醫(yī)改軸心的“子長樣本”

撰文/成蕊

醫(yī)改軸心的“子長樣本”

撰文/成蕊

2016年7月，世界銀行、世界衛(wèi)生組織與中國財政部等“三方五家”歷時兩年聯(lián)合提出的研究報告—《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)合研究報告》發(fā)布。報告指出：中國醫(yī)改的成就舉世矚目。

2016年9月，李克強總理在聯(lián)合國主持召開“可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)：共同努力改造我們的世界—中國主張”座談會上，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍評價中國醫(yī)改為“人類史無前例的壯舉”。

世界對中國醫(yī)改的高度評價，是對中國各級政府深入推進(jìn)醫(yī)改、廣大醫(yī)務(wù)人員廣泛參與醫(yī)改、人民群眾充分享受醫(yī)改成果的褒獎。

在中國醫(yī)改的體系中，公立醫(yī)院改革被確定為醫(yī)改的軸心。在全國公立醫(yī)院改革中，陜西子長縣的醫(yī)改模式被譽為“子長樣本”。在“子長樣本”中，子長縣人民醫(yī)院則是其中的主體，也是改革的主要實施者和受益者。

分析和解讀醫(yī)改軸心的“子長樣本”，對繼續(xù)推進(jìn)全省乃至全國的公立醫(yī)院改革無疑具有指導(dǎo)作用和借鑒意義。

堅持問題導(dǎo)向：解決看病難、看病貴為出發(fā)點

雖然位于黃土高原中部，自然環(huán)境較為惡劣，但子長縣的名氣很大。這里是民族英雄謝子長的故鄉(xiāng)，也是中國現(xiàn)代著名的老革命根據(jù)地之一，素有“紅都”、“將軍縣”之稱。人們的骨子里有著敢闖敢干、革新創(chuàng)新的精神。

既是革命老區(qū)，也是貧困山區(qū)，自然條件差、群眾生活不富裕是子長最大的縣情實際。而主城區(qū)人口多，使得縣城的公共服務(wù)壓力較大。于是，看病難、看病貴這一民生問題顯得愈發(fā)突出。

“以前看病確實貴，你就不敢得個病。就說一個常見的闌尾炎手術(shù)，那幾年就得3000多，而農(nóng)民的收入人均才2000多一些。別說農(nóng)民看不起病，就是我們這些做生意的人也真看不起。你敢得個大病，一下子就回到解放前了?！痹诳h城開了十幾年餐館的路若明說。

“群眾喊叫看不起病，醫(yī)生喊叫沒法看病。醫(yī)生的工資以前是財政撥一部分，醫(yī)院自籌一部分。醫(yī)院為了維持運轉(zhuǎn)，只能通過藥品加成；醫(yī)生為了養(yǎng)活自己，只能多開有提成的藥?！弊娱L縣人民醫(yī)院內(nèi)科的一名馮姓醫(yī)生如是說。

“財政撥款和投入就那么多，全縣的各個醫(yī)院、各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的都要照顧上，最后就成了撒胡椒面了。而且那時的人員編制卡得緊，想要的人進(jìn)不來，進(jìn)來的人待遇也不行，導(dǎo)致醫(yī)院的建設(shè)滯后、設(shè)施落后、人員冗余、管理粗放，政府也不滿意?！笨h衛(wèi)生局醫(yī)政科的劉干事這樣說。

群眾不滿意，醫(yī)生不滿意，政府也不滿意，醫(yī)改之前的子長縣就處于這樣一個局面。在此背后，是政府投入的不足，是體制機制的僵化，更是改革創(chuàng)新的滯后等問題的存在。

面對這樣的現(xiàn)狀，子長縣委、縣政府不等不靠、主動作為，從順應(yīng)民眾期盼出發(fā)，以執(zhí)政為民、惠及民生的高度來正視問題，下定決心破解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革這項世界性難題。

從2008年開始，子長縣就率先啟動了公立醫(yī)院改革工作，這比全國醫(yī)改的政策早了10個月；此后的8年中，子長縣一屆接著一屆干，始終將醫(yī)改作為改革發(fā)展的優(yōu)先事項予以推動落實，取得了令人矚目的成績，被譽為中國醫(yī)改的“子長模式”、“子長樣本”。經(jīng)世衛(wèi)組織等國際專業(yè)機構(gòu)及國內(nèi)相關(guān)部門調(diào)研后確認(rèn)，其經(jīng)驗和模式具有可復(fù)制性、可推廣性，提供了一個貧困縣在投入并不高的情況下實現(xiàn)醫(yī)改的良好案例。

政府投入托底：回歸公益性質(zhì)、破除看病貴難題

“解決‘看病難’‘看病貴’的問題，大力推進(jìn)醫(yī)改的深入開展，縣委、縣政府是下了大力氣的。”原子長縣人民醫(yī)院院長、現(xiàn)為子長縣衛(wèi)生和計劃生育局局長的謝延軍說。

世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍到子長縣視察衛(wèi)生工作

原衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅6次到子長縣檢查指導(dǎo)工作

省委常委、延安市委書記徐新榮高度評價子長縣人民醫(yī)院的醫(yī)改工作及精細(xì)化管理

省政府副秘書長、省衛(wèi)計委黨組書記、主任戴征社在子長縣人民醫(yī)院調(diào)研并指導(dǎo)醫(yī)改工作

針對政府投入缺位，醫(yī)院歷史債務(wù)負(fù)擔(dān)沉重，醫(yī)務(wù)人員收入不足、落差較大的實際情況，子長縣政府沒有坐視不理，根據(jù)現(xiàn)狀全面制定政策措施，果斷扛起兜底的政府責(zé)任，為全縣的公立醫(yī)院改革奠定了堅實的基礎(chǔ)。

“縣上把全縣公立醫(yī)院由差額預(yù)算單位改為全額預(yù)算單位，將過去財政對醫(yī)院70%的工資改為100%核發(fā)；將醫(yī)務(wù)人員津貼補助納入財政預(yù)算，縣財政每年安排190萬元公立醫(yī)院人才獎勵基金?？h醫(yī)院歷史債務(wù)由財政統(tǒng)一打包全部還清，醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備更新由財政負(fù)擔(dān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉(zhuǎn)經(jīng)費由財政每院每年定額補貼8 -10萬元，并安排60萬元的優(yōu)秀院長獎勵資金；財政每年列支400萬元重點學(xué)科建設(shè)經(jīng)費。這樣一來，醫(yī)院的公立性質(zhì)、公益屬性得到了確立和加強，從根本上為醫(yī)院的改革掃平了障礙?！敝x延軍說。

在政府投入托底之后，子長縣的公立醫(yī)院首先改變的就是加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，切實改善醫(yī)療就醫(yī)條件。

醫(yī)改以來，子長縣醫(yī)院投資1.2億元的新門診住院綜合樓已經(jīng)投入使用，縣中醫(yī)院投資6200萬元的遷建項目也開工建設(shè)，投資2400萬元的婦幼保健院和衛(wèi)生監(jiān)督綜合樓建設(shè)項目進(jìn)入了招標(biāo)階段。同時，子長縣累計投資3660萬元，建成7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診住院樓，新建標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室33個。在設(shè)備設(shè)施改善上，為縣醫(yī)院投資1200 萬元購置了64排螺旋CT，為中醫(yī)院投資480萬元購置了16排CT，為所有衛(wèi)生院投資660萬元配備了生化分析儀、中醫(yī)藥、救護(hù)車等設(shè)備，為4個中心衛(wèi)生院購置了DR，且累計投入800萬元建成了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。

硬件的改善，既讓病人感到了環(huán)境的舒服，也提高了他們對醫(yī)院實力的感性認(rèn)知，同時還讓醫(yī)務(wù)人員感到了舒心，有了扎根醫(yī)療事業(yè)最基本的心理認(rèn)同。

醫(yī)改8年，子長縣財政累計投入醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)資金9.74億元，占財政總支出比例年均8.7%，年均增幅27.2%。2015年全縣醫(yī)改支出2400萬元，占當(dāng)年醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)總支出的8.6%，占縣財政總支出的14%?？沙掷m(xù)投入的財政保障機制，使子長的公立醫(yī)院回歸到了公益本位。

隨著醫(yī)院公益屬性的回歸，醫(yī)院不再以謀利為出發(fā)點，醫(yī)務(wù)人員不再以創(chuàng)收作為提高工資的手段之一，群眾“看病貴”的問題在作為者方面的因素得以解決。同時，如果沒有制度的客觀制約，那么“看病貴”的問題從根子上還是沒有解除。這就是子長縣隨之推行藥品采購配送改革的起因。兩者的結(jié)合，使得“看病貴”問題從系統(tǒng)性方面得到了解決。

早在2009年6月，子長縣就率先在全國建立了藥品集中采購、統(tǒng)一配送制度，實現(xiàn)了公立醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄、價格、質(zhì)量、采購、配送和結(jié)賬的“六統(tǒng)一”。

為了在源頭解決藥價過高的問題和周轉(zhuǎn)流通環(huán)節(jié)的加價，子長縣通過“三競一議”確定了1家實力雄厚的國有企業(yè)，負(fù)責(zé)全縣三級醫(yī)療機構(gòu)的藥品配送工作，以大額團(tuán)購換取藥品最低價，并實現(xiàn)了從采購到配送的一步到位，使藥品價格總體下降40%，各類耗材、試劑下降15%，高值耗材下降25%。目前，子長縣實現(xiàn)了省藥品“三統(tǒng)一”目錄全覆蓋并動態(tài)調(diào)整，縣級目錄達(dá)975個品種1528個品規(guī)，價格較“三統(tǒng)一”目錄低17.6%；鄉(xiāng)級目錄795個品種1650個品規(guī)，價格較目錄低15.17%。僅此一項，年均可減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)1200多萬元，基本藥物配送率和使用率保持在95%和85%以上，藥費占比從改革前的61.3%下降到27.5%，切斷了醫(yī)藥廠家、醫(yī)藥代表與醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈條，一舉使藥價應(yīng)聲而落。

隨著藥品零差率及“六統(tǒng)一”的落實，子長縣以藥養(yǎng)醫(yī)的局面得到了根本遏制，群眾的看病負(fù)擔(dān)得到了實實在在的減輕，“看病貴”問題從體制機制上得以破解。與改革前相比，全縣住院病人平均費用下降37%，門診平均費用下降40%，公立醫(yī)療機構(gòu)藥品價格下降40%，藥品收入占業(yè)務(wù)總收入比例從2007年的61. 3%降低到目前的27. 5%。

如果說縣財政保障性投入的足額到位，使醫(yī)院免除了后顧之憂，解決了生存之困，那么醫(yī)藥購銷體系改革則解決了困擾醫(yī)院發(fā)展的制度性問題，使得醫(yī)院能夠?qū)⒕ν度氲綄I(yè)提升和為民服務(wù)的道路上來。

隨后，針對醫(yī)務(wù)人員收入不高、人才流動不足等核心的改革因素，子長縣醫(yī)院也積極探索、勇于實踐，走出了一條獨具特色的道路。

抓住改革核心：從人事薪酬改革入手破解看病難

在解決了硬件建設(shè)后，如何調(diào)動人的積極性，使看病難的問題在具有主導(dǎo)權(quán)的醫(yī)生那里得到破解，又成為擺在子長醫(yī)改的一道難題。

無論何種改革，其中最核心的因素都是人。解決了人的積極性和創(chuàng)造性，改革的推進(jìn)與深入就會有動力、有保障。子長縣從人事薪酬改革入手，下大決心、花大氣力，動真碰硬，從而使人事及績效薪酬分配改革日趨科學(xué)合理，徹底調(diào)動和激發(fā)了人的積極性。

“人事及績效薪酬制度改革是公立醫(yī)院改革中最為難啃的一塊硬骨頭，這一改革的成敗，直接決定醫(yī)院事業(yè)能否健康發(fā)展。我們在人事及績效薪酬分配制度改革不斷探索創(chuàng)新，調(diào)動并激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的主動性和積極性，可以說使醫(yī)改取得了事半功倍的效果?！敝x延軍說。

謝延軍在進(jìn)入衛(wèi)生系統(tǒng)工作之前，一直是在縣人事社會保障系統(tǒng)工作，具有豐富的人事管理及實踐經(jīng)驗，是縣里公認(rèn)的人事薪酬方面的專家。正是在他的設(shè)計與主導(dǎo)下，子長縣人民醫(yī)院堅決打破大鍋飯，一舉端掉鐵飯碗，全面推行了以全員聘用制為核心的人事制度改革。

“我們按照按需設(shè)崗、以崗定編的原則，堅決壓縮管理和工勤崗位，堅決精減行政及后勤科室，堅持‘總量、比例、結(jié)構(gòu)’三不突破的原則，重新核編定崗，把全院工作重心著力向一線崗位傾斜，實現(xiàn)了職工由身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變?！敝x延軍說。

這一轉(zhuǎn)變，帶來了思想上和身份上的雙重沖擊?！笆紫仁撬枷肷险J(rèn)識到改革是真的，是從更加市場化、更加科學(xué)化的方向去改；其次是身份上的轉(zhuǎn)變，職工意識到醫(yī)院就是安身立命、養(yǎng)家糊口、職業(yè)發(fā)展的平臺，他們也是醫(yī)院的主人?！敝x延軍說。

在此基礎(chǔ)上，子長縣落實了衛(wèi)生系統(tǒng)用人自主權(quán)，公立醫(yī)院引進(jìn)優(yōu)秀人才，由醫(yī)院在編制限額內(nèi)自主引進(jìn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新招人員采取“縣招鎮(zhèn)用、身份留人”的辦法，編制上掛縣級醫(yī)療機構(gòu)。2010年以來，累計招聘醫(yī)學(xué)類本科生278人，是醫(yī)改前招聘總和的4倍，專業(yè)技術(shù)人員比例達(dá)到86%，同時在中專以上臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中招聘24名村醫(yī)。新鮮血液的流入，在解決了醫(yī)院急需人才短缺的同時，也使得新的技術(shù)、新的風(fēng)貌、新的服務(wù)在公立醫(yī)院得到補充。

招得來人，更要留得住人，而薪酬分配無疑是其中最為重要的杠桿。

在績效薪酬分配制度改革上，子長縣人民醫(yī)院通過與西安交大公共管理學(xué)院專家組為期半年的數(shù)據(jù)分析，出臺了新的績效薪酬分配方案。方案呈現(xiàn)出加大活工資部分，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新與開展新業(yè)務(wù)，薪酬待遇向一線醫(yī)護(hù)人員傾斜，推行差距控制管理，激勵長期虧損科室等七大看點。其中，把崗位工資與績效工資的比例由“六四制”過渡到“四六制”，再過渡到目前推行的以工作當(dāng)量值為核心的績效薪酬分配制度，同時推行差距控制管理，成為此次改革中最大的亮點和收獲。

績效薪酬當(dāng)量考核制，設(shè)計初衷是為了消除部分科室和醫(yī)護(hù)人員的盲目逐利行為，推行依據(jù)患者病情復(fù)雜及危重程度、技術(shù)難度和診療效率確定病種分值，按當(dāng)量分值考核發(fā)放績效薪酬的制度。差距控制管理，即設(shè)定了差距控制紅線，同科室醫(yī)生績效工資最大差距為5000元、護(hù)士3000元，超出部分遞次減扣，使醫(yī)務(wù)人員的收入差距嚴(yán)格控制在3-5倍之間，既拉大了收入差距，又兼顧了多數(shù)職工的利益，充分體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

改革不僅是單兵突進(jìn)，更多的是一個系統(tǒng)工程。在提高人的積極性和創(chuàng)造性的同時，子長縣人民醫(yī)院還通過“走出去”“引進(jìn)來”等方式傾力提高人的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能。醫(yī)院制定了人才梯隊建設(shè)規(guī)劃，每年安排150萬元專項經(jīng)費對新進(jìn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，每年選派50名以上護(hù)理人員到省市三級醫(yī)院進(jìn)行為期3個月的專業(yè)輪訓(xùn)，每年定向選派15名以上業(yè)務(wù)骨干到三級醫(yī)院?？七M(jìn)修深造。

醫(yī)院在全省首創(chuàng)科室?guī)头龉步Ｊ剑群笈c北醫(yī)三院、省中醫(yī)院、西安交大二院建立結(jié)對協(xié)作關(guān)系，與延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科建立科室?guī)头鰠f(xié)作關(guān)系，與解放軍第二炮兵醫(yī)院建立了免費“網(wǎng)上遠(yuǎn)程專家會診”系統(tǒng)。想方設(shè)法爭取省市三級醫(yī)院知名專家教授30多批100多人團(tuán)隊，到縣里長期開展坐診、手術(shù)、教學(xué)等工作，幫助縣醫(yī)院發(fā)展了5個重點科室，開展了20多項新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，平均每天有8名以上的省級三級醫(yī)院專家坐診，累計接診3萬余人次，開展手術(shù)200余例，舉辦學(xué)術(shù)講座50余次，有效帶動了各科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的能力，也讓廣大群眾在縣域內(nèi)就可享受到三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

在子長縣召開的延安市醫(yī)改現(xiàn)場會上，縣委書記謝延明、縣長雷興平明確推出全面深化醫(yī)改的思路

子長縣人民醫(yī)院的全面精細(xì)化管理經(jīng)驗在全國醫(yī)改培訓(xùn)班上，進(jìn)行了8次巡回交流

趙波，西安交大附屬二院骨科醫(yī)生，是到子長縣人民醫(yī)院結(jié)對幫扶的人員之一。他說，來到這里以后看到醫(yī)院的硬件設(shè)施比較完善。在這里看病不難，大夫的水平不差，而且醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性很高，常見病的診治不存在問題。這里看病也不貴，基本的住院都能報銷。現(xiàn)在這里的人們90%都留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病，去我們二院的人顯著減少了。

截至2015年的統(tǒng)計數(shù)字顯示，縣醫(yī)院門急診24.3萬人次，較醫(yī)改前增長214%，出院2.23萬人次，增長418%，完成手術(shù)2200例，增長163%，業(yè)務(wù)量穩(wěn)居全市各縣區(qū)醫(yī)院之首。

績效分配良性競爭機制的建立，既合理拉大了醫(yī)務(wù)人員的收入分配檔次，又有效調(diào)動了各級各類醫(yī)護(hù)人員的工作積極性、主動性和創(chuàng)造性，達(dá)到了公立醫(yī)院在市場競爭中活力不減、人才不外流的改革初衷。與改革前相比，縣醫(yī)院職工年均收入由2.9萬元提高到8.5萬元，最高達(dá)20萬元。中醫(yī)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工年均收入由2.4萬元分別提高到6.6萬元和6.1萬元，村醫(yī)年均收入達(dá)到2.2萬元，基層衛(wèi)生骨干沒有發(fā)生一例因待遇問題而流失的現(xiàn)象。

綜合立體改革：以精細(xì)化管理實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展

在解決了生存顧慮和人的積極性以后，如何增強公立醫(yī)院的內(nèi)生活力，實現(xiàn)由外部輸血向自我造血的轉(zhuǎn)變，保障醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，成為改革深入推進(jìn)后的又一道難題。

子長縣人民醫(yī)院作為縣里規(guī)模最大、綜合性強的公立醫(yī)院，理所當(dāng)然地又成為子長縣醫(yī)改深入后的綜合改革試點。

醫(yī)院外科主任李建崗說，以前醫(yī)院的管理粗放，主要靠藥品掙錢，現(xiàn)在既要靠服務(wù)掙錢，還要從內(nèi)部管理上省錢，省錢就是賺錢。

醫(yī)院全面推行精細(xì)化管理，在開源節(jié)流上下功夫、在提供服務(wù)質(zhì)量上下功夫，不斷夯實醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的底子。按照全縣公立醫(yī)院改革方案，醫(yī)院將財務(wù)收支分離，會計由縣財政局委派，監(jiān)督經(jīng)濟運行。推行了4:3:3的業(yè)務(wù)收入分配制度，將全院收支結(jié)余的40%用于正常運轉(zhuǎn)，30%用于效益工資，30%用于積累發(fā)展基金。

同時，醫(yī)院堅持分類分項目全成本核算，實行辦公用品與耗材的實領(lǐng)結(jié)賬制，堅持財務(wù)運行情況分析公示，不僅增強了醫(yī)護(hù)人員的成本意識和節(jié)約意識，而且實現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值增值。醫(yī)院在新樓投入使用，水暖電等運行成本猛增的情況下，整體運行成本不增反降。

圍繞“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，醫(yī)院推出了開設(shè)便民藥房、打造無假日門診，推行“先診療、后付費”結(jié)算方式等35條便民惠民新舉措，制定了48項質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、15項控費規(guī)定，為患者營造了一個方便快捷的就診流程和溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境。

與此同時，醫(yī)院傾力打造重點?？?，著力強化核心競爭力。依據(jù)轉(zhuǎn)診病種排名統(tǒng)計，醫(yī)院新設(shè)了神經(jīng)內(nèi)外科、感染性疾病科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等5個重點科室，確定了急診科、婦產(chǎn)科、骨科、新生兒科、皮膚科等6個重點發(fā)展科室，每年預(yù)算300萬元，全方位提升學(xué)科發(fā)展水平。

李建崗說：“以前縣醫(yī)院條件落后，普外、泌尿外科，骨科沒有像現(xiàn)在分的這么細(xì)。這幾年，業(yè)務(wù)發(fā)展很快，看病的人越來越多，我們把外科全部分開擴展了肝膽胃科的業(yè)務(wù)?，F(xiàn)在我們可以做腰椎手術(shù)，以前是沒有這個條件的。特別是自從和交大附屬二院建立協(xié)作關(guān)系后，醫(yī)院又出費用，派我們出去學(xué)習(xí)，作為醫(yī)生不但自身業(yè)務(wù)水平提高了，更為醫(yī)院留住了病人。2015年在全縣行風(fēng)測評中，我院的群眾滿意度達(dá)到了98%。”

家住欒家坪鎮(zhèn)上的李女士說，現(xiàn)在縣醫(yī)院的條件好了，醫(yī)生的水平也高，看病很方便。設(shè)備也好了，

子長縣人民醫(yī)院推行公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，實行管辦分開，履行政府辦醫(yī)職責(zé)

加快推進(jìn)分級診療，交大二院與子長縣人民醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診，幫扶縣醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

項目和科室也多了許多，以前要到大醫(yī)院去看的病，現(xiàn)在在縣上基本都能看好，誰還想著跑到外面看病。

隨著醫(yī)療條件的巨大改善，服務(wù)能力的明顯提升帶來的工作量猛增，全院收支結(jié)余水漲船高，改革的“紅利”不斷釋放。

2013年，醫(yī)院首次實現(xiàn)歷史性扭虧為盈，2014年，業(yè)務(wù)收入創(chuàng)億元新高，截至2015年底，全院運行成本同比下降15%。2014年至今，縣醫(yī)院依靠自身積累，相繼投入各類醫(yī)療裝備1357萬元，更新基礎(chǔ)設(shè)施1400萬元，完成設(shè)施維修600余萬元，還結(jié)余運轉(zhuǎn)資金1209萬元，計提發(fā)展資金2624萬元，財務(wù)收支累計結(jié)余3833萬元，實現(xiàn)了由依靠外部“輸血”生存到依靠自我“造血”發(fā)展的歷史性轉(zhuǎn)變。

構(gòu)建大衛(wèi)生格局：以縣鎮(zhèn)村一體化保障居民健康

在縣級公立醫(yī)院改革取得全國矚目的“子長樣本”的同時，子長縣的醫(yī)改并未止步。

按照“小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣、預(yù)防在基層”和“把90%的病人留在縣域內(nèi)就診”的公立醫(yī)院改革目標(biāo)，子長縣同步推進(jìn)了以縣鎮(zhèn)村一體化管理為核心的醫(yī)改管理創(chuàng)新機制，著力加強公共衛(wèi)生服務(wù)的精細(xì)化管理，構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)、無縫銜接的大衛(wèi)生服務(wù)格局，有效促進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，再次形成了獨具特色的“子長模式”。

在子長縣人民醫(yī)院嘗到結(jié)對幫扶、科室共建的甜頭后，子長縣積極總結(jié)經(jīng)驗，順勢將這種管理思路帶入到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的管理中去。

“我們抓住省內(nèi)外三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院的良好機遇，不斷加大外引內(nèi)聯(lián)、上下協(xié)作的工作力度，通過省市三級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院、縣級醫(yī)院帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理村衛(wèi)生室，全面構(gòu)建了縣鎮(zhèn)村一體化的醫(yī)療服務(wù)新格局?！敝x延軍說。

在國家不斷推廣分級診療、醫(yī)聯(lián)體改革模式的東風(fēng)下，子長縣試點推行了“1+2+N”的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃模式（1家縣級醫(yī)院分別和2家中心衛(wèi)生院組成醫(yī)聯(lián)體，中心衛(wèi)生院分別和周邊衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組成醫(yī)聯(lián)體）。由兩家縣級醫(yī)院分別與兩個中心衛(wèi)生院實行一體化管理，組建醫(yī)聯(lián)體，打造了全縣4個區(qū)域醫(yī)療服務(wù)副中心，再由4個醫(yī)療副中心帶動周邊其它衛(wèi)生院發(fā)展，初步形成了全縣“四點四片區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)新模式，逐步健全分級診療新秩序。

同時發(fā)揮龍頭作用，實現(xiàn)全縣公立醫(yī)院的資源共享。依托縣醫(yī)院建立了全縣醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程會診、醫(yī)學(xué)檢驗、120急救和臨床技能培訓(xùn)等7個中心，實現(xiàn)了縣醫(yī)院與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查檢驗資源共享、診斷結(jié)果互通互認(rèn)的目標(biāo)。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室實施“八統(tǒng)一、兩獨立”的一體化管理，村醫(yī)實行院聘村用，一年一聘，按績效取酬。

由縣管鎮(zhèn)，由鎮(zhèn)管村，層層傳導(dǎo)、層層落實，在夯實了三級醫(yī)療機構(gòu)的管理責(zé)任與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的同時，既節(jié)約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的運行成本，也留住了病人，構(gòu)建了從村到縣的全網(wǎng)絡(luò)化大衛(wèi)生格局。全縣門診、住院人次由此呈翻番式增長態(tài)勢，2015年全縣總診療43萬人次，縣外總診療4.3萬人次，縣域內(nèi)就診率高達(dá)90. 9%；轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率也由2007年的33. 6%下降到目前的13.6%；單日門診量突破1058人次，是醫(yī)改前的近10倍。同時，2015年全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行成本同比下降了28%，而其中績效工資占日常支出的比例就達(dá)到了53%，最高能達(dá)到82%。

讓廣大群眾“少得病、晚得病、不得大病”是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最終目標(biāo)。而實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，也是醫(yī)改孜孜追求的目標(biāo)之一。在這方面，子長縣以構(gòu)建“五個一”服務(wù)體系目標(biāo)，形成了獨具特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。

“五個一”是指，修一所規(guī)范化的村衛(wèi)生服務(wù)陣地，建一支精干高效的衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，貼一張規(guī)范醒目的家庭醫(yī)生簽約掛歷，發(fā)一份詳細(xì)實用的健康教育處方，建一套科學(xué)合理的精細(xì)化考核機制。“為了達(dá)到‘五個一’的目標(biāo)，我們加強服務(wù)陣地建設(shè)，實行公共衛(wèi)生網(wǎng)格化管理，建立督導(dǎo)督查機制，使基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生相融合，構(gòu)建起了簽約服務(wù)、預(yù)防為主的大服務(wù)衛(wèi)生格局。”謝延軍說。

子長縣按照“簽約服務(wù)、責(zé)任到人、掛牌公示、上門服務(wù)”的思路，組建了由醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、村醫(yī)組成的衛(wèi)生服務(wù)隊，實行劃片管理，開展家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，定期到所簽約的村莊、社區(qū)、家庭開展巡回診療、慢病隨訪等服務(wù)，簽約率已達(dá)到了91%。

在全縣所有托幼機構(gòu)和學(xué)校均設(shè)置了保健室，縣醫(yī)院專門設(shè)立了傳染病隔離治療病區(qū)，發(fā)熱、艾滋病、結(jié)核病門診和腎病透析中心，建成了1個省級、3個市級示范接種門診，2個數(shù)字化接種門診，新設(shè)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所屬4個服務(wù)站。

在保障機制上，子長縣建立了三級公共衛(wèi)生服務(wù)考核機制。縣衛(wèi)生局組建公共衛(wèi)生服務(wù)考核督導(dǎo)隊，縣級業(yè)務(wù)指導(dǎo)單位組建公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)隊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）組建公共衛(wèi)生服務(wù)隊，通過三個層次的專業(yè)管理團(tuán)隊，開展對服務(wù)項目的精細(xì)化考評，確保了公共衛(wèi)生考核的精確公正。

作為欒家坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，郝岳飛談起這幾年醫(yī)改帶來的變化感受頗深。他說，新的大樓是2016年開始投入使用，是由縣財政投入230萬修建的。這在以前想都不敢想，沒有政府投資，哪有這么漂亮的樓能建起。以前醫(yī)院條件差，醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低，人員都是死的聘用制，現(xiàn)在也有了新招的大學(xué)生。醫(yī)改后基層的醫(yī)療服務(wù)水平有了很大的提高，一般的小病老百姓不愿意去城里，所以衛(wèi)生院住院人也多了，實現(xiàn)了40%的病人留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這事做得好，做到了群眾的心坎上?！焙略里w說，“我們每家每戶上門簽約，把家里常住人口的病患情況登記記錄，留著醫(yī)生的電話。對慢性病的病人，我們讓主管醫(yī)務(wù)人員隨訪隨診。還對百姓進(jìn)行健康宣講教育，讓他們懂得防比治更重要。出院的病人，我們還會讓他們帶一些護(hù)理和預(yù)防方面材料，目的是為了讓病人用自己的經(jīng)驗帶動身邊的人形成健康的觀念?，F(xiàn)在醫(yī)生有了尊嚴(yán)，有了成就感，還被老百姓信任和愛戴，既體現(xiàn)自身價值，又彰顯了職業(yè)價值，還促進(jìn)了社會和諧，當(dāng)個醫(yī)生值了?！?/p>

截至2015年，子長縣城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔率達(dá)96%、電子化率100%，65歲以上老年人健康管理率95.5%、0-6歲兒童管理率98. 46%，新生兒、孕產(chǎn)婦零死亡，卡介、乙肝疫苗等接種率均達(dá)97%以上，農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助率達(dá)89. 89%。子長縣同步完成了省級衛(wèi)生應(yīng)急示范縣和慢性病示范縣創(chuàng)建工作，榮獲全省婦幼保健優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范縣的稱號。

子長醫(yī)改的啟示：走在前列 改在實處 心在百姓

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是公認(rèn)的世界性難題，而推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革又是我國全面深化改革最難啃的硬骨頭。在此難題面前，子長縣不僅在醫(yī)改軸心的公立醫(yī)院改革方面取得重大突破，而且在全面推進(jìn)醫(yī)改方面收獲頗豐，其經(jīng)驗與啟示值得不斷思考研究、咀嚼回味。

醫(yī)改起步，突出一個“早”字。早在2008年，子長縣就啟動以創(chuàng)建“平價醫(yī)院”為核心的公立醫(yī)院改革，比全國醫(yī)改提前了10個月，而其主要精神也基本吻合；2009年，又率先在全國建立了藥品集中采購、統(tǒng)一配送制度。一個早字的背后，體現(xiàn)的是子長縣委、縣政府察民情、順民意的主動作為，更體現(xiàn)了執(zhí)政為民的思想和勇?lián)?zé)任的精神。

醫(yī)改設(shè)計，突出一個“公”字。在歷史和現(xiàn)實面前，子長縣委、縣政府不回避醫(yī)療衛(wèi)生體系的問題，不推諉醫(yī)改前的欠賬責(zé)任，不敷衍群眾、醫(yī)生、醫(yī)院的改革訴求，政府持續(xù)主導(dǎo)、政府不斷投入，一屆接著一屆干，堅持醫(yī)改不動搖，使醫(yī)院回歸公立性質(zhì)和公益屬性，使全縣群眾享受到了醫(yī)改的“紅利”，使醫(yī)改始終走在全國醫(yī)改的前列，始終做到了公之當(dāng)頭，無愧民心。

醫(yī)改實施，突出一個“實”字。醫(yī)改的初衷，就是為了破解“看病貴、看病難”的難題。從藥品的“六統(tǒng)一”，到人事薪酬改革；從結(jié)對幫扶，到人才共建；從開源節(jié)流，到提高醫(yī)療服務(wù)能力；從“1+2+N”模式，到家庭簽約服務(wù)……每一個改革的腳步，都圍繞著減輕群眾負(fù)擔(dān)、調(diào)動各方積極性、實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展等實實在在的問題而行進(jìn)，都是在不斷深入朝著解決“看病貴、看病難”的問題而推進(jìn)。

醫(yī)改的成效，突出一個“大”字。成效大不大，要看各利益相關(guān)方滿意不滿意。對于政府來說，醫(yī)改成為了子長的一張名片；對于醫(yī)院來說，實現(xiàn)了扭虧為盈、人流不絕；對于醫(yī)生來說，既有物質(zhì)方面的提高，又有精神方面的尊重與價值；對于群眾來說，不出遠(yuǎn)門能看病、花錢不多看好病。對于旁觀者來說，看到了醫(yī)院設(shè)施設(shè)備的嶄新先進(jìn)，看到了醫(yī)院職工的精神飽滿、團(tuán)結(jié)向上，聽到了群眾的交口稱贊。

醫(yī)改的價值，突出一個“續(xù)”字。醫(yī)院由外部輸血轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕以煅?，實現(xiàn)了可持續(xù)發(fā)展；群眾由得病看病轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防保健，實現(xiàn)了生命與健康的良性發(fā)展；全縣醫(yī)改由投入不大到碩果累累，實現(xiàn)了窮縣也可搞醫(yī)改的持續(xù)改革、持續(xù)發(fā)展。醫(yī)改的“子長樣本”、“子長模式”在全國可復(fù)制、可推廣，這是最大的價值。

回望子長醫(yī)改的道路，其途艱辛，唯有身處其中可知百般不易；細(xì)數(shù)子長醫(yī)改的成果，其業(yè)輝煌，即使隔岸觀火亦倍感贊嘆；展望子長醫(yī)改的未來，其景燦爛，此利國惠民之策必大放光彩！

家庭簽約醫(yī)生服務(wù)上門