CT聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)行經(jīng)后腹腔穿刺活檢術(shù)診斷腎上腺淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

關(guān)曉峰 鐘健 王翔 廖乃凱 吳博 黎承楊 鄧耀良

·短篇論著·

CT聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)行經(jīng)后腹腔穿刺活檢術(shù)診斷腎上腺淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

關(guān)曉峰 鐘健 王翔 廖乃凱 吳博 黎承楊 鄧耀良

對(duì)腎上腺淋巴瘤的確診有賴于病理學(xué)檢查，穿刺活檢是進(jìn)行病理學(xué)檢查的重要手段之一[1]。臨床用于引導(dǎo)腎上腺淋巴瘤穿刺活檢主要有CT、超聲、超聲內(nèi)鏡三種方式，國內(nèi)目前以前兩種方式為主。我科將CT和超聲的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，完成CT聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)行經(jīng)后腹腔穿刺活檢術(shù)診斷腎上腺淋巴瘤1例，介紹如下。

病例報(bào)告

患者，男，58歲，因“左側(cè)腰腹部隱痛不適1周”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊。我院CT平掃+增強(qiáng)提示雙側(cè)腎上腺占位，右側(cè)大小約4.0 cm×8.7 cm×7.0 cm，左側(cè)大小約7.2 cm×9.4 cm×10.0 cm，占位形狀不規(guī)則、密度均勻、邊緣清晰，未見囊變、出血及鈣化，增強(qiáng)后中度均勻強(qiáng)化，考慮雙側(cè)腎上腺及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤可能。術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果明確腫瘤的位置、大小、性狀及與鄰近組織器官的關(guān)系，判斷有無穿刺指征，初步擬定穿刺方案。術(shù)中患者取俯臥位，超聲下再次明確腫瘤的位置、大小、性狀及毗鄰關(guān)系，并顯示腫瘤的血流分布，調(diào)整穿刺引導(dǎo)線避開血管密集區(qū)域。將CT預(yù)判的穿刺路徑、多普勒血流圖以及超聲圖像三者結(jié)合起來，最終確定穿刺的位置、角度、深度。局部浸潤麻醉，穿刺針沿實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)線到達(dá)腎上腺腫瘤表面，超聲顯示刺入腫瘤包膜后，囑患者屏住呼吸后發(fā)射取材，術(shù)后送病理檢查。

結(jié)果：CT提示經(jīng)腹腔無穿刺路徑，經(jīng)后腹腔僅左側(cè)部分層面有穿刺路徑(圖1～4)。再選擇左側(cè)11肋間作為穿刺點(diǎn)，穿刺角度距水平線約60°，穿刺深度約8 cm。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺路徑與術(shù)前CT預(yù)判結(jié)果吻合。彩色多普勒見腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)不明顯，僅局部區(qū)域有點(diǎn)狀血流信號(hào)。選擇好穿刺區(qū)域后發(fā)射取材，檢查標(biāo)本完整，呈長條形，長約1.5 cm，共取材5次。術(shù)后病理檢查提示B細(xì)胞來源的惡性淋巴瘤。

圖1 右側(cè)腎上腺腫瘤的腹側(cè)完全被胃腸、下腔靜脈等遮擋，背側(cè)大部分被肝臟所包繞，剩余部分被脊椎和豎脊肌遮擋
圖2 雙側(cè)腎上腺腫瘤下極被腎上極遮擋
圖3 左側(cè)腎上腺腫瘤大部分被胃腸、脾臟遮擋
圖4 經(jīng)后腹腔路徑可以從豎脊肌與肋骨之間很小的空間穿刺(黑色箭頭所示)，避開周圍臟器直達(dá)腫瘤表面

討 論

腎上腺淋巴瘤的診斷往往需要病理檢查證實(shí)，如能通過穿刺活檢獲得病理診斷，則可能避免不必要的手術(shù)[2]。超聲或者CT引導(dǎo)下的穿刺活檢目前仍是獲取腎上腺病理的首選[3]。CT可以直觀地顯示腫瘤與周圍組織器官的空間結(jié)構(gòu)，但存在非實(shí)時(shí)監(jiān)控、價(jià)格昂貴、輻射等缺陷[4]。超聲可以實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺路徑和顯示血流信號(hào)，但易受腸氣和肺組織的影響，空間結(jié)構(gòu)顯示的直觀性不如CT[5-6]。但是對(duì)于小體積的腎上腺腫瘤，由于周圍組織臟器的阻擋，以上兩種引導(dǎo)方法并不適用，超聲內(nèi)鏡則在這一方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Eloubeidi等[7]報(bào)道的一組左側(cè)經(jīng)胃途徑，右側(cè)經(jīng)十二指腸途徑行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腎上腺穿刺活檢術(shù)的病例，平均腫瘤大小為25 mm×17 mm，穿刺診斷成功率為100%，且無明顯并發(fā)癥。但超聲內(nèi)鏡需要在麻醉下進(jìn)行，并且要有專門的技術(shù)設(shè)備和豐富的操作經(jīng)驗(yàn)[8]，目前在國內(nèi)醫(yī)院尚未普遍開展。

我們從臨床實(shí)際出發(fā)，將CT與超聲相結(jié)合，可以充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)：①結(jié)構(gòu)清晰。CT可以顯示腫瘤與鄰近組織器官的空間立體結(jié)構(gòu)，同時(shí)測(cè)量進(jìn)針部位、角度及深度，初步確定穿刺方案。②實(shí)時(shí)性。超聲檢查可以多角度、多方位連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針尖到達(dá)的組織層次，隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度和深度。③損傷小。腎上腺為腹膜后位器官，而本方法經(jīng)后腹腔入路，幾乎是直達(dá)病灶，可以有效避免對(duì)肝臟、脾臟、腸道等腹腔臟器的損傷。而且22G的穿刺針外徑僅為0.7 mm，穿刺過程中對(duì)組織的損傷極小。④出血少。彩色多普勒超聲可以顯示腫瘤內(nèi)的血流狀況，避開血供豐富的區(qū)域進(jìn)行穿刺，可以顯著減少損傷血管的概率。⑤標(biāo)本質(zhì)量高。本方法采用22G的Bard一次性活檢槍，可以取出長約1.5 cm 的組織，標(biāo)本結(jié)構(gòu)完整，能夠達(dá)到病理診斷的要求。⑥可重復(fù)取標(biāo)本。病理結(jié)果不理想時(shí)，本方法可以重復(fù)進(jìn)行，直至取得良好的病理標(biāo)本。⑦易于推廣。本方法借鑒經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的穿刺模式，具有B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師都可以試行，而且不需要添置專門設(shè)備，便于基層醫(yī)院開展。本方法有效避免了CT引導(dǎo)的輻射、費(fèi)用高昂、非實(shí)時(shí)監(jiān)控等弊端，發(fā)揮了CT空間結(jié)構(gòu)顯示清楚和超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控的特點(diǎn)，但也存在以下不足：①腎上腺是腹膜后位器官，不論是經(jīng)腹腔還是經(jīng)后腹腔都會(huì)被周圍組織臟器阻擋而無法穿刺，只有當(dāng)腫瘤體積明顯增大，對(duì)周圍組織臟器產(chǎn)生推擠作用時(shí)，才可能使用本方法。②盡管可以通過多普勒彩超避開血流豐富的區(qū)域穿刺，但是仍存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于皮質(zhì)癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等還需要慎重評(píng)估。

綜上所述，本方法具有安全、微創(chuàng)、易行、高效的優(yōu)勢(shì)，能夠明顯提高標(biāo)本的穿刺成功率及診斷率，從而避免外科手術(shù)活檢，在慎重選擇病例的情況下推薦開展。

[1] 布楠,吳紅花,姚軍,等. 以腎上腺占位為主要表現(xiàn)的非霍奇金淋巴瘤21例臨床分析[J]. 中華內(nèi)科雜志,2015,54(1):22-26.

[2] Martinez M, LeBlanc J, Al-Haddad M, et al. Role of endoscopic ultrasound fine-needle aspiration evaluating adrenal gland enlargement or mass[J]. World J Nephrol,2014,3(3):92-100.

[3] Patil R, Ona MA, Papafragkakis C, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of adrenal lesions[J]. Ann Gastroenterol,2016,29(3):307-311.

[4] 吳斌,王群鎖,徐大偉. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺化學(xué)消融術(shù)治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的療效分析[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(1):9-12.

[5] 張暉,陸清,李正標(biāo),等. 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)淋巴瘤的診斷價(jià)值[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志,2015,24(4):364-366.

[6] 曹兵生,黎曉林,鄧娟,等. 超聲造影對(duì)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的價(jià)值[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志,2011,20(8):669-671.

[7] Eloubeidi MA, Black KR, Tamhane A, et al. A large single-center experience of EUS-guided FNA of the left and right adrenal glands: diagnostic utility and impact on patient management[J]. Gastrointest Endosc,2010,71(4):745-753.

[8] Costache MI, Iordache S, Karstensen JG, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: from the past to the future[J]. Endosc Ultrasound,2013,2(2):77-85.

(本文編輯：熊鈺芬)

530021 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

鄧耀良，E-mail：dylkf317@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.011

2016-09-03)