推進首都城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的初步成效和思路

王明山

（北京市人力資源和社會保障局 北京 100050）

推進首都城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的初步成效和思路

王明山

（北京市人力資源和社會保障局 北京 100050）

在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制中，北京市人力資源社會保障部門采取主動謀劃、注重協(xié)同、強化責任、確保穩(wěn)定的原則和步驟，與醫(yī)改、編制、衛(wèi)生、財政、審計等部門密切配合，將新農(nóng)合的行政管理和經(jīng)辦職責交由人力資源社會保障部門負責，8月底前全面完成市級和13個涉農(nóng)區(qū)的新農(nóng)合管理職能、機構(gòu)、人員、基金等移交接收工作。下一步，首先要著力于政策統(tǒng)一完善，重點做到覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的“六統(tǒng)一”；其次是著力于服務(wù)效能的提升，確保2017年底實現(xiàn)在醫(yī)保定點醫(yī)院持卡就醫(yī)實時結(jié)算；第三是著力于服務(wù)模式的優(yōu)化，不斷改進服務(wù)手段和管理辦法，提高管理效率和服務(wù)水平。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；人社部門作為；首都

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保險制度的重大舉措。改革城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的二元管理結(jié)構(gòu)，理順醫(yī)保管理職責關(guān)系，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能，有利于推動實現(xiàn)覆蓋全面、保障公平、管理規(guī)范、服務(wù)高效、持續(xù)健康的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。北京市按照國務(wù)院、人社部關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的部署要求，統(tǒng)籌推進理順管理體制、整合制度政策和提升服務(wù)效能。

1 北京市基本醫(yī)療保險概況

按照國家要求，北京市已經(jīng)建立起了覆蓋全民的“職工+居民”的基本醫(yī)療保險制度體系。目前北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員達到1489萬人；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員達到396萬人，其中城鎮(zhèn)居民185萬人，農(nóng)村居民211萬人。

北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，覆蓋全體城鎮(zhèn)居民，實行市級統(tǒng)籌，全部實行持卡就醫(yī)、實時結(jié)算。新農(nóng)合由衛(wèi)生計生部門管理，覆蓋全部農(nóng)村居民，實行區(qū)級統(tǒng)籌，重點保障農(nóng)村居民的住院，適當保障門診。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，作為北京市基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，多年來，在保障群眾基本醫(yī)療需求、減輕個人就醫(yī)負擔方面，發(fā)揮了重要作用。但隨著首都經(jīng)濟社會發(fā)展和城鄉(xiāng)一體化進程加快，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割產(chǎn)生的弊端在逐漸顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)在三方面：

一是影響社會公平。繳費標準不統(tǒng)一，藥品目錄、診療目錄不統(tǒng)一，待遇水平不統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民平等享受基本醫(yī)療保障權(quán)益受到影響。

二是造成資源浪費。兩個部門分別經(jīng)辦、管理，導致部分人員重復參保，財政重復補貼、重復建設(shè)的現(xiàn)象時有發(fā)生。

三是降低了群眾獲得感。信息系統(tǒng)沒有互聯(lián)互通，部分區(qū)的新農(nóng)合尚未即時結(jié)算，參保群眾就醫(yī)報銷不方便，幸福感打了折扣。

為解決這些問題，就必須打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，從制度層面進行優(yōu)化整合，建立更加公平、更可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。按照國務(wù)院、人社部的部署要求，北京市制定出臺了《整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》《調(diào)整完善本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制方案》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)移交接收工作方案》，將新農(nóng)合的行政管理和經(jīng)辦職責交由人力資源社會保障部門負責，8月底前全面完成市級和13個涉農(nóng)區(qū)的新農(nóng)合管理職能、機構(gòu)、人員、基金等移交接收工作。

2 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度主要做法

在理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制中，人社部門與醫(yī)改、編制、衛(wèi)生、財政、審計等部門密切配合，整合工作進展順利。我們的主要做法如下：

一是主動謀劃。在認真學習領(lǐng)會國務(wù)院、人社部文件精神的基礎(chǔ)上，我們積極主動地向市政府匯報城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度情況，重點匯報我們在職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保完善政策體系、優(yōu)化經(jīng)辦機制等方面的做法及成效，贏得各方面的支持與認可。特別是在方案制定初期，我們重點分析了人力社保部門承擔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能的優(yōu)勢；積極與醫(yī)改、編辦、衛(wèi)計委、財政等部門研究協(xié)商，對整合思路、工作安排等提出人力資源社會保障局的意見；并同步起草了移交接收工作方案。通過與各相關(guān)部門的積極溝通聯(lián)動，以主動參與取得工作主動，確定了“先理順管理體制，后進行制度整合”的工作思路，有效保證了制度整合前后的工作銜接。

二是注重協(xié)同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合涉及面廣、政策性強，特別需要各部門間的整體協(xié)同配合。我們在移交方案中圍繞管理職能、機構(gòu)人員、信息系統(tǒng)、農(nóng)合基金、固定資產(chǎn)、檔案資料等6個方面分工合作、協(xié)調(diào)推進：市人社局負責市級新農(nóng)合移交接收工作，指導各涉農(nóng)區(qū)做好新農(nóng)合移交接收工作；市衛(wèi)生計生委負責市新農(nóng)合管理機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等移交工作，并督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；編制管理部門負責管理職責及機構(gòu)編制調(diào)整工作，根據(jù)工作需要優(yōu)化機構(gòu)設(shè)置；財政部門負責新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，安排參保補助資金，提供管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費保障；市醫(yī)改辦協(xié)調(diào)做好相關(guān)工作。通過各部門的協(xié)同聯(lián)動，有效保證了移交接收工作的順利推進。

三是強化責任。新農(nóng)合管理機構(gòu)整合不是簡單的機構(gòu)和人員劃轉(zhuǎn)，更是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的重要步驟。北京市的新農(nóng)合實行區(qū)級統(tǒng)籌，區(qū)級管理機構(gòu)交接和工作銜接的平順與否，是整合移交工作的關(guān)鍵。為此，我們在工作部署中，強化區(qū)政府的屬地責任，明確各涉農(nóng)區(qū)政府是新農(nóng)合管理的主體；要求各涉農(nóng)區(qū)政府一把手要負總責，通過定責任、定進度、定要求，層層落實責任，確保各項工作任務(wù)如期完成。同時進一步細化強化各級、各類經(jīng)辦人員的責任，將責任落實到崗位、落實到人頭，確保交接期間和交接后工作順暢接續(xù)。

四是確保穩(wěn)定。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是增進民生福祉的重大舉措，為保證管理體制調(diào)整不影響參合農(nóng)民的就醫(yī)、報銷，我們在整合步驟上提出了分步實施的辦法：按照“先歸口、后整合”，即先采取“物理平移”的方式，將衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能、機構(gòu)、編制劃轉(zhuǎn)到人力資源社會保障部門，再逐步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制。在移交工作中，強調(diào)保持隊伍、政策和社會面的穩(wěn)定。“隊伍穩(wěn)”，即要堅持整體劃轉(zhuǎn)，包括相關(guān)職能、編制、人員等，必須同步到位；并要切實關(guān)注原鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）從事新農(nóng)合工作基層人員，督促其繼續(xù)履行好相應(yīng)職責；有商保參與經(jīng)辦的區(qū)，還要維持與商保公司的原有合作框架，保持經(jīng)辦隊伍與經(jīng)辦模式的穩(wěn)定。“政策穩(wěn)”，即在實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度之前，各涉農(nóng)區(qū)未經(jīng)市政府批準，不得擴大報銷范圍、改變報銷水平；特別強調(diào)對于部分區(qū)、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）和村（集體組織），在新農(nóng)合基本制度基礎(chǔ)上，建立了繳費補貼、補充報銷制度，要按照原待遇標準、報銷范圍、補貼水平繼續(xù)給予保障?！吧鐣娣€(wěn)”，即不能因政府部門內(nèi)部職責分工的調(diào)整影響參合人群的直觀感受，要堅持制度政策、待遇標準、經(jīng)辦模式不變，要做到各項報銷政策、補助政策連貫實施，確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)不中斷、群眾待遇不受影響、基金信息安全運行，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合成為建設(shè)和諧醫(yī)保、質(zhì)量醫(yī)保、效率醫(yī)保的良機，為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。

3 下一步工作思路

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是一項重要的民生工程。順利推進管理機構(gòu)整合與制度整合、提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)是人力資源社會保障部門義不容辭的責任。目前我們已經(jīng)基本完成了理順管理體制的第一步，今后要重點圍繞“整合制度政策和提升服務(wù)效能”，確保實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益。

首先要著力于政策統(tǒng)一完善。制度政策整合是整個工作的核心。這次整合涉及保障待遇、基金管理等政策調(diào)整，很多內(nèi)容需要調(diào)整完善。重點要做到覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。我們要履行好主管部門職責，按照“統(tǒng)一制度、均衡待遇、穩(wěn)妥過渡”的思路，統(tǒng)籌設(shè)計城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度。同時把廣大城鄉(xiāng)居民最為關(guān)心的籌資標準和保障待遇問題，在制度整合中銜接好，讓城鄉(xiāng)百姓滿意。

其次要著力于服務(wù)效能提升。整合的目的是為了讓群眾有更多獲得感和幸福感。實現(xiàn)這個目標，離不開高效便捷的服務(wù)。要加快整合信息系統(tǒng)，為群眾就醫(yī)結(jié)算提供便利。按照支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展的要求，升級改造現(xiàn)有社會保險信息系統(tǒng)，做到能夠支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。盡快完成新農(nóng)合參保人員信息采集和社?？òl(fā)放工作，確保2017年底實現(xiàn)在醫(yī)保定點醫(yī)院持卡就醫(yī)實時結(jié)算，讓城鄉(xiāng)參保居民享受高效、優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

第三要著力于服務(wù)模式優(yōu)化。要根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一政策的制定和實施情況，適時推進人力資源社會保障部門城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦職責的優(yōu)化調(diào)整。要不斷改進服務(wù)手段和管理辦法，提高管理效率和服務(wù)水平。目前已有11個區(qū)引入商業(yè)保險機構(gòu)，采用共保聯(lián)辦和購買服務(wù)的形式經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)。要不斷創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，激發(fā)經(jīng)辦活力，不斷優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)模式。

黨的十八大和十八屆三中全會、五中全會都提出建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度，并同時提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。這就告訴我們，將分設(shè)、分建、分離的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合為城鄉(xiāng)一體化的制度，是實現(xiàn)全民醫(yī)保更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型目標的內(nèi)在要求，也是經(jīng)濟社會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的必然要求。實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)對全民醫(yī)保的統(tǒng)一管理，有利于充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)、引導和調(diào)節(jié)作用，有利于進一步促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，實現(xiàn)北京市提出的“推進發(fā)展、提高效率、減輕負擔、促進健康”的醫(yī)改目標。我們相信，有國家人社部的有力指導，有市委市政府的高度重視，有各級經(jīng)辦機構(gòu)多年形成的制度基礎(chǔ)和管理經(jīng)驗，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的各項任務(wù)一定能夠落實好、完成好。

[1]國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見（國發(fā)[2016]3號）[Z], 2015.

[2] 人力資源社會保障部關(guān)于做好貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》有關(guān)工作的通知（人社部發(fā)〔2016〕6號）[Z], 2016.

Preliminary Achievements and Next Step for Promoting Capital Urban-rural Medical Insurance Integration

Wang Mingshan
(Human Resource and Social Security Bureau of Beijing, Beijing, 100050)

In the process of integrating of urban-rural medical insurance, Human Resource and Social Security Bureau of Beijing took the principles and procedures of initiative plan, focusing on coordination, strengthening responsibilities, and ensuring stability, and closely cooperated with the departments of Health Care Reform, Personnel System, Health, Finance, and Auditing, etc. We have taken over the administrative management and handling responsibilities of New Rural Cooperative Medical System (NRCMS). Before the end of August, we have completed the task of transferring and receiving for NRCMS management functions, institutions, personnel and funds in municipal and 13 agricultural areas. In the following step, f rstly, we should improve the related policies, and focus on “Six-unification” in coverage, fund collection, treatment, medical insurance directory, designated institution management and fund management. Secondly, we should intensify the improving of service ability, and ensure timely settlement by using insurance cards at the designated hospitals. Thirdly, we should optimize the service mode, and constantly improve service and management methods to increase the management ef f cacy and service level.

urban-rural medical insurance, integrating, behaviors of the department of Human Resource and Social Security, capital

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.008

2016-9-18

王明山，北京市人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：社會保障。