KTH整合式護(hù)理干預(yù)對社區(qū)2型糖尿病患者自我效能的影響

黃樹琴

·社區(qū)護(hù)理·

KTH整合式護(hù)理干預(yù)對社區(qū)2型糖尿病患者自我效能的影響

黃樹琴

目的：探討KTH整合式護(hù)理干預(yù)對社區(qū)2型糖尿病患者自我效能的影響及對血糖控制的作用。方法：選擇2015年2月～2016年2月在我社區(qū)就診的2型糖尿病患者60例，隨機(jī)等分成觀察組和對照組，對照組患者給予常規(guī)的護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施KTH整合式護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：干預(yù)后觀察組自我效能各維度評分均較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后觀察組自我效能各維度評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后觀察組各臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：KTH整合式健康教育干預(yù)能提高2型糖尿病患者的自我效能，使其血糖控制達(dá)標(biāo)。

糖尿?。籏TH整合式護(hù)理干預(yù)；自我效能

隨著社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了很大的改變，以及老齡化進(jìn)程的加速，我國糖尿病的患病率正呈快速上升的趨勢；目前糖尿病仍是一種終身性疾病，是嚴(yán)重危害人體健康的慢性疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身醫(yī)學(xué)幫助[1]。國內(nèi)外研究證實(shí)，對于預(yù)防和控制糖尿病，最有效的方式是在社區(qū)長期開展健康促進(jìn)和行為干預(yù)[2-3]。自我效能是指個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心[4]。KTH整合式護(hù)理干預(yù)是融合知信行模式(KABP Model)、跨理論模式(TTM)和健康信念模式(HBM)3種模式開展社區(qū)健康教育的社區(qū)護(hù)理干預(yù)方法[5]。我社區(qū)通過KTH整合式護(hù)理干預(yù)提高社區(qū)2型糖尿病患者的自我效能，提高患者自我健康管理的能力，為糖尿病預(yù)防與控制提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月～2016年2月在我社區(qū)就診的2型糖尿病患者60例，均自愿參加本研究。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)具有糖尿病癥狀，且隨機(jī)血糖監(jiān)測：靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。(2)空腹靜脈血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L。(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2 h靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，具有以上三者之一即可診斷為糖尿病。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識清醒，能夠理解并獨(dú)立或在研究者幫助下完成問卷者。(2)病程在1年及以上者。(3)小學(xué)及以上文化程度。(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病伴隨有嚴(yán)重的并發(fā)癥需要住院者。(2)合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病需住院者。(3)存在語言溝通障礙者。(4)既往有精神異常者。60例患者中男34例，女26例。平均年齡(59.2±5.6)歲。文化程度小學(xué)至高中25例，高中以上35例。糖尿病病史(5.9±1.3)年。隨機(jī)等分成觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病史等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者均給予常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行常規(guī)健康宣教，每月血糖監(jiān)測1次，為患者提供咨詢和幫助。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施KTH整合式健康教育干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1 成立KTH整合式護(hù)理干預(yù)小組 小組成員由1名社區(qū)醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、3名社區(qū)護(hù)士和1名內(nèi)分泌?？谱o(hù)士組成。科研項(xiàng)目主持人全面負(fù)責(zé)該研究的指導(dǎo)、督查、組織和協(xié)調(diào)工作，社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)糖尿病的診療，營養(yǎng)師給予患者專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)，護(hù)士負(fù)責(zé)KTH整合式健康教育評估、計(jì)劃、實(shí)施和效果評價(jià)。根據(jù)KABP Model，TTM和HBM理論制定具體的健康教育方法、內(nèi)容、實(shí)施步驟和評價(jià)方法，然后對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可對患者實(shí)施健康教育。

1.2.2 KTH 整合式健康教育的實(shí)施 根據(jù)患者的具體情況制定KTH整合式健康教育計(jì)劃。鼓勵(lì)患者及其家屬學(xué)習(xí)糖尿病知識，提高其疾病的認(rèn)知水平，鼓勵(lì)患者家屬參與、督促和監(jiān)控患者的依從行為，更好地幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，改變不良的生活方式，提高治療的依從性，控制血糖，改善預(yù)后。每周檢查健康教育計(jì)劃的實(shí)施與落實(shí)情況，并根據(jù)具體情況調(diào)整計(jì)劃。同時(shí)建立糖尿病患者健康管理檔案，建立糖尿病微信公眾平臺，推送糖尿病相關(guān)知識。

1.2.2.1 編寫“2型糖尿病患者健康教育手冊” 通過訪談和問卷調(diào)查了解2型糖尿病患者對健康教育需求和相關(guān)知識的要求，參考糖尿病健康教育相關(guān)文獻(xiàn)和書籍，編寫了“2型糖尿病健康教育手冊”，圖文并茂、語言簡明，內(nèi)容包括2型糖尿病的自然進(jìn)程、臨床表現(xiàn)、危害性及危險(xiǎn)因素，血糖監(jiān)測的重要性和血糖控制目標(biāo)，如何建立健康的生活方式，什么是低血糖生成指數(shù)飲食，如何規(guī)律運(yùn)動，特殊情況應(yīng)對措施(如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù))，如何防治急慢性并發(fā)癥，自我護(hù)理知識(如口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧)及糖尿病患者的社會心理適應(yīng)等[1]?；颊呷耸忠粌?，便于患者隨時(shí)查閱。

1.2.2.2 個(gè)性化的健康教育[6-7]評估患者的一般情況及血糖控制情況，評估患者對糖尿病知識的知曉程度和依從行為，根據(jù)評估結(jié)果對患者及其家屬實(shí)施個(gè)性化的KTH 整合式健康教育。(1)知。不知曉2型糖尿病知識者，結(jié)合患者過去的生活和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣，將健康教育的內(nèi)容細(xì)分成不同模塊，由淺入深、循序漸進(jìn)、循環(huán)反復(fù)為其講解，直至其掌握。強(qiáng)調(diào)糖尿病的危害性和嚴(yán)重性，使其逐漸認(rèn)識到監(jiān)測和控制血糖的重要性，同時(shí)肯定其進(jìn)步，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情。部分知曉者：采取反問的形式糾正患者對糖尿病的片面認(rèn)識，鼓勵(lì)表達(dá)心中的困惑以及實(shí)踐中遇到的困難，和患者共同討論如何克服困難，對其好的做法給予表揚(yáng)與分享。(2)信。健康信念水平低者，強(qiáng)調(diào)2型糖尿病的危害性和嚴(yán)重性，控制好血糖的益處，使其關(guān)注血糖值，以便更好地幫助患者明確2型糖尿病的治療和護(hù)理目標(biāo)；血糖控制好者，及時(shí)肯定患者所作的努力，激發(fā)自我效能；對血糖居高不下者，與患者共同討論原因，并幫助其找到解決的方法，使其相信自己能將血糖控制在正常范圍內(nèi)；請高水平者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；健康信念水平較高者，肯定其采取健康行為后所帶來的益處，與患者及其家屬共同分析血糖控制中遇到的障礙，幫助他們找到行之有效的解決方法，維持戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)行。主要包括建立健康的生活方式，如低血糖生成指數(shù)飲食、堅(jiān)持適量運(yùn)動、按時(shí)服藥。依從行為水平低者給予強(qiáng)化和督促。依從行為水平較高者，經(jīng)常鼓勵(lì)和肯定。具體做法：①強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，按時(shí)服藥的好處等。②每一位患者發(fā)放一套健康飲食測量工具，包括有刻度的鹽勺和油壺、食物秤和體重秤，指導(dǎo)其每天油鹽及食物的攝入量，控制其體重在合適的范圍內(nèi)。③家訪時(shí)，觀察患者的生活習(xí)慣，有不良生活習(xí)慣，及時(shí)給予指出，并協(xié)助建立良好的生活習(xí)慣。④根據(jù)患者的個(gè)人愛好，選擇適宜的運(yùn)動方式，并督促其能持之以恒。⑤強(qiáng)調(diào)戒煙限酒的好處，并督促家屬協(xié)助監(jiān)控。⑥與患者及其家屬討論患者的服藥習(xí)慣，分析無法按時(shí)服藥的原因，與醫(yī)師一起幫助其選擇可操作性的服藥習(xí)慣，如服藥種類的選擇、服藥提醒標(biāo)識等，確保其能按時(shí)按量服藥。鼓勵(lì)和肯定患者已形成的良好依從行為。

1.2.2.3 集體健康教育[6-7]針對2型糖尿病患者普遍存在的問題采用多種形式的糖尿病知識專題講座，如2型糖尿病的危害及自我識別；肥胖與2型糖尿病患的關(guān)系；飲食與糖尿病的關(guān)系，2型糖尿病患者的飲食原則，幫助建立正確的飲食結(jié)構(gòu)；運(yùn)動與糖尿病的關(guān)系，指導(dǎo)患者采取適當(dāng)運(yùn)動方式、運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度；示范正確測量血糖的方法并教會家屬測量；常用的降糖藥物服藥方法、藥物副作用、服藥注意事項(xiàng)和理想的血糖控制范圍，特別強(qiáng)調(diào)服藥依從的重要性；讓患者寫糖尿病日記，記錄飲食運(yùn)動情況、血糖情況等；高低血糖的預(yù)防與自救等。講解時(shí)，語言通俗易懂，鼓勵(lì)患者積極提問，互相交流經(jīng)驗(yàn)。

1.3 評價(jià)方法 采用糖尿病自我效能量表(DSES)評估飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及急癥處理6個(gè)維度。此量表1992年由美國學(xué)者Hunley Shea提出，1998臺灣王瑕璇翻譯為中文并應(yīng)用。國內(nèi)已進(jìn)行2型糖尿病患者自我效能信度及效度的評價(jià)及應(yīng)用，整體的Cronbach’s α系數(shù)為0.91，此量表共有26個(gè)條目，每個(gè)條目得分為1～5分，總分為26～130分[8-9]。分值越高，說明自我效能水平越高。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，由專人發(fā)放問卷，講解填寫方法及注意事項(xiàng)，不能自行填寫者由調(diào)查人員逐條詢問如實(shí)記錄。初次干預(yù)前，共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率100%。在半年干預(yù)結(jié)束后，共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率100%。觀察并記錄兩組患者干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及BMI等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我效能情況比較(表1)

注：兩組患者干預(yù)前后自我效能比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 干預(yù)前后兩組患者臨床指標(biāo)比較(表2)

組別例數(shù)空腹血糖(mmol/L) 干預(yù)前干預(yù)后 餐后2h血糖(mmol/L) 干預(yù)前干預(yù)后 糖化血紅蛋白(%) 干預(yù)前干預(yù)后 BMI 干預(yù)前干預(yù)后 對照組309.20±0.908.00±0.8012.10±0.8011.20±0.707.60±0.307.20±0.3025.50±0.7025.20±0.40觀察組309.00±0.806.90±0.7011.80±0.709.10±0.707.50±0.206.00±0.2025.20±0.8024.10±0.70

注：干預(yù)前后兩組患者臨床各指標(biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

我國糖尿病的患病率逐年上升，它嚴(yán)重危害人體健康，患者需要得到終身的幫助[1]。研究發(fā)現(xiàn)，對于預(yù)防和控制糖尿病，最有效方式是在社區(qū)開展健康促進(jìn)和行為干預(yù)[2-5]。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者自我效能，處于中等偏低水平，因此，臨床專家不斷探索各種干預(yù)方法，其中KTH整合式護(hù)理干預(yù)被廣泛應(yīng)用，取得較好的效果[6-7，9]。

3.1 KTH整合式健康教育干預(yù)能提高2型糖尿病患者的自我效能 以往的健康教育只是注重簡單的宣教，患者是否接受，接受的程度關(guān)注的比較少，其健康教育不能達(dá)到預(yù)期的效果，患者受益較小。國內(nèi)外研究均已表明[2-4]，控制糖尿病最有效的措施是提高自我管理的能力。KTH整合式干預(yù)能夠更好地發(fā)揮其作用，提高患者的自我效能，提高其健康相關(guān)行為，以更好的控制血糖。

結(jié)果顯示，應(yīng)用KTH整合式健康教育干預(yù)后，觀察組自我效能的各個(gè)維度評分均明顯高于對照組。這表明KTH整合式健康教育能有效提高2型糖尿病患者的自我效能。這是因?yàn)镵TH整合式干預(yù)不僅僅關(guān)注患者的知、信、行水平，同時(shí)融合健康信念理論和跨理論模式為一體，使2型糖尿病患者深切地感知到疾病對健康的威脅，懂得疾病的危害性時(shí)，就會樹立相應(yīng)的健康信念，從而采取疾病相關(guān)的健康行為?？缋碚撃Ｊ侥軌驇椭颊吒淖儾涣忌盍?xí)慣，還能夠幫助患者建立良好的健康行為。所以，KTH整合式健康教育能夠提高2型糖尿病患者對疾病的知曉率，促使其樹立健康信念，從而有效地提高患者的依從行為和自我效能，逐漸建立健康行為。張會敏等[5]的研究證實(shí)，實(shí)施整合式健康教育通過評估能夠進(jìn)行有效的健康宣教，同時(shí)為患者提供綜合性服務(wù)，以患者為中心，鼓勵(lì)家屬的參與，這樣有利于更多地掌握了患者及其家屬關(guān)于疾病和治療的主觀感受，建立良好的護(hù)患關(guān)系，患者更信任醫(yī)務(wù)人員，因此，遵醫(yī)行為和自我管理能力都會提高。與本研究的結(jié)果相一致，對患者實(shí)施健康教育，同時(shí)也對患者家屬實(shí)施健康教育，鼓勵(lì)家屬的參與，多方力量共同幫助患者，提高患者的社會支持程度，因此，患者更有信心與疾病做斗爭，其自我效能明顯提高，自覺采取健康的生活方式。KTH整合式干預(yù)可以克服單純教育的盲目性，運(yùn)用現(xiàn)代健康教育理論幫助患者樹立健康信念，自覺采納健康行為[7]。由此可見，KTH整合式健康教育干預(yù)能提高2型糖尿病患者的自我效能，提高其自我管理疾病的能力。

3.2 KTH整合式健康教育干預(yù)能有效控制2型糖尿病患者的病情 結(jié)果顯示，應(yīng)用KTH整合式健康教育干預(yù)后，干預(yù)組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白及BMI均明顯下降，達(dá)到了控制目標(biāo)，其干預(yù)效果明顯優(yōu)于對照組。這一結(jié)果說明KTH整合式健康教育干預(yù)能夠通過提高患者的自我效能而有效地控制患者的血糖，達(dá)到糖尿病的控制目標(biāo)。這可能是因?yàn)樵趯?shí)施健康教育的過程中，我們發(fā)放健康教育手冊，采取個(gè)體和集體健康教育方式，講解2型糖尿病的相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)糖尿病的危害性和嚴(yán)重性，教會患者及其家屬自我護(hù)理的技巧，強(qiáng)調(diào)監(jiān)測血糖的重要性及方法，督促按時(shí)服藥，患者的自我效能提高了，自覺地、積極地采取健康的生活方式，按時(shí)服藥，從而有效地控制血糖。研究發(fā)現(xiàn)[2]，KTH整合式健康教育干預(yù)通過提高患者糖尿病相關(guān)知識，使其知、信、行水平不斷提高，提高其自我效能，自我管理能力也隨之增強(qiáng)，因此，有利于幫助患者較好地控制血糖，控制病情的發(fā)展。國外研究發(fā)現(xiàn)[10]，建立良好的生活方式，控制體重在理想的范圍，能夠有效控制糖尿病的病情發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這與本研究結(jié)論相一致。通過KTH整合式健康教育干預(yù)，患者對糖尿病認(rèn)知水平明顯提高，逐漸擁有健康信念，采取的積極行動，不斷改變自己的生活方式，合理飲食，堅(jiān)持有規(guī)律的鍛煉，減少體重，以及遵從醫(yī)師指導(dǎo)等，從而控制血糖水平在理想范圍內(nèi)，有效控制糖尿病的發(fā)展。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Influence of KTH integrated nursing intervention on self-efficacy of patients with type 2 diabetes in the community

HUANG Shu-qin

(Longgang District People’s Hospital of Shenzhen city,Shenzhen 518111)

Objective:To discuss the influence and the effect of KTH integrated nursing intervention on self-efficacy and blood glucose control of patients with type 2 diabetes in the community.Methods:60 cases of patients with type 2 diabetes treated in our community in the period from February 2015 to February 2016 were selected and equally divided into observation group and control group at random, in which, routing nursing was offered to the patients in the control group and KTH integrated nursing intervention in the observation group.Results:After intervention, the scoring of various dimensions of self-efficacy of patients in the observation group was obviously higher than that before intervention, and the difference was of statistical significance. After intervention, the scoring of various dimensions of self-efficacy of patients in the observation group was obviously higher than that of the patients in the observation group, and the difference was of statistical significance (P<0.05). After intervention, the various clinical indicators of observation group were obviously superior to those of control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05).Conclusion:KTH integrated nursing intervention could improve the self-efficacy of patients with type 2 diabetes, and make their blood glucose control reach the standard.

Diabetes;KTH integrated nursing intervention;Self-efficacy

518111 深圳市 廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院社管中心

黃樹琴：女，本科，主管護(hù)師

2016-08-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.060