發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢切實保障城鄉(xiāng)居民大病風(fēng)險

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢切實保障城鄉(xiāng)居民大病風(fēng)險

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

人保健康在行業(yè)內(nèi)第一個開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。經(jīng)過近十年的實踐，保費規(guī)模和服務(wù)人群居于行業(yè)前列，實踐中總結(jié)了一整套經(jīng)營大病保險的專業(yè)做法，例如，聯(lián)合辦公模式、一體化管理方式、診療風(fēng)險管控方法、健康管理服務(wù)項目、信息化管理平臺和依法合規(guī)運作要求等，取得了明顯的社會和經(jīng)濟方面的效益。

大病保險；專業(yè)優(yōu)勢；商業(yè)保險

作為全國第一家專業(yè)健康保險公司——中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“人保健康”），從成立伊始，一直致力于參與全民醫(yī)療保障體系建設(shè)。經(jīng)過十年的努力，人保健康陸續(xù)開展的政府委托型業(yè)務(wù)，涉及不同人群、不同業(yè)務(wù)種類的各個領(lǐng)域，如城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療、大病保險和各類補充醫(yī)療保險，公務(wù)員醫(yī)療補充和意外險，貧困、孤寡、傷殘人員醫(yī)療救助，職工補充工傷，全民意外和護理保險等，陸續(xù)探索出廣東湛江、江蘇太倉、北京平谷、江西新余等服務(wù)模式。

近年來，人保健康在參與城鄉(xiāng)居民大病保險項目過程中，努力發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，業(yè)務(wù)呈現(xiàn)快速增長勢頭，形成了具有自身特點和專業(yè)特色的大病保險服務(wù)模式。

1 近年大病保險業(yè)務(wù)運行情況

截至2015年底，保險業(yè)已在31個?。▍^(qū)、市）開展了城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋人口9.2億，占大病保險覆蓋總?cè)藬?shù)的87.6%，大病保險保費收入約為252.4億元；345萬人獲得大病保險賠付，賠付支出214億元，提取用于已發(fā)生醫(yī)療費用但尚未支付的準(zhǔn)備金35.84億元。

人保健康開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)始于2008年（2008年1月1日，通過政府公開招標(biāo)，獨家承保沈陽城鎮(zhèn)居民大病保險醫(yī)療業(yè)務(wù)，這也是保險行業(yè)第一單）。2013-2015年，人保健康承辦的大病保險保費收入分別為7.23億元、11.15億元、16.34億元，服務(wù)人群分別為3600萬人、6839萬人、7640萬人。截至2015年底，承辦的大病保險保費收入同比增長47.34%，覆蓋19個?。▍^(qū)、市）的66個地市， 大病保險保費收入約占整個政府委托社保業(yè)務(wù)的31%。

2 承辦大病保險的主要做法

2.1 以聯(lián)合辦公機制為依托，推動基本醫(yī)保與大病保險無縫銜接

人保健康承辦大病保險業(yè)務(wù)時，首先與政府委托部門和運行管理機構(gòu)，就如何建立聯(lián)合辦公機制進行商討，確定雙方在基本醫(yī)保和大病保險方面如何實現(xiàn)政策與運行管理相互銜接的政策制度、管理（包括授權(quán)）和流程，組建具有臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、藥劑護理、精算等專業(yè)背景的服務(wù)管理隊伍，分別派駐社保及大病保險對外服務(wù)窗口、服務(wù)管理部門和定點醫(yī)療機構(gòu)，做到基本醫(yī)保與大病保險經(jīng)辦的各個環(huán)節(jié)，都有窗口服務(wù)（審核）、遠程監(jiān)測和現(xiàn)場稽核三位一體的服務(wù)管理要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險運行管理和服務(wù)的無縫鏈接。既滿足了對參保人員提供便捷服務(wù)的要求，又提高了基本醫(yī)保與大病保險整個服務(wù)運行體系的效率和效益，實現(xiàn)了政府政策監(jiān)管優(yōu)勢和專業(yè)公司技術(shù)運行優(yōu)勢的有效結(jié)合。

2.2 以專業(yè)化醫(yī)療管理為核心，著力管控診療風(fēng)險

根據(jù)醫(yī)療保險的風(fēng)險特點，從就醫(yī)管理和診療服務(wù)管理兩個角度，利用聯(lián)合辦公平臺和相關(guān)信息系統(tǒng)，建立了一整套針對就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的管理制度、操作流程、工作要求和考核辦法，在窗口（審核）服務(wù)、遠程（信息系統(tǒng)）監(jiān)測和現(xiàn)場（醫(yī)療機構(gòu)）稽核等三個層面，配合基本醫(yī)保運行管理部門，將基本醫(yī)保與大病保險診療風(fēng)險管理，納入一體化管理中，利用人保健康專業(yè)隊伍的優(yōu)勢，重點強化了對患者就醫(yī)、住院、手術(shù)、檢查等過程，及定點醫(yī)院、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、治療過程、醫(yī)療單據(jù)審核等多個環(huán)節(jié)的監(jiān)控和現(xiàn)場檢查，并配合社保部門對查處的問題進行評估、反饋和督促整改，乃至懲處。從人保健康的實踐看，由于采取第三者（醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)之間）專業(yè)化的“合理說服、有效溝通”方式，既有效地控制了醫(yī)療風(fēng)險，又達到了緩解醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)矛盾對立的效果。

2.3 以健康管理服務(wù)為手段，不斷延伸客戶服務(wù)領(lǐng)域

利用大病保險結(jié)余資金或個人出一部分、大病保險資金出一部分的方式，重點對大病患者中的糖尿病、高血壓、腎衰竭（腎移植）等重特大疾病和特定慢性病，提供疾病管理服務(wù)的方案。服務(wù)中包括日常的健康教育、健康咨詢，合理就醫(yī)、合理用藥，健康體檢和健康評估，健康監(jiān)測和追蹤管理，生活方式管理等，既體現(xiàn)了醫(yī)保部門代表國家對參保人員的日常健康關(guān)懷，又實現(xiàn)了醫(yī)療保障不是單純報銷費用的服務(wù)理念，得到了各地政府和參保民眾的充分認(rèn)可。

2.4 以信息化平臺為支撐，有效提高運行管理效率

針對大病保險的特點，陸續(xù)開發(fā)、應(yīng)用了多種信息管理系統(tǒng)。例如，與各地社保部門相對接，建立一體化的支付結(jié)算平臺，實現(xiàn)與醫(yī)保部門醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和醫(yī)療費用的直接結(jié)算，改變了傳統(tǒng)的“先墊付再報銷”方式；依托醫(yī)保規(guī)定、診療規(guī)范、藥典、臨床路徑等醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，開發(fā)應(yīng)用了“醫(yī)療審核輔助系統(tǒng)”（又稱智能審核系統(tǒng)），對參?；颊邔崟r診療信息進行自動分析和判斷，篩查出不規(guī)范診療行為，有效改變了完全依靠人工的傳統(tǒng)審核方法；針對聯(lián)合辦公醫(yī)療服務(wù)管理需要，開發(fā)應(yīng)用了“醫(yī)療巡查管理系統(tǒng)”，使窗口服務(wù)、遠程監(jiān)控和現(xiàn)場稽核三位一體的醫(yī)療管理工作更加快捷、便利和規(guī)范，實現(xiàn)了事后監(jiān)管向事前預(yù)防、事中監(jiān)控的轉(zhuǎn)變。

2.5 以依法合規(guī)為指導(dǎo)，確保大病保險資金和運行安全

建立完善縝密的財務(wù)、業(yè)務(wù)管理制度，所有資金全部按照收支兩條線進行管理，全部業(yè)務(wù)流程記錄在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，確?；鸢踩M入、賠款透明支出，杜絕了擠占、挪用社保資金等違法違規(guī)行為，嚴(yán)守財經(jīng)紀(jì)律，?？顚Ｓ?。同時，嚴(yán)守服務(wù)承諾，遵守理賠賠付時限，嚴(yán)格保密義務(wù)，不以任何形式泄露客戶信息。主動接受政府相關(guān)部門監(jiān)督管理，及時匯報社保資金使用情況，積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，做到公正、透明、陽光運行。至今，人保健康在全國范圍內(nèi)的所有大病保險業(yè)務(wù)從未出現(xiàn)一例影響基金安全、發(fā)生拖欠參保群眾醫(yī)療費現(xiàn)象，從未接到一項有關(guān)合規(guī)方面的投訴。

通過上述舉措，人保健康在經(jīng)營管理城鄉(xiāng)居民大病業(yè)務(wù)過程中，取得了顯著成效。以江西新余市城鄉(xiāng)居民大病保險項目為例，人保健康以聯(lián)合辦公平臺為依托，建立了一整套全流程大病保險服務(wù)模式，在保障水平、風(fēng)險管控和醫(yī)保與商保合作方面，取得了突出成效：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平不斷提高。2011-2014年，新余城鎮(zhèn)居民大病保險待遇從6.5萬元提高到25萬元。2013開始承辦新農(nóng)合大病保險，在患者按比例分擔(dān)的費用中再次進行大病補償。大病補償人數(shù)1763人，大病賠付金額918萬元。新余市醫(yī)保局還擴大了藥品報銷目錄，乙類自負(fù)比例由原來15%下降至10%，丙類自負(fù)比例由原來20%下降至15%。二是醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控成效顯著。2012-2014年，對新余各醫(yī)院累計監(jiān)控和溝通問題案件9.6萬件，直接減少不合理醫(yī)?；鹬С隼塾?528.51萬元，間接減少不合理醫(yī)保基金支出累計不少于2200萬元。當(dāng)?shù)匾患页袚?dān)主要服務(wù)任務(wù)的定點醫(yī)院，住院病人醫(yī)療費用連續(xù)三年保持平均2.63%的低增長率，遠低于全國和全省醫(yī)療費用增長的平均水平，同時住院床日費用、人均自負(fù)醫(yī)療費用和藥品收入占比連續(xù)三年負(fù)增長。三是管辦分離成效突出。人保健康在做好大病醫(yī)保服務(wù)的同時，利用“聯(lián)合辦公”駐定點醫(yī)院人員，承擔(dān)了基本醫(yī)保大量的醫(yī)療審核工作，僅2014年各類醫(yī)療服務(wù)審核工作量就達到32.78萬人次，有效地緩解了醫(yī)保經(jīng)辦部門編制、人力不足的問題，并將醫(yī)療保險經(jīng)辦部門從繁重的醫(yī)療保險管理事務(wù)中解脫出來，集中投入到大病保險政策的頂層設(shè)計、執(zhí)行監(jiān)管和成效評估中，有效推動了政府公共事務(wù)“管辦分離”目標(biāo)的實現(xiàn)。同時，通過利用市場化的機制和手段，協(xié)調(diào)了醫(yī)保所涉及的不同主體的利益沖突問題，促進了醫(yī)保制度長期、健康、可持續(xù)發(fā)展。

3 經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)的問題和建議

人保健康承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)以來，取得了一些成績和經(jīng)驗，但也存在一定問題和困難：一是現(xiàn)行大病相關(guān)政策規(guī)定有待進一步明確和落實。例如，不少地區(qū)在大病保險費率（定價）確定過程中，缺少保險監(jiān)管部門參與，容易出現(xiàn)不合理的低費率，影響項目的可持續(xù)發(fā)展。大病保險合同對保險公司應(yīng)規(guī)定相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險管控權(quán)、政策性虧損的分?jǐn)偤蛷浹a等，但不少大病保險合同有所忽視。二是不少省市的大病保險項目未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，僅以縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌基礎(chǔ)，未最大限度地發(fā)揮大病保險的共濟功能。各縣區(qū)內(nèi)社保報銷政策存在差異，報銷比例不統(tǒng)一，一定程度上影響了保障水平和理賠服務(wù)時效。三是政府相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)健康保險機構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享程度較低，影響到大病保險項目醫(yī)療風(fēng)險管控效果和長期運行安全。四是對一些參與應(yīng)標(biāo)的保險主體采用非理性的低價舉動，相關(guān)部門缺少合理的判別和相應(yīng)的管控措施，容易影響到大病保險市場的長期健康穩(wěn)定發(fā)展。五是各地在積極探索對大病保險人群提供特有的服務(wù)過程中，如對糖尿病、高血壓等慢性病進行生活和診療管理，因相關(guān)服務(wù)費用缺乏穩(wěn)定和明確的資金支持，服務(wù)面非常有限，也難以確保該類服務(wù)長期穩(wěn)定提供，使之真正起到改善參保人員健康狀況，減輕和降低疾病發(fā)生發(fā)展風(fēng)險的作用。

未來，人保健康將重點在以下幾個方面加強大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營管理服務(wù)：一是構(gòu)建綜合服務(wù)模式，進一步拓寬服務(wù)領(lǐng)域，全力推進城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)，構(gòu)建“基本醫(yī)療+大病保險”一體化綜合服務(wù)平臺，全方位服務(wù)于各地多層次社會保障體系建設(shè)。二是以更高更嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)，進一步完善服務(wù)運行體系，不斷提升服務(wù)品質(zhì)，繼續(xù)升級政府委托業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)平臺，量化聯(lián)合辦公各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量考核，圍繞能力建設(shè)推進大病保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。三是強化醫(yī)療風(fēng)險管控，進一步密切與醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系，加大異地稽核力度，利用公司網(wǎng)點全面開展異地診療協(xié)助服務(wù)，完善醫(yī)療服務(wù)提供的醫(yī)德、質(zhì)量和效益考評體系。

[1]中國保險監(jiān)督管理委員會[EB/OL].http：// circ.gov.cn/web/site0/.

[2]人民網(wǎng).大病保險“新余模式”：政府購買服務(wù) “以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得到改善[EB/OL]. http：//jx.people.com.cn/n/2015/0524/c190260-24985136.html,2015-5-24.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Play Professional Roles and Provide Critical Illness Insurance for Urban and Rural Residents

Xu Zhiwei
(PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

PICC Health was the fi rst Insurance Company in the insurance industry to launch critical illness insurance for urban and rural residents. After a decade of practices, both premium scales and service population of PICC have been in the leading position, and a series methods for running critical illness insurance business have been generalized, such as using co-working model, integrating management methods, controlling risk in diagnosis and treatment, providing health management service programs, establishing information technology management platform and obeying the requirement of the law and regulation. As a result, it has achieved outstanding social and economic bene fi ts.

critical illness insurance, professional superiority, commercial insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.015

2015-11-26

許志偉，中國人民健康保險股份有限公司專家，主要研究方向：健康保險政策環(huán)境和市場狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營策略。