關(guān)于蛋白質(zhì)組學在慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證候中應(yīng)用與實踐的探討*

蔡宗宗，朱 姣，安 娜，何 婷，代二慶

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院，天津 300162）

Abstract:In order to solve the problems of randomized controlled trials，such as patient preferences，ethics and compliance，researchers have proposed patient preference randomized controlled trials.This study mainly introduces some designs：patient preference two-stage trial design （Wennberg design，Rücker design），comprehensive cohort design（Brewin design and Olschewski design），prerandomized design and Korn design.This study also evaluated the advantages and disadvantages of these designs，so that researchers and clinical doctors could select the appropriate designs according to the research purpose and the characteristics of the disease.
Key words:patient preferences randomized controlled trials；method；evaluation

關(guān)于蛋白質(zhì)組學在慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證候中應(yīng)用與實踐的探討*

蔡宗宗1，朱 姣1，安 娜1，何 婷1，代二慶2

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院，天津 300162）

介紹了目前中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎（CAG）的研究前景，分析了CAG中醫(yī)證候缺乏客觀物質(zhì)基礎(chǔ)的現(xiàn)狀，探討了CAG中醫(yī)證候客觀化的思路和方法，提出運用蛋白質(zhì)組學技術(shù)，以蛋白質(zhì)組為切入點，篩選出可用于CAG各證型診斷和治療的血清蛋白質(zhì)譜，建立一個“證候-蛋白質(zhì)表達譜”。

慢性萎縮性胃炎；證候；蛋白質(zhì)組學

慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾?。?］。中醫(yī)無此病名，對此病的認識歸類于“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”、“納呆”等范疇。CAG臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹滿、噯氣，食欲不振，或消瘦、貧血等，是一種多致病因素性疾病及胃癌的癌前病變。

1 中醫(yī)藥治療及研究CAG的現(xiàn)狀

CAG具有病程長、反復(fù)發(fā)作的臨床特點，中國發(fā)病率≥7.2%，普通人群胃鏡檢出率7.5%～13.8%［2］。目前普遍認為其伴隨胃黏膜異型增生是重要的胃癌癌前病變，有研究顯示，輕度異型增生的癌變率為2.27%，重度癌變率是25.00%，中度介于兩者之間［3］。中醫(yī)藥治療本病時，多采用辨證論治、專方專治等方式［4］，臨床療效明顯，且遠期療效較好，胃腺體萎縮及腸化、異型增生均能在一定程度逆轉(zhuǎn)，展現(xiàn)了中醫(yī)藥在該研究領(lǐng)域的廣闊前景。2009年《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》（以下簡稱《共識意見》）提出本病分為6個證型，分別是肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證，以及相應(yīng)的主次癥及治法方藥［5］，從而更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作。

雖然中醫(yī)藥在本領(lǐng)域的研究取得了令人矚目的進展，但尚無重大突破，臨床治愈的仍少，重度腺體萎縮及癌前病變的逆轉(zhuǎn)率欠滿意。且《共識意見》更多的是從中醫(yī)傳統(tǒng)辨證出發(fā)，結(jié)合八綱和臟腑辨證，根據(jù)患者癥狀與體征，四診合參，得出相應(yīng)證候。然而，中醫(yī)傳統(tǒng)辨證存在自身不足，在疾病早期隱匿階段不容易發(fā)現(xiàn)，而且缺少定性、定量的客觀標準，尤其是缺乏微觀層次的認識，更不容易作出正確的辨證［6］。另外，診斷主要依賴醫(yī)生的感官通過四診搜集臨床資料，而舌象、脈象、癥狀和體征等臨床資料并沒有一個清晰明確的概念和區(qū)別，容易出現(xiàn)誤診漏診［7］。CAG乃至整個中醫(yī)辨證，在證候的客觀化判定、療效的觀測等方面仍有很大不足。目前中醫(yī)對CAG的研究偏向臨床，缺乏嚴謹?shù)目茖W設(shè)計和實驗研究［8］。因此，從微觀角度進行證候客觀化研究，用現(xiàn)代化的科學技術(shù)和方法尋找到和證候相對應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，可能成為中醫(yī)研究CAG證候客觀化的突破口。

2 中醫(yī)藥對CAG相關(guān)基因蛋白的干預(yù)及不足

近年來，國內(nèi)學者多采用種分子生物學技術(shù)對CAG進行研究。婁華等［9］研究丁香胃靈合劑對CAG大鼠生長抑素（SS）、Bcl-2、Bax的影響，結(jié)果提示丁香胃靈合劑對CAG大鼠模型有較好的治療作用，減少血清SS含量、下調(diào)胃黏膜Bcl-2蛋白表達或上調(diào)Bax蛋白表達可能是其重要的作用機制之一。林壽寧等［10］研究復(fù)方中藥安胃湯對CAG大鼠模型三葉肽家族（TFF）mRNA表達的影響，結(jié)果提示安胃湯可能通過增加胃黏膜TFF1、TFF2 mRNA表達，低胃黏膜TFF2 mRNA表達而起到治療慢性萎縮性胃炎作用。梁坤等［11］研究逆萎康對CAG大鼠黏膜組織p16和轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）表達影響，結(jié)果顯示逆萎康能有效保護胃黏膜，防止CAG的發(fā)生和發(fā)展，其作用機制可能與上調(diào)p16蛋白和下調(diào)TGF-β1蛋白的表達有關(guān)。何行玲等［12］研究耳葉牛皮消顆粒對慢性萎縮性胃炎大鼠p53及增生細胞核抗原（PCNA）表達的影響，結(jié)果顯示耳葉牛皮消顆粒治療CAG的機制可能是通過抑制突變型p53基因及PCNA蛋白的表達，從而恢復(fù)細胞增殖與凋亡的平衡來實現(xiàn)的。劉啟泉等［13］觀察英連金化濁解毒方對CAG伴癌前病變大鼠環(huán)氧合酶2（COX－2）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達的影響，結(jié)果顯示英連金化濁解毒方可能通過降低COX-2、VEGF表達，來抑制異型增生的發(fā)生。程艷等［14］研究萎胃康顆粒逆轉(zhuǎn)CAG的p53機制，結(jié)果顯示萎胃康能改善和逆轉(zhuǎn)實驗性萎縮性胃炎大鼠胃黏膜萎縮，其機制可能與降低胃黏膜突變型p53表達，抑制細胞的異常增殖有關(guān)。

上述實驗，通過中醫(yī)藥調(diào)節(jié)CAG相關(guān)基因的表達，從而起到防治CAG發(fā)生發(fā)展的目的，但這些研究大多集中在單個或少數(shù)幾個相關(guān)基因及其蛋白質(zhì)產(chǎn)物上，難以反映CAG的實質(zhì)，基因表達機制亦不明確，且臨床試驗尚無可靠數(shù)據(jù)，有待進一步研究。國內(nèi)有學者曾明確提出，“證”就是基因型及其表達，是個體差異的基礎(chǔ)。從而提倡以基因組學為中醫(yī)藥現(xiàn)代化的切入點，從基因表達差異探討證候的實質(zhì)［15］。但是，基因存在它的局限性：雖然利用現(xiàn)代先進技術(shù)能夠同時檢測到成千上萬個基因的表達，而基因表達水平與蛋白質(zhì)水平并不完全相關(guān)，并且蛋白質(zhì)還存在翻譯后修飾、轉(zhuǎn)運定位、構(gòu)象變化以及蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)或其他生物分子之間相互作用等一系列自身特有的問題。因此，要想進一步研究證候的實質(zhì)，必須研究基因所表達的產(chǎn)物——蛋白質(zhì)組，因為蛋白質(zhì)才是生命活動的真正執(zhí)行者。

3 蛋白質(zhì)組學與證候的聯(lián)系

證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能解釋疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，動態(tài)時空、內(nèi)實外虛、多維界面是其具有的特征［16］。蛋白質(zhì)組學是研究一個細胞、組織、器官或有機體在一定時間或一定狀態(tài)下所表達的所有蛋白質(zhì)定量、動態(tài)變化和整體演變規(guī)律［17］。由此可見，證候與蛋白質(zhì)的多樣性、蛋白質(zhì)組的動態(tài)概念具有共同之處［18］。用蛋白質(zhì)組學技術(shù)研究中醫(yī)證候本質(zhì)要比在基因組水平上的研究更能說明問題?？梢灶A(yù)見，在蛋白質(zhì)組表達數(shù)量和種類的差異性上有可能找到證候的多樣性、時空性、個體差異性的標志蛋白群；在蛋白質(zhì)的修飾和結(jié)構(gòu)性及功能性改變上有可能獲得證候傳變性的關(guān)鍵蛋白群；并可以從整體、細胞分子角度研究證候的蛋白質(zhì)連鎖群和蛋白質(zhì)集群調(diào)控來理解證候的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化及與環(huán)境、社會、生活習慣等方面的關(guān)系［19］。

應(yīng)用蛋白質(zhì)組學技術(shù)，以蛋白質(zhì)組為切入點，深入進行“證”實質(zhì)的研究，有利于從微觀的角度動態(tài)地了解證的物質(zhì)基礎(chǔ)。李顯紅等［20］應(yīng)用雙向凝膠電泳、熒光染色及質(zhì)譜分析技術(shù)分析狼瘡性腎炎患者與正常人的血清蛋白質(zhì)表達差異，發(fā)現(xiàn)狼瘡性腎炎患者熱毒熾盛型與脾腎陽虛型比較表達的差異點有5個，正常人與狼瘡性腎炎患者的差異點有4個，這些差異蛋白可能有助于揭示狼瘡性腎炎的發(fā)病機制或作為其新的生物標記物，對狼瘡性腎炎的診斷及治療有重要作用。陳天池等［21］應(yīng)用表面加強激光解析電離飛行時間質(zhì)譜技術(shù)（SELDI－TOF－MS），發(fā)現(xiàn)胃癌裸鼠模型經(jīng)干預(yù)后有30個差異表達蛋白質(zhì)，認為對細胞周期、增殖、分化與凋亡相關(guān)蛋白的調(diào)節(jié)可能是消痰散結(jié)方治療胃癌的效應(yīng)機制。周小軍等［22］共篩選并鑒定出21個差異蛋白質(zhì)，初步建立了大腸癌虛證（氣血虧虛）和實證（濕熱蘊結(jié)）蛋白質(zhì)表達譜，這些蛋白包括熱休克蛋白、細胞骨架蛋白、抗氧化蛋白、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)蛋白、能量產(chǎn)生相關(guān)蛋白、血液蛋白等。

4 蛋白質(zhì)組學在CAG中醫(yī)證候中的應(yīng)用與實踐

劉曉谷等［23］已發(fā)現(xiàn)比較慢性胃炎（包括CAG）脾虛濕熱證患者與正常志愿者舌苔蛋白質(zhì)譜存在189個差異蛋白峰，分布有明顯差異，構(gòu)建的診斷模型預(yù)測正確率為91.67%，靈敏度為100.00%，特異性為83.33%。陳小野等［24］已發(fā)現(xiàn)CAG對照組、CAG組、脾虛CAG組、肝郁CAG組、腎虛CAG組胃黏膜CEA、PCNA和p53蛋白表現(xiàn)存在差異，其中腎虛CAG組PCNA陽性率增高。代二慶等［25］已發(fā)現(xiàn)CAG不同的中醫(yī)證候其胃黏膜細胞增殖與凋亡相關(guān)基因蛋白表達具有一定的差異性，經(jīng)過相應(yīng)的中藥治療后蛋白表達也表現(xiàn)出一定的變化。然而，關(guān)于蛋白質(zhì)組學的CAG證候研究開展較少、不深入；另外舌苔、胃黏膜蛋白質(zhì)組的變化僅僅是人體局部的表現(xiàn)，不能反應(yīng)CAG患者包括心理和病理的全身變化，雖有參考價值，但難以揭示CAG證候的實質(zhì)。

筆者認為血清蛋白質(zhì)組學的研究與中醫(yī)學整體的生理病理觀有更多的切合點，更能體現(xiàn)生命活動變化與疾病過程的內(nèi)在聯(lián)系，但是國內(nèi)尚無這方面的研究報道。如果從利用蛋白質(zhì)組學技術(shù)研究正常人和CAG患者的血清相關(guān)蛋白質(zhì)入手，通過對正常和病變樣本、不同證型之間的蛋白質(zhì)組成分差異的比較分析［26］，探索CAG常見證型的相關(guān)和特定蛋白質(zhì)譜，且根據(jù)蛋白質(zhì)鑒定數(shù)據(jù)庫的搜索對比研究，定位其蛋白質(zhì)或找出新的蛋白質(zhì)，綜合分析中醫(yī)證候、胃鏡肉眼診斷、病理學診斷、胃黏膜幽門螺桿菌（Hp）感染［27］以及各證型患者血清蛋白質(zhì)譜之間的相互關(guān)聯(lián)，便很有可能發(fā)現(xiàn)CAG的“證”實質(zhì)。同時，建立基于《共識意見》理法方藥治療各型CAG患者前后的差異血清蛋白質(zhì)圖譜，針對中藥多環(huán)節(jié)、多靶點作用特點［28］，篩選出可用于疾病療效機制分析的相關(guān)蛋白質(zhì)。而明確中醫(yī)證型和中藥作用靶點特有的質(zhì)譜峰，及所對應(yīng)的病理狀態(tài)下人體血清蛋白質(zhì)組（這些蛋白質(zhì)可能主要涉及到細胞周期的調(diào)控、分子基因表達調(diào)控、細胞黏附、細胞代謝等眾多事件），可以為CAG的中醫(yī)證候診斷、治療原則和臨床用藥提供指導(dǎo)，有利于尋找疾病的治療靶點，有利于從分子水平篩選中藥的蛋白質(zhì)作用靶點，為組建中醫(yī)證型蛋白質(zhì)組學信息庫和中藥作用靶點蛋白質(zhì)組學信息庫奠定基礎(chǔ)。

5 展望

綜上所述，以蛋白質(zhì)組為切入點進行CAG“證”實質(zhì)研究，有可能成為宏觀辨證與微觀辨證的橋梁［29］。如果能夠找出其“證”實質(zhì)，對于證候進一步規(guī)范化有著重要意義，進一步規(guī)范又能指導(dǎo)“證”實質(zhì)更精確化，兩者相互促進，相互完善，使證候研究達到一個新的高度。有理由相信應(yīng)用蛋白質(zhì)組學技術(shù)，有可能分析出CAG常見證型及健康對照組間蛋白質(zhì)譜的差異，從中篩選出可用于CAG各證型診斷和治療的血清蛋白質(zhì)譜，建立一個“證候—蛋白質(zhì)表達譜”［30］，使得CAG的辨證分型及用藥更具有客觀性、準確性及重復(fù)性。

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A Study on the application and practice of chronic atrophic gastritis TCM syndrome based on proteomics

CAI Zong-zong1，ZHU Jiao1，AN Na1，HE Ting1，DAI Er-qing2
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces，Tianjin 300162，China）

The paper focuses on the current researches on chronic atrophic gastritis（CAG）and the situations that Traditional Chinese Medicine（TCM）syndrome-differentiated diagnosis lacks the basic substance.The methods to standardize the TCM syndrome differentiation of CAG are discussed and the application of proteomics in this regard is put forward.The methods to standardize the TCM syndrome differentiation of CAG are discussed and the application of proteomics in this regard is put forward，so as to build up a expression profile on TCM syndromedifferentiated diagnosis and relative protein.

chronic atrophic gastritis；TCM syndrome differentiation；proteomics

R573.32

A

1673－9043（2016）01－0069-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.01.18

國家自然科學基金資助項目（81273745），天津市自然科學基金資助項目（11JCYBJC10900）。

蔡宗宗（1988-）男，碩士研究生，從事中醫(yī)脾胃研究方向。

代二慶，E-mail：13502136445@163.com。

（2015-10-25）