南通市照護(hù)保險(xiǎn)構(gòu)建實(shí)踐

■文／耿晨

南通市照護(hù)保險(xiǎn)構(gòu)建實(shí)踐

■文／耿晨

人社部辦公廳《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)[2016]80號），確定全國15個城市開展先行試點(diǎn)。以期通過試點(diǎn)，探索建立具有中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。南通市以社會化照護(hù)服務(wù)為主，解決重度失能者的生活照料和生活護(hù)理問題，提高了生活質(zhì)量和尊嚴(yán)。其模式是借助而不依附于醫(yī)療保險(xiǎn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)相對獨(dú)立、相互銜接、分類管理。

城鄉(xiāng)一體 籌資多樣

南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度兼顧醫(yī)療護(hù)理、生活照護(hù)，重點(diǎn)向生活護(hù)理傾斜；兼顧機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)，重點(diǎn)向居家照護(hù)傾斜，具有城鄉(xiāng)一體化、籌資多樣化、經(jīng)辦社會化、評定標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)算定額化5個方面的顯著特點(diǎn)。

城鄉(xiāng)一體化。作為一項(xiàng)新的社會保障制度，從制度建立之初就堅(jiān)持了全覆蓋、?；镜脑瓌t，城鄉(xiāng)統(tǒng)一實(shí)施一體化推進(jìn)，避免了醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中出現(xiàn)的人群有別、先城后鄉(xiāng)的“破碎化”等情況，加固城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦一體化。（1）覆蓋所有參保人員。制度突破了照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋范圍僅限于老年人的界限，將市區(qū)范圍內(nèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的所有職工和居民，包括嬰幼兒、學(xué)生兒童、勞動年齡群體、老年人，全部納入保障范圍。足夠大的覆蓋面實(shí)現(xiàn)了必要的資金余缺調(diào)劑，可以有效分散和化解風(fēng)險(xiǎn)。（2）參保繳費(fèi)簡單方便。照護(hù)保險(xiǎn)參保登記跟從醫(yī)療保險(xiǎn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記同步進(jìn)行，職工、居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)即視同參加照護(hù)保險(xiǎn)。繳費(fèi)也采取最簡便方式，職工每年年初從醫(yī)保個人賬戶中一次性代扣代繳，居民則在繳納醫(yī)保費(fèi)時(shí)同時(shí)繳納照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)。（3）提供多種服務(wù)方式。在制度設(shè)計(jì)上向居家護(hù)理傾斜，鼓勵居民接受機(jī)構(gòu)上門服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目涵蓋生活照料、醫(yī)療護(hù)理等方面，基本能夠滿足失能人員的各種照護(hù)需要。服務(wù)方式由參保人員根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)條件和自身要求自主選擇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等符合條件均可提供照護(hù)服務(wù)。

籌資多樣化。按照責(zé)任共擔(dān)原則，將財(cái)政投入作為重要資金來源，建立了“政府補(bǔ)助+個人繳費(fèi)+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+福彩公益金”四源合一的多元化動態(tài)籌資機(jī)制。多渠道籌資機(jī)制保障了制度的可持續(xù)。（1）體現(xiàn)社會保險(xiǎn)屬性。按照以支定收、政府總體補(bǔ)助不低于40%等原則，對人均支出、享受人數(shù)和各渠道籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，確定各渠道最低籌資標(biāo)準(zhǔn)和基金總規(guī)模。初期籌資標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)居民可支配收入的3‰。照護(hù)保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則使用。（2）政府財(cái)政承擔(dān)托底。在籌資機(jī)制中將政府補(bǔ)助作為重要資金來源，以承擔(dān)制度的托底功能。政府補(bǔ)助主要是通過財(cái)政投入的形式，對所有參保人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的定額補(bǔ)助，并對參保居民中的未成年人、在校學(xué)生和最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的1—2級重殘人員進(jìn)行全額補(bǔ)助。（3）強(qiáng)化個人繳費(fèi)責(zé)任?；鸢茨甓然I集，參保人員按年度、按標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納?；I資標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤，與個人可承受能力相適應(yīng)，并隨著制度、經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展而動態(tài)調(diào)整。在制度實(shí)施初期，籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年100元，其中財(cái)政補(bǔ)助40元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人30元、個人繳納30元。目前，南通市財(cái)政直接投入資金已占基金總量的46.8%。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初分別從職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中籌集。隨著個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，醫(yī)?；鸬幕I集比例將逐步減少。財(cái)政補(bǔ)助部分由市財(cái)政于每年年初一次性劃入，并每年從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金充實(shí)基金。

社會經(jīng)辦結(jié)算定額

經(jīng)辦社會化。照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)采取委托第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式，將受理評定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等經(jīng)辦服務(wù)，通過政府招標(biāo)確定有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，按照保本微利原則參與經(jīng)辦，從而提高照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)能力。（1）探索第三方經(jīng)辦模式。第三方經(jīng)辦實(shí)行“運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、保險(xiǎn)事務(wù)共辦、管理費(fèi)率固定、年度考核評估”模式。運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)是第三方與基金實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，基金如出現(xiàn)赤字，則赤字金額由第三方與基金分段按比例共同承擔(dān)；如有盈余，則盈余部分全額返還基金。保險(xiǎn)事務(wù)共辦是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方共同經(jīng)辦，分工負(fù)責(zé)。管理費(fèi)率固定是按基金收入的固定比例，計(jì)提管理費(fèi)用于第三方經(jīng)辦服務(wù)工作。年度考核評估是每年對第三方服務(wù)情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果不合格的，不再續(xù)簽合作協(xié)議，考核達(dá)不到要求的，減少中標(biāo)份額。（2）明確承辦業(yè)務(wù)內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)照護(hù)保險(xiǎn)基金籌集、支付、結(jié)算，業(yè)務(wù)指導(dǎo)、協(xié)議簽訂、監(jiān)督審核等管理工作。第三方組建專業(yè)上門照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍，主要負(fù)責(zé)居家照護(hù)及長期居住異地的重度失能人員的經(jīng)辦工作，包括申請受理、上門評定、結(jié)論告知、照護(hù)補(bǔ)助發(fā)放、上門照護(hù)服務(wù)、異地人員受理評定和補(bǔ)助發(fā)放、信息系統(tǒng)開發(fā)、上門稽查、爭議與投訴舉報(bào)受理、失能人員復(fù)評和照護(hù)隊(duì)伍培訓(xùn)等。（3）簽訂合作協(xié)議。經(jīng)市政府采購中心公開招標(biāo)確定第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與第三方簽訂合作協(xié)議，明確第三方經(jīng)辦事項(xiàng)、經(jīng)辦要求、合作方式、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等內(nèi)容，并約定雙方權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任等。合作協(xié)議結(jié)合考核情況，一年一簽。

評定標(biāo)準(zhǔn)化。照護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)行資格準(zhǔn)入和定點(diǎn)管理制，統(tǒng)一準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一失能評定標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動能力鑒定中心作出鑒定結(jié)論；對有異議的鑒定結(jié)論，由聯(lián)席會議作出最終評定結(jié)論。體現(xiàn)公平、公正、公開原則和權(quán)威性、嚴(yán)肅性。（1）失能人員評定標(biāo)準(zhǔn)。按照以支定收、政府總體補(bǔ)助不低于40%等原則，對人均支出、享受人數(shù)和各渠道籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，確定各渠道最低籌資標(biāo)準(zhǔn)和基金總規(guī)模。初期籌資標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)居民可支配收入的3‰。對因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能的評定，其標(biāo)準(zhǔn)是按照《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）逐項(xiàng)評分。（2）評定結(jié)論公正權(quán)威。日常失能評定由市勞動能力鑒定中心、第三方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行，參保人員先提出申請，經(jīng)初審、現(xiàn)場審核、鄰里社區(qū)調(diào)查、公示后，對失能評定結(jié)果無異議的，由市勞動能力鑒定中心出具評定結(jié)論。（3）建立聯(lián)席會議制度。由人社、財(cái)政、民政、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)部門建立聯(lián)席會議制度，負(fù)責(zé)照護(hù)保險(xiǎn)失能評定復(fù)評終審及爭議認(rèn)定等工作，申請人對評定結(jié)果有異議的，可向聯(lián)席會議申訴。聯(lián)席會議作出的評定結(jié)論為最終結(jié)論。

結(jié)算定額化。南通的照護(hù)保險(xiǎn)制度目前還處在探索試點(diǎn)階段，因此從?；镜退狡鸩剑薅ǚ?wù)范圍，以幫助失能人員獲得一定的獨(dú)立自主和生活質(zhì)量為目標(biāo)，將照護(hù)保險(xiǎn)的結(jié)算方式確定為定額結(jié)算，設(shè)定的服務(wù)方式有3種，符合享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的人員，在評定結(jié)論作出次日起，可根據(jù)自身實(shí)際和需求任選一種服務(wù)方式享受其待遇。（1）三種方式支付標(biāo)準(zhǔn)。南通市的照護(hù)保險(xiǎn)待遇與醫(yī)保待遇相對獨(dú)立，在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位或居家發(fā)生的屬于照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，符合照護(hù)目錄的費(fèi)用，不設(shè)起付線，由照護(hù)保險(xiǎn)基金按定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)每天36元、定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每天25元、居家不超過每月1200元的標(biāo)準(zhǔn)支付。三種支付標(biāo)準(zhǔn)在不同的場合下發(fā)揮著不同作用，確保了基金的效用最大化。（2）居家發(fā)放照護(hù)補(bǔ)貼。另外，南通市還根據(jù)照護(hù)服務(wù)社會化的實(shí)際，對居家接受非照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的發(fā)放照護(hù)補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每天15元，按季發(fā)放。

成效顯著

南通將建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度列入2016年市政府為民辦實(shí)事項(xiàng)目，形成了政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門各司其職、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的運(yùn)行機(jī)制。半年多來，在全市產(chǎn)生了積極反響，取得了健全保障制度、社會廣泛認(rèn)可、百姓普得實(shí)惠的效果。目前享受待遇的662人中，59歲以下占比8.7%，60歲至79歲占比29.3%，80歲以上占比62.0%。

同時(shí)，制度帶來的社會成效也開始初顯，突出表現(xiàn)在以下5個方面：

（1）實(shí)現(xiàn)社會共濟(jì)，在社會范圍內(nèi)分擔(dān)不能自理者個人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)理負(fù)擔(dān)。而且成為養(yǎng)老服務(wù)體系的催化劑和黏合劑，有效解決供需之間的矛盾，有利于實(shí)現(xiàn)供需合理匹配，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

（2）解決了長期失能者的生活照料問題，減輕失能人員家庭的事務(wù)性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障失能人員享受到有質(zhì)量的服務(wù)，提高其生活質(zhì)量和尊嚴(yán)。同時(shí)，有利于建立養(yǎng)老護(hù)理、疾病治療、臨終關(guān)懷三位一體的保障模式，實(shí)現(xiàn)照料護(hù)理與疾病治療的無縫對接。

（3）將失能人員引導(dǎo)到護(hù)理機(jī)構(gòu)，減少醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ黾俞t(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率，更好地服務(wù)參保人員。隨著制度的逐步深化，護(hù)理方式從粗放的生活護(hù)理向精細(xì)化的專業(yè)照護(hù)轉(zhuǎn)變，倒逼定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范經(jīng)營，有利于促進(jìn)服務(wù)能力提升、群眾受益、行業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)。

（4）照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有了穩(wěn)定的資金來源，促進(jìn)社會照護(hù)機(jī)構(gòu)新發(fā)展。護(hù)工需求和就業(yè)渠道將會得到全面拓展，照護(hù)工作會被更多求職者認(rèn)可，有利于培育和建立專業(yè)化、規(guī)范化的照護(hù)隊(duì)伍，擴(kuò)大就業(yè)渠道、增加就業(yè)崗位。

（5）將照護(hù)服務(wù)納入了保險(xiǎn)待遇范圍，提高了保險(xiǎn)對象個體的支付能力。而且有利于在宏觀上紓解“以醫(yī)代養(yǎng)”和“社會性住院”造成醫(yī)療資源和醫(yī)?；鹄速M(fèi)的現(xiàn)狀。■

作者單位：南通市醫(yī)保中心