膽道閉鎖以晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀的臨床診療體會

魏中南，詹江華，張慶江，馬驍，孫寧，蔡春泉

膽道閉鎖以晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀的臨床診療體會

魏中南，詹江華△，張慶江，馬驍，孫寧，蔡春泉

摘要:目的探討因膽道閉鎖導(dǎo)致晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血的外科診療體會。方法收集天津市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科于2000年1月—2013年12月診療的6例因膽道閉鎖導(dǎo)致晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血患兒的臨床資料，分析在治療顱內(nèi)出血過程中，對于同時存在黃疸延遲消退的患兒，如何鑒別并盡早發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖的存在。結(jié)果6例患兒中，男1例，女5例，平均初診年齡為（16.0±2.6）d，在神經(jīng)外科住院治療期間行鉆顱血腫外引流術(shù)及輸液治療，治療過程中患兒黃疸加重，懷疑存在膽道閉鎖，經(jīng)普外科醫(yī)師會診，在平均年齡（29.1±1.2）d時轉(zhuǎn)至普外科做進(jìn)一步治療，并確診為膽道閉鎖。結(jié)論小兒神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)對膽道閉鎖導(dǎo)致的維生素K吸收不足引發(fā)的顱內(nèi)出血有充分的認(rèn)識，進(jìn)行早期診斷，避免延誤膽道閉鎖治療的最佳時間。

關(guān)鍵詞：膽道閉鎖；維生素K缺乏；顱內(nèi)出血

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒期嚴(yán)重肝臟疾病之一，以肝內(nèi)和肝外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維性梗阻為特征，從而導(dǎo)致膽汁淤積以及進(jìn)行性的肝纖維化。晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血（vitamin K deficiency bleeding，VKDB）是指生后7 d以上的新生兒、嬰兒早期因缺乏維生素K而導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。由于膽道閉鎖會導(dǎo)致維生素K吸收障礙，從而影響部分凝血因子的合成，因此在臨床工作中，會有膽道閉鎖同時伴發(fā)晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血的可能性，其中新生兒期的患兒容易因生理性黃疸的存在，沒有引起足夠的重視，與膽道閉鎖引發(fā)的病理性黃疸相混淆，未能及時診斷，從而延誤了手術(shù)治療的最佳時間。本文總結(jié)了我科自2000年1月—2013年12月確診的6例因膽道閉鎖引發(fā)晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血患兒的病例特點，對兩種疾病的關(guān)系進(jìn)行分析。

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（81570471）；天津市衛(wèi)生行業(yè)重點攻關(guān)項目（14KG129）；天津市衛(wèi)生局科技基金資助項目（2014KR09）

作者單位：天津市兒童醫(yī)院外科（郵編300074）

作者簡介：魏中南（1981），男，碩士研究生，主要從事新生兒顱內(nèi)出血方面研究

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通訊作者E-mail:zhanjianghuatj@163.com

1　資料與方法

1.1一般資料6例患兒中男1例，女5例，入院時年齡12～21 d，平均（16.0±2.6）d。生后均為母乳喂養(yǎng)。出生后均已接受過維生素K肌內(nèi)注射。均無外傷史、出血性疾病家族史。

1.2臨床表現(xiàn)患兒就診癥狀以抽搐、嘔吐拒乳為最多見。體征表現(xiàn)為面色蒼白，全身皮膚略黃染，前囟飽滿或隆起，肌張力增高，抽搐，凝視、雙側(cè)瞳孔不等大，嘔吐，哭鬧拒乳。入院時6例患兒大便均呈黃色，無腹瀉表現(xiàn)。

1.3入院實驗室檢查6例患兒血紅蛋白（Hb）均為60～90 g/L，凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血酶原時間（APTT）均較正常值延長。肝炎全項檢查均正常，血肝功能檢查：直接膽紅素（DBIL）20.3～49.1 mg/L，平均（35.1±1.6）mg/L，間接膽紅素（IBIL）25.2～50.2 mg/L，平均（37.2±2.9）mg/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）23～82 U/L，平均（50±5）U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）22～60 U/L，平均（42±3）U/L。血清病毒學(xué)TORCH檢查中，2 例EB病毒陽性。

1.4頭部CT檢查5例患兒出現(xiàn)硬膜下血腫，1例患兒出現(xiàn)頂葉腦實質(zhì)小血腫，6例患兒均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.5治療入院后給予患兒肌內(nèi)注射維生素K 5 mg，同時輸注新鮮冰凍血漿10～15 mL/kg，給予靜脈酚磺乙胺止血治療。1例腦實質(zhì)出血患兒，使用甘油果糖脫水治療，控制顱壓，防止腦水腫進(jìn)展。6例患兒均給予苯巴比妥止痙治療，控制驚厥，防止抽搐。5例硬膜下血腫患兒中的4例出血量> 30 mL，并伴有中線偏移0.5 cm以上，存在手術(shù)指征，在給予肌內(nèi)注射維生素K 6 h后復(fù)查PT及APTT值，若在正常范圍內(nèi)，則進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療采用局麻下行鉆顱血腫外引流術(shù)?；純喝朐汉箝g斷給予暖箱藍(lán)光照射治療。

2　結(jié)果

4例行手術(shù)治療的硬膜下血腫的患兒，在術(shù)后第1天復(fù)查CT，均可見硬膜下血腫明顯減少，且中線位置居中，保留引流管3 d，觀察再無血水流出，即拔出患兒引流管。2例無手術(shù)指征的患兒，入院3 d后復(fù)查患兒頭CT，血腫無明顯變化，繼續(xù)輸液保守治療。隨著患兒病情的穩(wěn)定，術(shù)后進(jìn)食情況良好，Hb逐漸恢復(fù)到正常水平，面色由入院時的蒼白逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色，雖經(jīng)藍(lán)光治療，但患兒的全身皮膚黃染較入院時反而加重，復(fù)查患兒血肝功能檢查，DBIL 63.3～98.1 mg/L，平均（76.6±1.2）mg/L，IBIL 12.3～ 20.5 mg/L，平均（16.2±2.2）mg/L，6例患兒入院后2次膽紅素檢查對比，IBIL均下降，但DBIL均明顯升高?？紤]患兒存在肝膽系統(tǒng)疾患的可能。在空腹的條件下對6例患兒行B超檢查，結(jié)果提示4例患兒膽囊充盈不良，2例患兒膽囊未探及。請小兒普外科醫(yī)師會診，結(jié)合體征、實驗室檢查及B超檢查，均不能排除存在膽道閉鎖，建議轉(zhuǎn)至普外科進(jìn)一步治療。6例患兒中，2例直接轉(zhuǎn)至普外科治療，4例出院后經(jīng)門診至普外科住院治療，至普外科住院的平均年齡為（29.1±1.2）d，后通過術(shù)中膽道造影，均確診為膽道閉鎖，并及時行Kasai手術(shù)。

3　討論

膽道閉鎖以晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀在臨床上并非罕見。檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，共有9篇國外文獻(xiàn)報道膽道閉鎖同時伴發(fā)晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血，國內(nèi)尚鮮見相關(guān)報道。Okada等［1］最早于2005年描述了3例以出血性疾病為首發(fā)癥狀的膽道閉鎖的患兒，其中1例為顱內(nèi)出血，3例均是在影像學(xué)檢查的支持下懷疑膽道閉鎖的存在。Miyasaka等［2］于2007年回顧性分析了6例晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血患兒，其中2例確診合并膽道閉鎖。Alatas等［3］于2012年回顧性分析了1979—2009年的病例，發(fā)現(xiàn)7.95%的膽道閉鎖患兒會發(fā)生晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血。此外，還有一些作者陸續(xù)報道以晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀的膽道閉鎖患兒［4-6］。因此，對于出血性疾病同時伴發(fā)黃疸的患兒，應(yīng)高度懷疑膽道閉鎖的可能性。

膽道閉鎖主要通過影響維生素K在腸道的吸收作用從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血。維生素K是脂溶性維生素，需要在膽鹽作用下經(jīng)腸道吸收，當(dāng)肝功能異常、膽汁淤積甚至膽道閉鎖發(fā)生時，膽汁排出減少，從而使維生素K的吸收明顯減少。此外，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成場所是肝細(xì)胞微粒體，當(dāng)膽道閉鎖導(dǎo)致肝功能異常，肝細(xì)胞破壞時，以上凝血因子的合成亦會受到影響。上述原因?qū)е铝四蜃拥暮铣烧系K，因凝血因子活性的降低，引起了PT和APTT的延長，最終引發(fā)顱內(nèi)出血［7-8］。

在臨床工作中，部分新生兒期晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血的患兒出現(xiàn)了顱內(nèi)出血的癥狀及體征，例如出現(xiàn)抽搐、嘔吐的癥狀，表現(xiàn)為面色蒼白、凝視、哭鬧拒乳，門診及急診醫(yī)師對于此類癥狀及體征的患兒，首先考慮的即是顱內(nèi)病變，通過CT檢查，即可發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)出血，將其收入小兒神經(jīng)外科治療。患兒入院時，因顱內(nèi)出血導(dǎo)致Hb降低，主要表現(xiàn)為面色蒼白，掩蓋了黃疸嚴(yán)重性的表現(xiàn)，不能對全身皮膚黃染程度做出正確的判斷。此外，因為患兒在新生兒期，其全身皮膚黃染，容易被認(rèn)為是生理性黃疸，而不能引起足夠的重視，加之也未必出現(xiàn)大便呈白陶土色的典型表現(xiàn)?；純喝朐簳r多病情危重，需對患兒進(jìn)行低血容量休克的搶救，同時糾正患兒的凝血功能，而后多數(shù)還需要急癥手術(shù)治療，這個過程往往容易使神經(jīng)外科醫(yī)師忽視更深層次的病因，待到患兒皮膚黃染逐漸加重，大便變白才考慮到膽道閉鎖的可能，往往延誤了最佳治療時機(jī)。因此，對于此類以顱內(nèi)出血為首發(fā)疾病就診并住院的新生兒期患兒，小兒神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)對膽道閉鎖早期特異性檢查有充分的認(rèn)識，注意觀察患兒皮膚顏色和大便顏色及性狀的變化。患兒入院時出現(xiàn)DBIL水平高于正常值，應(yīng)考慮因肝臟疾病繼發(fā)引起的顱內(nèi)出血，當(dāng)完成急救和手術(shù)后，應(yīng)及時復(fù)查血DBIL，觀察其變化趨勢，同時還應(yīng)進(jìn)行腹部B超的檢查，動態(tài)觀察膽囊的大小及收縮情況，進(jìn)一步了解膽囊、膽管的發(fā)育，以及肝門部位纖維斑塊情況；同時也可了解肝臟大小及肝硬化程度動態(tài)變化?？焖傥⒘垦獪y定膽紅素水平和B超檢查有助于對膽道閉鎖進(jìn)行判定［9］。經(jīng)過上述檢查后，如果懷疑患兒存在膽道閉鎖，則應(yīng)該及時請小兒普外科醫(yī)師會診，進(jìn)行聯(lián)合治療，在顱內(nèi)出血得到控制，患兒一般狀態(tài)平穩(wěn)后，則應(yīng)第一時間轉(zhuǎn)至小兒普外科進(jìn)一步治療，贏得最佳手術(shù)治療時間。Faverey等［10］報道1例28 d患兒因膽道閉鎖導(dǎo)致維生素K缺乏性出血傾向，了解病史和徹底的體格檢查對于這類疾病早期診斷和干預(yù)是決定性的。

根據(jù)我科以往統(tǒng)計316例晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血的患兒，入院時年齡7 d～3個月10 d，平均（25.6±5.6）d，行外科手術(shù)治療患兒的住院天數(shù)為7～26 d，平均（16.2±1.9）d，行保守治療患兒的住院時間為20～33 d，平均為（28.5±1.8）d。而膽道閉鎖的患兒手術(shù)日齡是改善預(yù)后的重要可干預(yù)性因素之一，其最佳手術(shù)時間在患兒生后30～60 d。同時有資料顯示60 d以后手術(shù)每推遲10 d，手術(shù)成功率就會降低1/4，90 d以后不宜行Kasai手術(shù)，120 d以后無長期存活病例［11］。有研究表明，隨著膽道閉鎖患兒手術(shù)時間的推遲，其術(shù)后4年自體肝存活率以及術(shù)后生存率均逐漸下降，提示Kasai手術(shù)越早，其預(yù)后越好，總體生存率越高［12］。根據(jù)我科統(tǒng)計的晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血患兒的住院時間，如果其中存在膽道閉鎖的患兒，平均住院20 d，雖然對顱內(nèi)出血進(jìn)行了及時治療，但是漏診了膽道閉鎖，待患兒進(jìn)一步表現(xiàn)出黃疸加重、大便呈白陶土色的癥狀，就會使得這部分患兒錯失最佳的Kasai手術(shù)時間，甚至失去Kasai手術(shù)的機(jī)會。

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（2016-04-01收稿2016-04-13修回）

（本文編輯李國琪）

中圖分類號：R726

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.11958/20160238

The clinical experience of diagnosis and treatment of late vitamin K deficiency intracranial hemorrhage as the first symptom of biliary atresia

WEI Zhongnan,ZHAN Jianghua△,ZHANG Qingjiang,MA Xiao,SUN Ning,CAI Chunquan Department of Surgery,Tianjin Children’s Hospital,Tianjin 300074,China△Corresponding AuthorE-mail:zhanjianghuatj@163.com

Abstract：ObjectiveTo investigate the surgical diagnosis and treatment of late vitamin K deficiency intracranial hemorrhage caused by biliary atresia.MethodsClinical data of six cases of biliary atresia with late vitamin K deficiency intracranial hemorrhage were collected in the Department of Neurosurgery of Tianjin Children’s Hospital from January 2000 to December 2013.Data were analyzed to identify the biliary atresia as soon as possible in the treatment of intracranial hemorrhage and prolonged jaundice in children.ResultsSix cases(1 male,5 female),mean age was(16.0±2.6)days,and were treated with external drainage of intracranial hematoma and infusion therapy.In the treatment,children were found jaundice exacerbation and doubted about biliary atresia.After consultation by general surgeons,children were transferred to the department of general surgery for further treatment at an average age of(29.1±1.2)days,and were diagnosed as biliary atresia by intraoperative cholangiography.ConclusionPediatric neurosurgeon should have a sufficient understanding and make an early diagnosis to late vitamin K deficiency intracranial hemorrhage caused by biliary atresia,to avoid delaying the optimal treatment time of biliary atresia.

Key words:biliary atresia;vitamin K deficiency;intracranial hemorrhages