一例胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺并遲發(fā)性出血患者的護(hù)理

邊 穎 杜 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

一例胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺并遲發(fā)性出血患者的護(hù)理

邊 穎 杜 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

胰十二指腸切除術(shù)；雙腔腹引管；胰腺瘺；術(shù)后出血；灌洗療法；護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy,PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍癌的有效治療方法。而PD術(shù)后胰瘺(postpancreatectomy fistula,PPF)和 PD術(shù)后遲發(fā)性出血（delayed postpancreatectomy hemorrhage,DPPH）是PD術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率20%～50%[1]。文獻(xiàn)報(bào)道PPF的發(fā)生原因十分復(fù)雜，與術(shù)前高膽紅素、低蛋白血癥、胰管直徑細(xì)、胰腸吻合方式、胰管支撐管置放、術(shù)后應(yīng)用生長抑素等因素有關(guān)[2]。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理PD術(shù)后胰瘺、出血至關(guān)重要。我科收治一例PD術(shù)后胰瘺并出血患者采用雙腔腹引管分段腹腔沖洗治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，63歲。入院前7 d全身皮膚鞏膜黃染，腹部CT提示膽總管末端占位，肝總管、膽總管、主胰管擴(kuò)張。肝功化驗(yàn)顯示血清總膽紅素425.36 mol/L、直接膽紅素236.58 mol/L，診斷壺腹癌于2016年3月21日收入院。于25日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中于胰腸、膽腸吻合口下方各置入雙腔腹引管1根，分別經(jīng)腹壁左右側(cè)引出。術(shù)后病理回報(bào)為高—中分化，壺腹腺癌。術(shù)后采用常規(guī)PD綜合治療方案，包括禁食水、胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素抑制胰腺外分泌和質(zhì)子水泵抑制劑抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌等治療方法。患者術(shù)后6 d血尿淀粉酶恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用生長抑素。術(shù)后8 d日胰腸吻合口引流量達(dá)680 mL化驗(yàn)引流液淀粉酶為2 023 U/L，考慮胰瘺。立即經(jīng)雙腔腹引管給予生理鹽水沖洗，使引流量逐漸減少，術(shù)后13 d引流量為8 mL，化驗(yàn)引流液淀粉酶1 336 U/L。胰瘺得到明顯控制。停止沖洗，持續(xù)引流通暢。術(shù)后18 d患者經(jīng)胰腸吻合口引流管突發(fā)引出血性液體，流速約為120 mL/h，考慮PD術(shù)后遲發(fā)性出血。遵醫(yī)囑立即給予去甲腎上腺素鹽水2 mg/L經(jīng)雙腔腹引管沖洗。間斷注入凝血酶50 U/mL Q 4 h，關(guān)閉引流腔使止血藥在腹腔保留30 min后引出。同時(shí)靜脈滴注止血藥物、生長抑素。24 h后引流液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，停止血藥物腹腔沖洗，更換生理鹽水。術(shù)后19～24 d引流量逐漸減少至6 mL，術(shù)后28 d化驗(yàn)引流液淀粉酶136 U/L，拔除胰腸吻合口引流管，患者住院38天后康復(fù)出院。

2 雙腔腹引管引流原理

雙腔腹引管可用于腹腔沖洗和引流，是由較粗的吸引腔和較細(xì)的進(jìn)水腔組成。腹引管兩腔頂端相通形成壓力調(diào)節(jié)腔，

使空氣能順暢進(jìn)入，從而對(duì)負(fù)壓形成緩沖，負(fù)壓吸引時(shí)引流管不會(huì)吸附到腹腔內(nèi)組織，有效避免黏膜損傷。在進(jìn)行腹腔沖洗時(shí)氣流通過進(jìn)水腔頂端相通處回流，再從吸引腔吸出，空氣急速通過，形成氣流虹吸作用，使引出的液體如噴射狀吸出，提高了吸引效果。

3 護(hù)理

3.1 早期發(fā)現(xiàn)胰瘺并遲發(fā)性出血的觀察護(hù)理 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科分組2010年制定的PD術(shù)后胰瘺 (PPF)標(biāo)準(zhǔn)是：PD術(shù)后3 d，每日吻合口或胰腺殘端體引流量超過10 mL，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，并連續(xù)3 d以上[3]?；颊咝g(shù)后6 d血尿淀粉酶恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用生長抑素。膽腸吻合口引流管于術(shù)后6 d無液體引出，拔除。胰腸吻合口引流管術(shù)后1～6 d每日引流量8～15 mL血水樣液體，術(shù)后7 d日引流量56 mL，化驗(yàn)引流液淀粉酶為692 U/L。術(shù)后8 d日引流量達(dá)到680 mL化驗(yàn)引流液淀粉酶為2 023 U/L，考慮胰瘺。立即經(jīng)胰腸吻合口處雙腔腹引管進(jìn)行生理鹽水沖洗，致使引流量逐漸減少，術(shù)后13 d引流量為8 mL，化驗(yàn)引流液淀粉酶1 336 U/L。胰瘺得到明顯控制。停止沖洗，持續(xù)引流通暢。術(shù)后18 d患者經(jīng)胰腸吻合口引流管突發(fā)引出血性液體，流速約為120 mL/h，患者無腹痛、發(fā)熱、休克癥狀，急查凝血酶原時(shí)間14.6 s、部分凝血活酶時(shí)間31.2 s、纖維蛋白原1.67 g/L，考慮PD術(shù)后遲發(fā)性出血，立即給予止血藥物經(jīng)雙腔腹引管沖洗。

3.2 PD術(shù)后胰瘺階段腹腔沖洗的護(hù)理

3.2.1 正確固定雙腔管 患者在側(cè)身臥位時(shí)，導(dǎo)管下方皮膚會(huì)出現(xiàn)壓痕，存在皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。采用在引流口下方皮膚上固定水膠體敷料貼，再彈力粘膏以“高舉平臺(tái)”的方法，將雙腔腹引管妥善固定于水膠體敷料貼上，防止脫落及皮膚壓瘡。粘貼標(biāo)識(shí)明確導(dǎo)管引流腔和進(jìn)水腔。引流腔連接負(fù)壓吸引器，妥善固定床邊，位置低于引流口，防止逆流造成感染。指導(dǎo)患者翻身、活動(dòng)，以防擠壓扭曲導(dǎo)管。

3.2.2 準(zhǔn)確記錄出入量保持出入平衡 進(jìn)行腹腔沖洗時(shí)，生理鹽水接輸液器與進(jìn)水腔相連接，用輸液泵控制滴注速度在50 mL/h。引流腔連接負(fù)壓吸引器。每日沖洗總量達(dá)1 000 mL左右，每4 h統(tǒng)計(jì)沖洗出入量，同時(shí)觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。當(dāng)入量與出量相差＞100 mL/h，暫停沖洗，查找原因?；颊邲_洗過程中由于引流液粘稠、含有絮狀物，考慮為壞死組織，造成引出不暢。定時(shí)擠壓引流管，同時(shí)加大注入速度至80 mL/h，患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適。待引流液由渾濁轉(zhuǎn)為稀釋樣后，恢復(fù)滴注速度50 mL/h。24 h患者引出量為950 mL左右，達(dá)到出入平衡。

3.2.3 保持雙腔腹引管有效負(fù)壓 引流腔接負(fù)壓吸引器，負(fù)壓控制為10～20 kPa，負(fù)壓過大造成吸附引流口周圍組織導(dǎo)致出血，負(fù)壓過小會(huì)出現(xiàn)引流不暢導(dǎo)致吸引無效。引流液超過吸引器2/3應(yīng)及時(shí)傾倒，維持有效負(fù)壓，防止逆行感染。

3.2.4 輸入液體加溫處理 低于體溫的生理鹽水進(jìn)入腹腔，可導(dǎo)致腹腔迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。因此在距引流口至少30 cm處使用輸液加溫器，定時(shí)檢查加溫效果。加溫器外包裹保護(hù)套，防止?fàn)C傷?；颊呶闯霈F(xiàn)胃腸不適、惡心嘔吐的癥狀。

3.2.5 嚴(yán)格無菌操作 腹腔沖洗時(shí)嚴(yán)格無菌操作，沖洗管路采用密閉系統(tǒng)，防止造成腹腔感染。每天更換輸液器和負(fù)壓吸引器。

3.3 PD術(shù)后出血階段腹腔沖洗的護(hù)理 PD術(shù)后出血（PPH）是另一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。PD術(shù)后遲發(fā)性出血（DPPH）是術(shù)后≥5 d出現(xiàn)的手術(shù)部位出血，多由胰漏、膽漏或腹腔感染，導(dǎo)致局部或整個(gè)腹腔的炎癥反應(yīng)，加之漏出的胰液腐蝕手術(shù)創(chuàng)面或周圍血管[3]。該患者術(shù)后18 d出現(xiàn)胰瘺合并遲發(fā)性出血，一方面采取保守治療：補(bǔ)充血容量，糾正休克，靜脈滴注止血和血管活性藥物。另一方面經(jīng)雙腔腹引管注入止血藥物，去甲腎上腺素鹽2 mg/L水連接輸液器，經(jīng)注水腔持續(xù)快速（100 mL/h）滴注，引流腔接負(fù)壓吸引器；給予凝血酶50 U/mL，Q 4 h注入，夾閉引流腔30 min后開放。然后維持去甲腎上腺素鹽水沖洗。采用凝血酶保留灌注的方法，可促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使局部出血?jiǎng)?chuàng)面止血；保持引流通暢，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)引流管出入量，維持沖洗量與引流量平衡。警惕血凝塊可能堵塞導(dǎo)管引流腔，造成引流液不多的假象?；颊咴跊_洗期間發(fā)生一次因血凝塊堵塞導(dǎo)管造成引流突然停止，沖洗液滯留腹腔。發(fā)現(xiàn)后立即停止液體輸入，同時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助處理。予20 mL注射器抽取無菌生理鹽水低壓沖洗導(dǎo)管后恢復(fù)通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察引流液的顏色和性質(zhì)?；颊?4 h后引流液變?yōu)榈S色，遵醫(yī)囑改為單純生理鹽水緩慢沖洗，速度恢復(fù)到80 mL/h。

4 小結(jié)

雙腔腹引管PD中的應(yīng)用，能及時(shí)判斷胰瘺、遲發(fā)性出血的臨床表現(xiàn)，而且能有效治療控制病情變化，減輕了患者的痛苦。在具體操作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情不同階段的臨床表現(xiàn)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，特別是能夠通過觀察雙腔腹引管引流液的變化判斷病情的發(fā)展，給予及時(shí)的處理。在腹腔沖洗過程中重點(diǎn)觀察出入量是否平衡，防范沖洗液滯留腹腔和感染的發(fā)生，通過護(hù)理人員熟練掌握操作方法，使之達(dá)到最佳治療效果。

〔1〕鄭樹森.不斷提高我國胰腺癌診治規(guī)范化水平〔J〕.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2013,7（3）：159-162.

〔2〕付強(qiáng)，沈世強(qiáng).胰十二指腸切除術(shù)后胰漏危險(xiǎn)因素的Meta分析〔J〕.肝膽外科，2011,19（1）：41-48.

〔3〕肖衛(wèi)東，李勇，蔡軍，等.基于統(tǒng)一定義分析胰十二指腸切除術(shù)后腹部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,22（6）：61-64.

〔4〕潘凡，江藝，張小進(jìn)，等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的多因素分析〔J〕.臨床肝膽病雜志，2012，28（8）:587-588.

（2016-04-14收稿，2016-06-20修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.038

1006-9143（2016）05-0442-02

邊 穎（1982-），女，護(hù)師，本科