急性心肌梗塞院前急救與護(hù)理進(jìn)展

韋懿珊，江雪美

（賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530405）

急性心肌梗塞院前急救與護(hù)理進(jìn)展

韋懿珊，江雪美

（賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530405）

急性心肌梗死（AMI）是指因冠狀動(dòng)脈閉塞，血液中斷嚴(yán)重的心肌缺血持久而引發(fā)局部心肌急性壞死。患者發(fā)病急，病情重，發(fā)展快，短時(shí)間內(nèi)得不到有效治療和救治，迅速危及生命，甚至?xí)适?。搶救危重患者，時(shí)間就是生命，必需分秒必爭(zhēng)。因此，從院前開(kāi)始建立自救、現(xiàn)場(chǎng)急救和護(hù)理，規(guī)范搶救流程，院內(nèi)開(kāi)通綠色通道救治及護(hù)理是至關(guān)重要的。

AMI；院前急救；護(hù)理；進(jìn)展

AMI在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變[1]，常常引起心臟猝死，原因是并發(fā)心力衰竭，休克和心律失常。相關(guān)研究報(bào)道，引起此病的危險(xiǎn)因素許多種，尤其是人的情緒激動(dòng)可致人交感神經(jīng)處于高度興奮狀態(tài)，使血壓迅速上升，從而導(dǎo)致AMI或心絞痛。急性心肌梗塞多數(shù)患者在送到醫(yī)院之前就已經(jīng)病死，嚴(yán)重地影響到患者的健康。對(duì)于此類(lèi)患者，及時(shí)準(zhǔn)確判斷并及時(shí)進(jìn)行救治，才有可能確保生命。尤其是在院前急救護(hù)理中顯得非常重要，它充分地體現(xiàn)了搶救時(shí)間與患者生命有密切關(guān)系，為患者贏得更多的時(shí)間治療。由于近幾年來(lái)，胸痛醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，介入治療技術(shù)在急性心肌梗塞中的應(yīng)用，為患者爭(zhēng)取治療時(shí)間越來(lái)明確。因此，急性心肌梗塞在院前急救護(hù)理中起到關(guān)鍵作用，現(xiàn)綜述如下。

1 急救與護(hù)理

1.1 “120”電話(huà)的接聽(tīng)要規(guī)范

1.1.1根據(jù)電話(huà)，迅速判斷病情，采取緊急措施

接到電話(huà)開(kāi)始，醫(yī)務(wù)人員短時(shí)間內(nèi)要問(wèn)清患者病情，癥狀和病史，如接聽(tīng)電話(huà)人員一定問(wèn)家屬患者發(fā)病前有什么癥狀，了解患者目前的病情，通過(guò)家屬描述快速判斷病情，迅速作出方案，指導(dǎo)家屬做好家庭救治工作，這是贏得搶救時(shí)間的關(guān)鍵第一步。2011年美國(guó)明確指出，凡是具有急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）癥狀的患者均由救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)送醫(yī)院[2]。

1.1.2準(zhǔn)備好所有必要的藥品和物品，快速出診

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在5 min內(nèi)出發(fā)，途中要不斷和患者家屬進(jìn)行溝通了解目前的情況，告知緊急的急救措施絕對(duì)臥床休息，不要隨意搬動(dòng)，積極穩(wěn)定患者的情緒，減輕患者的心理壓力[3]。由于晚上原因或者對(duì)出診地方陌生，還要告之家屬到預(yù)定的地方進(jìn)行接車(chē)。

1.2 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后搶救要迅速有效

1.2.1立即攜帶急救物品藥品到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救

醫(yī)務(wù)人員邊詢(xún)問(wèn)病情，邊重點(diǎn)查體，同時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，馬上明確診斷。

1.2.2到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，緊急進(jìn)行搶救

平臥，吸氧，迅速為患者測(cè)出血壓、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，盡快在3 min內(nèi)完成，5 min內(nèi)為患者建立輸液通道，隨時(shí)觀察患者的生命體征變化[4]?；颊呓^對(duì)平臥位，對(duì)于躁動(dòng)患者要采取相應(yīng)措施，確診后立即對(duì)患者予以持續(xù)氧氣吸入，流量4～6 L/min，急性心肌梗死患者由于心室順應(yīng)降低或心衰時(shí)導(dǎo)致肺淤血，引起肺換氣及血流障礙，血中PaO2降低，嚴(yán)重缺氧者給氧可達(dá)8～10 L/min。左心衰竭時(shí)，采用酒精濕化或加壓給氧。盡快吸氧，血氧飽和度提高有利于緩解心絞痛，減少心律失常，吸氧及時(shí)通暢有效是非常關(guān)鍵的[5]。

1.2.3建立有效的靜脈通路

靜脈穿刺要采取留置針穿刺，這對(duì)護(hù)士提出較高的要求，護(hù)士要具備有高水平的靜脈穿刺技術(shù)，并爭(zhēng)取一次穿刺成功，為搶救用藥做好準(zhǔn)備。急性心肌梗死靜脈輸入時(shí)應(yīng)控制滴速，不要超過(guò)40滴/分，滴速過(guò)快或滴注過(guò)多，最終導(dǎo)致肺水腫，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士輸液時(shí)滴速及量要控制好。救護(hù)時(shí)建立靜脈通道，保持急救藥物的早期應(yīng)用對(duì)醫(yī)師給出的口頭醫(yī)囑要進(jìn)行三清一復(fù)核，避免用藥差錯(cuò)[6]。

1.2.4嚴(yán)密觀察病情變化

1.2.4.1嚴(yán)密觀察生命體征變化

醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后觀察患者的瞳孔變化與神志情況，持續(xù)密切觀察心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)記錄異常波形，對(duì)比心電圖、及時(shí)發(fā)現(xiàn)心搏驟停跡象。在2 h內(nèi)，每30 min觀察胸痛情況及復(fù)查心電圖1次，觀察ST段抬高或下降情況[7]。流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者在病死病歷中，約有50%患者發(fā)病1 h內(nèi)于院外猝死主要是致命性的心律失常所致，其中室速和室顫是主要致死原因[8]。

1.2.4.2嚴(yán)密觀察病發(fā)征變化，防止心源性休克、低血壓的發(fā)生

當(dāng)出現(xiàn)皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降、脈壓變小、并發(fā)心源性休克。當(dāng)突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、心率加快、舒張?jiān)缙诒捡R律、出現(xiàn)急性肺水腫，易發(fā)展為心源性休克。低血壓是急性心肌梗死常見(jiàn)的并發(fā)癥[9]。要密切觀察這兩種情況，及早進(jìn)行搶救。

1.3 疼痛的救治和護(hù)理

1.3.1及時(shí)并合理使用止痛藥，杜絕并發(fā)癥的發(fā)生

疼痛是發(fā)生心律失常和休克的主要因素，要及時(shí)消除疼痛。臨床常用鹽酸哌替啶50～100 mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10 mg皮下注射，有呼吸功能不全或休克者慎用。常用硝酸甘油5～10 mg加500 mL 葡萄糖注射液靜脈輸注。中藥速效救心丸口服，或胸痹氣霧劑口噴[10]，清醒患者用硝酸甘油0.5 bmg～1 bmg舌下含服，或者給5% GS 50 mL和硝酸甘油15 bmg以5～120 bμg/min持續(xù)泵入，必要時(shí)給予嗎啡3 mg靜推。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)得出，大約有30%的心肌梗死患者在30 min內(nèi)由于冠狀動(dòng)脈閉塞療絕大部分的心肌呈凝固性壞死，導(dǎo)致患者死亡，而有少部分供血心肌出現(xiàn)壞死[11]，因此有效的止痛措施是不可忽視的。護(hù)士注意觀察血壓、心率的變化，根據(jù)變化隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，有效地達(dá)到止痛的目的。靜脈輸液中，囑患者和家屬勿擅自調(diào)節(jié)滴速[12]。

1.3.2密切觀察疼痛病情變化，觀察用藥效果

1.3.2.1觀察疼痛情度變化

患者劇烈疼痛而有瀕死感，產(chǎn)生緊張、恐懼心理，也會(huì)引起惡性心律失常、心源性休克或心功能衰竭等，密切觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，程度、部位以及頻率等[13]。

1.3.2.2密切觀察用藥后病情變化

要密切觀察呼吸、面色變化，以防止藥物對(duì)呼吸循環(huán)抑制。患者出現(xiàn)伴有疼痛壓榨感，要觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，程度、部位以及頻率等進(jìn)行密切觀察，及時(shí)采取有效措施。此時(shí)間內(nèi)護(hù)士要嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常如St段下移，病理性Q波時(shí)及時(shí)通報(bào)，早期處理[14]。

1.4 做好心理護(hù)理

1.4.1清醒患者，穩(wěn)定其情緒，做好患者的心理疏導(dǎo)。

患者由于發(fā)病急，患者緊張恐懼，缺乏心理承受能力，快速了解患者的心理狀態(tài)[15]，及早給予心理護(hù)理。心前區(qū)疼痛劇烈是造成患者情緒變化的主要原因[16]，所以要及時(shí)使用止痛藥，控制好患者的情緒[17]。

1.4.2做好家屬思想工作，保持環(huán)境安靜。

由于患者發(fā)病突然，危重，家屬高度緊張和焦慮。護(hù)士進(jìn)行家屬心理護(hù)理，耐心解釋?zhuān)徑饧覍俚木o張、焦慮不安情緒，防止造成搶救場(chǎng)面吵鬧混亂配合治療。護(hù)士與家屬講解現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平及治療此病的成功事例，讓家屬努力配合搶救工作[18]。

2 院前轉(zhuǎn)運(yùn)

2.1 評(píng)估患者病情

醫(yī)護(hù)人員要評(píng)估患者目前的病情，包括生命體征，缺氧情況，心電圖變化是否有改善，胸痛是否得到緩解，能夠耐受回到醫(yī)院等一系列問(wèn)題，生命體征為基本穩(wěn)定者方可轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.2 檢查搶救儀器和設(shè)備，以及藥品物品

除顫儀，需輔助通氣患者配便攜式呼吸機(jī)，心電監(jiān)護(hù)，吸痰機(jī)完好備用，心電圖機(jī)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)運(yùn)前妥善放置好，要備好急救需要藥品準(zhǔn)備，做好各項(xiàng)應(yīng)急處理準(zhǔn)備工作。

2.3 固定好患者以及各種管路

轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)采用約束帶交叉固定，保持安全合適的轉(zhuǎn)運(yùn)體位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)位于患者頭側(cè)，管道妥善固定，防止管道扭曲滑脫。途中嚴(yán)密觀察患者和告知醫(yī)院情況，使患者更及時(shí)的得到搶救和治療。尤其是通知導(dǎo)管室迅速做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

2.4 開(kāi)通綠色通道，提供臨床路徑

建立完整全面的醫(yī)療護(hù)理制度，通過(guò)各臨床之間的無(wú)縫連接，避免掛號(hào)、等待繳納費(fèi)用，等待醫(yī)囑、檢查等造成的時(shí)間浪費(fèi)，醫(yī)院為危急重癥患者提供的快速、高效服務(wù)系統(tǒng)。確保綠色通道的暢通無(wú)阻，搶救和檢查及術(shù)前準(zhǔn)備所用時(shí)間減到最少。

3 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)于急性心肌梗塞患者患者從接聽(tīng)“120”電話(huà)開(kāi)始，實(shí)行家庭救治工作，尤其是我國(guó)公眾CPR普及率在3%以?xún)?nèi)，發(fā)達(dá)國(guó)家可達(dá)25%～50%，這也是我國(guó)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇成功率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的原因，提高我國(guó)公民的自救互救是此類(lèi)患者院前救治的關(guān)鍵?，F(xiàn)場(chǎng)急救處理正確迅速及安全轉(zhuǎn)運(yùn)，及時(shí)緩解負(fù)面情緒，增強(qiáng)信心，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的密切監(jiān)護(hù)和精心護(hù)理，這對(duì)患者起到確定性治療和預(yù)后起著至關(guān)重要。對(duì)于急性心肌梗塞患者，院前急救是搶救工作中最緊急的救護(hù)，關(guān)系到生命能否延續(xù)。因此掌握正確的院前急救措施對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。

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本文編輯：徐 陌

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ISSN.2096-2479.2016.06.185.02