強化頂層設(shè)計 構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系

青島市民政局

強化頂層設(shè)計 構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系

青島市民政局

青島是中國最具幸福感城市和最宜居城市之一，同時，青島也是老齡化發(fā)展速度快、基數(shù)大、程度高、高齡化態(tài)勢突出的少數(shù)城市之一。面對養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)療服務(wù)和生活照料的巨大需求，青島市著眼于保障老年人生活質(zhì)量，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)作為重大民生問題，構(gòu)建起較為完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，讓青島老年人老有頤養(yǎng)的夢想逐漸成為現(xiàn)實。

一、探索早，定位準，形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的五種類型

青島對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索始于1999年。十幾年的實踐經(jīng)驗表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成敗的關(guān)鍵，是對醫(yī)養(yǎng)的“醫(yī)”要有準確定位。具有十年衛(wèi)生工作經(jīng)歷的民政局長曹勇，對此有著深刻的理解。曹勇介紹說，醫(yī)養(yǎng)的“醫(yī)”與醫(yī)療“醫(yī)”并不是同一個概念，醫(yī)療的“醫(yī)”的目的是診斷和治愈疾病，而醫(yī)養(yǎng)的“醫(yī)”的目的在于延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，主要是保障老年人的生活質(zhì)量。所以，青島的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是把老年人所需要的健康服務(wù)引入養(yǎng)老機構(gòu)，重點解決失能老年的康復(fù)護理問題和養(yǎng)老服務(wù)過程中醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的便利化問題。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的這種定位，不僅有利于節(jié)省醫(yī)療資源，更減少了老年人的醫(yī)療支出。經(jīng)過十七年的探索，青島全市建設(shè)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)132家，占養(yǎng)老機構(gòu)總數(shù)的67%。青島醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可概括為五種類型：

一是內(nèi)設(shè)式——大型養(yǎng)老機構(gòu)為先導(dǎo)。民政部門發(fā)揮業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，選取500張以上床位的養(yǎng)老機構(gòu)通過引進醫(yī)療人才的形式自辦醫(yī)療機構(gòu)。如青島福彩養(yǎng)老院、青島福山老年公寓等分別在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)社區(qū)綜合門診部和二級康復(fù)醫(yī)院，城陽區(qū)社會福利中心內(nèi)設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。這類機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)建成運營在前，嵌入醫(yī)療機構(gòu)在后，兩類機構(gòu)法定代表人一致，養(yǎng)老床位比例大，醫(yī)療床位少，功能上以養(yǎng)為主。

二是引進式——筑巢引鳳。民政部門在推進8處區(qū)市級社會福利服務(wù)中心新建過程中，要求其具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能，建成后推行公辦民營，鼓勵各地民政部門引入醫(yī)療機構(gòu)運營管理。承接單位有公辦醫(yī)療機構(gòu)，也有民辦醫(yī)療機構(gòu)。如黃島區(qū)社會福利中心引進黃島區(qū)中醫(yī)院在福利中心建立分部；平度市社會福利中心引進青島市言林醫(yī)院入駐。這類機構(gòu)，也是養(yǎng)老為主，醫(yī)療為輔，醫(yī)療與養(yǎng)老合署辦公，但法定代表人不一致，屬于不同法人單位之間的合作關(guān)系。

三是一體式——綜合規(guī)劃設(shè)計。

發(fā)揮養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可指導(dǎo)部門的作用，在申請人申請設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)時，鼓勵引導(dǎo)投資人興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。如青島市李滄區(qū)圣德腦血管病醫(yī)院同時登記為圣德老年護理院，青島市市北區(qū)永新中醫(yī)院同時為市北區(qū)永新老年護理院，市北區(qū)濟慈腦血管病醫(yī)院同時為濟慈老年公寓。醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)同時設(shè)立，同一法定代表人，一套班子兩塊牌子。內(nèi)部設(shè)置、運作模式多數(shù)按照醫(yī)療機構(gòu)模式，醫(yī)療機構(gòu)的特點較明顯和突出。

四轉(zhuǎn)型式——優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)富余資源。抓住醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的契機，民政部門與衛(wèi)生部門緊密合作，積極引導(dǎo)和鼓勵區(qū)級醫(yī)院和行業(yè)性醫(yī)院，將醫(yī)療機構(gòu)部分富余資源轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老服務(wù)。如青島市第五人民醫(yī)院劃出118張床位登記了市南區(qū)老年愛心護理院。醫(yī)療與養(yǎng)老設(shè)施通常位于同一院區(qū)，甚至同一樓體，公立醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立在前，嵌入養(yǎng)老功能在后，法定代表人一致，養(yǎng)老功能基本屬于從屬地位。青島市還計劃充分利用療養(yǎng)資源充足的優(yōu)勢，把療養(yǎng)資源轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老資源。

五是合作式——協(xié)議約定。對自身不具備設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)條件的養(yǎng)老機構(gòu)，民政部門鼓勵其與就近的一級以上醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，建立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)聯(lián)合體，醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定派醫(yī)護人員到養(yǎng)老機構(gòu)提供長期醫(yī)療服務(wù)。這類模式，各自獨立性較強，憑雙方確定的合作協(xié)議開展服務(wù)，規(guī)定雙方權(quán)利義務(wù)。

在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸方面也作了積極探索。青島市鼓勵有條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)面向社區(qū)居家老人提供服務(wù)，推進二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師進社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)師進家庭，推行家庭醫(yī)生服務(wù)方式。如青島市福彩四方老年公寓內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)在附近社區(qū)開展了醫(yī)護服務(wù)，并輻射到社區(qū)居民家中有需求的老年人。同時，鼓勵社會組織在社區(qū)中建立居家護理站。

二、政策支持，制度創(chuàng)新，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作科學(xué)發(fā)展

青島醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作實踐受到國家民政部、衛(wèi)計委等部門的高度重視，2015年12月，國家衛(wèi)計委、民政部聯(lián)合在青島召開全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作會議。2016年6月，青島市又被國家民政部、衛(wèi)計委確定為首批“全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市”。

為支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，2016年，青島市政府出臺《青島市促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展若干政策》，從財政支持、用地保障、人才培養(yǎng)等多方面，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展營造更加有利的政策環(huán)境，包括：有步驟推進部分公立醫(yī)院、?？漆t(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)老年病科、適當增加老年病床數(shù)量或者轉(zhuǎn)為康復(fù)醫(yī)院、護理院等接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)。推廣“社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)或社會組織+醫(yī)務(wù)室或護理站”服務(wù)模式。在社區(qū)老年人日間照料中心開設(shè)的醫(yī)務(wù)室或護理站,可無償或低償使用相關(guān)房屋和設(shè)施設(shè)備。經(jīng)主管部門認定的非營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施用地可使用國有劃撥土地或者農(nóng)民集體所有的土地。營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施用地土地評估按照商務(wù)金融用途的0.3進行地價修訂。非營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施用地如需辦理出讓，土地評估按照工業(yè)用途的1.0進行地價修訂。符合條件的非營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，收入按規(guī)定免征企業(yè)所得稅。非營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅。對小型微利營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，給予增值稅、營業(yè)稅、所得稅優(yōu)惠。對民辦養(yǎng)老機構(gòu)提供的育養(yǎng)服務(wù)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)免征營業(yè)稅。新增醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類公共服務(wù)產(chǎn)品優(yōu)先采取政府購買方式提供。

推動青島市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的另一個利好政策，是青島市在全國率先探索實施的長期醫(yī)療護理保險制度，盡管建立這一制度的初衷在于減輕基本醫(yī)療保險的壓力，而不是解決老年人養(yǎng)老問題，但從客觀上，這一制度緩解了失能老人長期護理支出壓力，同時為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)提供了資金支持，為養(yǎng)老服務(wù)注入可持續(xù)發(fā)展動力。該制度自2012年建立以來，已有4萬多名參保人享受了日均65元或170元的醫(yī)療護理服務(wù)，支出護理保險資金9億多元。目前在床的2萬多人中，老年人占95%，平均年齡80.4歲。其中，有35家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)對失能老人開展醫(yī)療護理服務(wù)，有3000多名失能老人享受日均65或170元的醫(yī)療護理服務(wù)；有8000多名居家失能老人享受50元的醫(yī)療護理服務(wù)，收到了“老人減負擔、醫(yī)保少支付、機構(gòu)得發(fā)展”的多方共贏效果，緩解了老人養(yǎng)老難的問題。

長期醫(yī)療護理保險費主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和個人賬戶結(jié)構(gòu)進行籌集，市財政根據(jù)基金使用情況給予補助，用人單位和個人不需另行繳費。隨著基本醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，2015年起青島市將長期醫(yī)療護理保險正式納入社會醫(yī)療保險的框架，并根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（政府令235號），出臺了《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》，將農(nóng)村參保人員也納入護理保險保障范圍，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋。

長期醫(yī)療護理的形式主要有四種：一是“專護”。部分病情危重或特殊，一般護理機構(gòu)因設(shè)備或技術(shù)條件難以收住的失能患者，入住二級以上定點醫(yī)院專護病房接受專業(yè)醫(yī)療護理。二是“院護”。即入住護理院或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)接受醫(yī)療和護理。三是“家護”。由具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員登門實施醫(yī)療和護理。四是“巡護”。指在醫(yī)療護理資源不足的農(nóng)村地區(qū)，或者對于不具備享受“家護”條件的失能參保人，由社區(qū)護理機構(gòu)或村衛(wèi)生室提供的定期巡護服務(wù)。

長期醫(yī)療護理保險（含醫(yī)、藥、耗材等費用）實行按床日包干管理，日包干標準： “專護”170元“院護”65元，“家護” 50元?！把沧o”費用每年800至1600元。

為了更好地滿足老年人長期護理需求，青島市正在研究將長期醫(yī)療護理保險制度升級為長期養(yǎng)老護理保險制度。制度的核心是建立三個體系：獨立的長期護理保險籌資體系、完善的長期護理保險支付體系和以養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為龍頭和支撐的長期護理服務(wù)保障體系。獨立的長期護理保險籌資體系。全市統(tǒng)一繳費標準，根據(jù)居民收入標準和長期護理保險收支平衡情況確定保費標準，政府逐步將養(yǎng)老機構(gòu)開辦和運營補助、老年人意外傷害保險等財政資金轉(zhuǎn)移至長期護理保險基金，實現(xiàn)老年福利政策向保險政策的轉(zhuǎn)移。區(qū)（市）財政按比例交納長期護理保險基金，市醫(yī)?；饝?yīng)給予必要的支持，市福彩公益金、慈善基金要重點向長期護理保險基金傾斜，同時廣泛宣傳募集愛心捐款。在對全體投保人進行部分補貼的同時，對于未成年人( 包括學(xué)生)、低保家庭等給予全額補貼。建立完善的長期護理保險支付體系。確立服務(wù)支付為主體、現(xiàn)金支付為補充的支付制度。以服務(wù)支付為主體有利于推動社會化養(yǎng)老事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，設(shè)立現(xiàn)金支付政策符合居家照料現(xiàn)實，同時也為居民參加長期護理商業(yè)保險留出接口。確立機構(gòu)、社區(qū)、居家護理不同的補貼標準。為鼓勵社會化養(yǎng)老方式，加大對機構(gòu)護理的補助力度。建立全市統(tǒng)一的支付體系，堅持市級統(tǒng)籌統(tǒng)支、收支兩條線，避免繳費地和養(yǎng)老地不一致造成結(jié)算困難。建立健全以養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為龍頭和支撐的長期護理服務(wù)保障體系。加快老年長期護理機構(gòu)的改造升級，引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)做大做強，實現(xiàn)機構(gòu)護理、社區(qū)支援、居家照護的無縫銜接。