué)說，為后世醫(yī)家所推崇，普遍認(rèn)為：陰指體內(nèi)精、血、津、液等物質(zhì)，陽指體內(nèi)臟腑的各種生理功能；“稚陰稚陽”指小兒無論在物質(zhì)基礎(chǔ)還是生理功能等方面都是幼稚不完善的[3-5]。此外，明代醫(yī)家萬全結(jié)合五臟功能，提出“五臟有余不足”之說，認(rèn)為小兒“肝常有余，脾常不足，心常有余，腎常虛”、“肺臟易傷”等生理特點。

2.3 目前中國中醫(yī)體質(zhì)分類辨識的研究與應(yīng)用

當(dāng)代，王琦教授及其課題組在結(jié)合古代體質(zhì)分類方法基礎(chǔ)上，應(yīng)用文獻學(xué)研究方法、流行病學(xué)調(diào)查方法及模糊聚類等方法，將體質(zhì)類型分為9種，分別是：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等，并建立9種基本體質(zhì)類型的概念系統(tǒng)，對體質(zhì)類型的命名、特征表述的原則等進行了規(guī)定，從定義、表現(xiàn)特征、成因等方面對體質(zhì)類型的內(nèi)涵進行了系統(tǒng)表述[6]，并在全國范圍內(nèi)進行21 948例流行病學(xué)調(diào)查[7]，證實了人群中確實存在9種體質(zhì)類型，其中，平和質(zhì)占32.75%，偏頗體質(zhì)中排在前4位的依次是：氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)。2009年4月，《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)由中華中醫(yī)藥學(xué)會正式頒布，成為“中國第一部指導(dǎo)和規(guī)范中醫(yī)體質(zhì)研究及應(yīng)用的文件”。此后，國內(nèi)期刊發(fā)表中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)文獻呈逐年上升趨勢，以體質(zhì)可分、體病相關(guān)為研究方向的文獻為多，而且其中有相當(dāng)一部分文獻屬于臨床觀察，提示自標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，越來越多的臨床醫(yī)生將其運用到臨床實踐中，對各種疾病進行體質(zhì)分類，探討體質(zhì)與疾病的相關(guān)性[8]。

2.4 從目前兒童常見病的發(fā)生看兒童體質(zhì)分類辨識工作的重要性

結(jié)合中醫(yī)“治未病”思想，通過“因人制宜”、“因地制宜”、“因時制宜”3個層次改善體質(zhì)在預(yù)防疾病中的作用。而在實現(xiàn)這一作用之前，體質(zhì)分類辨識是制定體質(zhì)調(diào)護計劃的基礎(chǔ)，由于不同類型的體質(zhì)對某種致病因子或疾病有不同的易感性，如：濕熱體質(zhì)兒童易患乳蛾、積滯之?。魂柼擉w質(zhì)兒童易患感冒、腹瀉之?。磺也煌w質(zhì)致使證型的發(fā)生、演變、發(fā)展結(jié)果不同，如：小兒感濕邪，正常體質(zhì)小兒表現(xiàn)為濕證，陽熱體質(zhì)兒童易從陽化，熱為濕熱。因此，根據(jù)體質(zhì)辨識的結(jié)果以及相關(guān)影響因素的分析，針對個體的體質(zhì)特征，制定體質(zhì)調(diào)護計劃，通過合理的精神調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)護及四季保養(yǎng)等調(diào)護措施，使體質(zhì)偏頗得以糾正，從而改善健康狀況，達到有效預(yù)防疾病的目的。

廣東省醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)顯示[9]，影響廣東省兒童健康的前5位系統(tǒng)疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾?。?8.0%）、起源于圍生期的某些情況（15.0%）、某些傳染病和寄生蟲?。?1.1%）、消化系統(tǒng)疾?。?1.1%）、損傷中毒和外因的某些其他后果（6.7%），前5位疾病占住院疾病的81.9%。呼吸與消化系統(tǒng)疾病始終排在各年齡組前3名的位置；呼吸系統(tǒng)疾病排名中，肺炎（45.08%）、急性上呼吸道感染（17.1%）、急性支氣管炎（14.1%）、急性扁桃體炎（5.2%）和急性細(xì)支氣管炎（4.6%）分列前5位。該文結(jié)論認(rèn)為兒童呼吸系統(tǒng)疾病是關(guān)注的重點，建議衛(wèi)生防疫部門應(yīng)針對兒童提供預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的有效方法和措施，提出有針對性的防治措施。廣東地處嶺南地區(qū)中心位置，常年以濕熱氣候為主，當(dāng)?shù)厝擞窒彩成鋬鑫铩Ⅳ~蝦海鮮等多濕滋膩之品，加之小兒肺脾常虛的體質(zhì)特點，因此當(dāng)?shù)貎和Ｈ菀装l(fā)生肺部熱性疾病及脾胃不和等疾病。因此，早日建立中國兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)非常必要，并且結(jié)合不同地域的氣候與飲食特色進行分類也是符合兒童這一特殊群體的特點。

3 目前中國兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識的研究現(xiàn)狀

3.1 兒童體質(zhì)分類研究眾多，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的分類標(biāo)準(zhǔn)

影響小兒體質(zhì)的先天因素包括遺傳性（如：種族、家族等）和胎兒在母體孕育情況兩方面。隨著胎兒離開母體，其先天因素已成定局，往往無法改變。后天因素在其隨后的體質(zhì)形成過程則起了重要的作用，包括：地理氣候環(huán)境、膳食營養(yǎng)、勞欲、情志、疾病、藥物等因素，對于小兒而言，起關(guān)鍵作用的后天因素主要是環(huán)境與飲食兩方面。

近20年來中醫(yī)兒科界的探索和研究在一定程度上使小兒中醫(yī)體質(zhì)分型研究得到了發(fā)展。在小兒體質(zhì)分型研究方面，目前仍缺乏統(tǒng)一公認(rèn)的針對兒童體質(zhì)分類的標(biāo)準(zhǔn)，研究基本停留在討論其分類的話題上而很難進一步推進。體質(zhì)分類方法繁多，但有的分型復(fù)雜繁瑣，晦澀難懂；某些分型標(biāo)準(zhǔn)存在大量主觀感性判斷內(nèi)容，嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性欠缺，說服力不強，不易準(zhǔn)確把握，影響分型判斷。有些學(xué)者雖然采取量表或調(diào)查問卷的形式來對兒童進行體質(zhì)測評，但量表或調(diào)查問卷的制定及科學(xué)性評價未提及，導(dǎo)致所得出的結(jié)論存疑。筆者按發(fā)表時間進行文獻總結(jié)，見表1。

3.2 兒童體質(zhì)分類研究中忽視了地域、氣候、飲食等因素的影響

中國幅員遼闊，不同地理位置的差異，連同氣象活動、飲食習(xí)慣等不同，人之體質(zhì)受其影響也就各不相同，《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”，多種因素長期影響，量變達到質(zhì)變，也就形成不同地域人群不同的體質(zhì)特征。古代醫(yī)家早已認(rèn)識到地域不同，所致當(dāng)?shù)厝巳壕哂衅涮囟ǖ捏w質(zhì)特征，由此引起的疾病，其治療的側(cè)重亦有不同，清代醫(yī)家張?！夺t(yī)學(xué)階梯》言：“善療疾病者，必先別方土。方土分別，遠(yuǎn)邇高卑，而疾之盛衰，人之強弱因之矣”。

因此，對中醫(yī)小兒體質(zhì)學(xué)說的研究，不能忽視地理、氣候、飲食等因素的影響。古代醫(yī)家關(guān)于“純陽之體”、“稚陰稚陽”、“五臟有余不足”小兒體質(zhì)學(xué)說，都是闡述小兒這一人體生長發(fā)育階段過程的關(guān)于生理、病理的某些共性問題，停留在宏觀階段，尚不能解決不同地域兒童的體質(zhì)問題，現(xiàn)代文獻檢索亦鮮有發(fā)現(xiàn)涉及具體地域特色的兒童體質(zhì)研究。

筆者認(rèn)為，要開展關(guān)于兒童體質(zhì)研究，必須在相對成熟的理論體系內(nèi)整合地理環(huán)境因素的個性化調(diào)整，同時在特定地域內(nèi)形成具有共識的體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)更加可行。王琦教授[29]提出的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說和“辨體-辨病-辨證診療模式”提供了重要的參考?；诖?，筆者參照王琦9種基本體質(zhì)類型特征表述方法[30]，主要從面色、眼目、口鼻、精神狀態(tài)、飲食、二便、舌脈等進行分類，初步將嶺南地區(qū)小兒中醫(yī)體質(zhì)分為：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)等7種[31]，并擬定了具有特征表述的相關(guān)條目，作為后續(xù)體質(zhì)量表研究的基礎(chǔ)。

4 未來中國兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識的研究展望

4.1 亟需探索適合中國兒童的中醫(yī)體質(zhì)分類辨識量表

王琦教授的研究工作對中醫(yī)體質(zhì)理論體系的構(gòu)建起到重要的推進作用，受到國內(nèi)學(xué)術(shù)界的認(rèn)可和高度評價[32-33]。然而，《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》并不能簡單套用，其支撐研究所涉及的辨識對象年齡最小是15歲[34]。另外，該量表采用受試者自評模式或體質(zhì)辨識員與受試者面對面訪談的模式來填寫相關(guān)問卷，對于年齡較小者，其操作性不理想。兒童的體質(zhì)辨識難點在于由于兒童心智尚未成熟，表達能力不強，以致中醫(yī)四診信息采集較難全面，且中醫(yī)健康相關(guān)概念常與主觀感受相關(guān)[35]，而傳統(tǒng)的體質(zhì)辨識問卷是要求受訪者根據(jù)問題回答有關(guān)自身的主觀感受與客觀情況，這種傳統(tǒng)模式顯然難以應(yīng)用于兒童的體質(zhì)辨識。兒童體質(zhì)辨識面臨一個難題，即需要一種尺度對兒童這個群體進行趨同性分類，對個體進行差異性辨識，以解決兒童四診信息收集困難的問題。

鑒于此，有必要組成一個中醫(yī)兒科專家團隊，通過相關(guān)文獻回顧及德爾菲專家問卷調(diào)查方法[36]，并借鑒中醫(yī)學(xué)健康概念評價量表測評的思路與方法[37-38]，吸收同行制定相關(guān)中醫(yī)量表的經(jīng)驗[39]。筆者做了初步的嘗試，將前述7種體質(zhì)分類制作成量表，并通過德爾菲專家咨詢法，逐步確定適合兒童中醫(yī)體質(zhì)分類的條目庫，在方法學(xué)專家的協(xié)作下，形成了廣東地區(qū)兒童中醫(yī)體質(zhì)辨識量表初稿[40]。筆者還將進一步測試該問卷的置信度和支持度，課題組將以廣東省中醫(yī)院為中心，并聯(lián)合韶關(guān)市中醫(yī)院、汕頭市中醫(yī)院等分中心，廣泛收集廣東區(qū)域內(nèi)的兒童中醫(yī)體質(zhì)資料，力求形成同行認(rèn)可的廣東地區(qū)兒童中醫(yī)體質(zhì)分型量表，從而應(yīng)用于臨床和研究，再逐步將調(diào)查區(qū)域擴展到嶺南地區(qū)。

表1 近20年中國中醫(yī)小兒體質(zhì)分型調(diào)查

4.2 逐步探索適合中國兒童的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)服務(wù)

體質(zhì)具有可調(diào)性。探索適合中國兒童的中醫(yī)體質(zhì)分類辨識量表，其目的是對兒童體質(zhì)相關(guān)疾病的診治和預(yù)防起到恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)作用。通過中醫(yī)體質(zhì)分類辨識，揭示一般人群中醫(yī)體質(zhì)類型的分布規(guī)律，這對于發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，使中醫(yī)傳統(tǒng)的“養(yǎng)生、避邪”的個體預(yù)防階段進入到群體預(yù)防階段，提高人類健康素質(zhì)具有實際意義[41-42]。中醫(yī)學(xué)強調(diào)“圣人不治已病治未病”，而體質(zhì)分類辨識就是“治未病”的前提。

國務(wù)院2011年所頒布了《中國兒童發(fā)展綱要（2011-2020年）》所制定的策略措施，要求：“加強兒童健康相關(guān)科學(xué)技術(shù)研究，促進成果轉(zhuǎn)化，推廣適宜技術(shù)”。這說明，在新形勢下，探索建立有利于兒童健康發(fā)展與疾病防護的科學(xué)技術(shù)十分必要，而運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與中醫(yī)“治未病”思想相結(jié)合以促進兒童群體的身心健康則是時代的要求。具體內(nèi)容就是通過全面收集個體或群體的信息，科學(xué)評估其健康狀況，并且找出影響其健康的危險因素，然后針對這些危險因素，提出相應(yīng)的行之有效的健康干預(yù)方案，并開展一系列針對兒童的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)服務(wù)，進而有效預(yù)防常見疾病的發(fā)生，促進兒童健康成長。筆者將在確立體質(zhì)分類的基礎(chǔ)上，進一步探索適合嶺南地區(qū)兒童體質(zhì)調(diào)理的飲食、運動、生活等干預(yù)措施。

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A Research Progress and Prospective on the Differentiation of Body Constitution in Traditional Chinese Medicine (TCM) for Children in China

Liu Zhuoxun, Huang Bin, Zheng Yanxia, Xu Youjia, Yang Jinghua
(Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine/The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China)

The TCM theory over body constitution has been greatly developed in the past several decades. However, the body constitution for children still lacks a standard classification. Available studies often ignored the impacts of the factors, such as region, climate and diet, on the body constitution of children. Given this situation, the present review focused on the research progress on the discipline of TCM body constitution and its classification and differentiation in Chinese children, and put forward the development on this issue based on current state policy and our own research experience. It was suggested that scholars develop a well-recognized classification method for the TCM body constitution for children in a particular region before investigating interventions according to TCM body constitution.

Children, traditional Chinese medicine, body constitution

10.11842/wst.2016.12.027

R272

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-08-10

修回日期：2016-09-24

＊ 2015年度國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項（JDZX2015198）：中醫(yī)藥聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨疫苗免疫治療兒童變應(yīng)性哮喘臨床研究，負(fù)責(zé)人：許尤佳；2014 年度廣東省科學(xué)技術(shù)廳廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研項目（2014A020221093）：廣東地區(qū)兒童中醫(yī)體質(zhì)分類辨識規(guī)范化研究，負(fù)責(zé)人：楊京華。

＊＊ 通訊作者：楊京華，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)體質(zhì)辨識。