我國醫(yī)療器械分類監(jiān)管改革的現(xiàn)狀及思考

郭世富，黃 穎，母瑞紅，李靜莉

國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械標準管理中心；中國食品藥品檢定研究院，北京市，100050

我國醫(yī)療器械分類監(jiān)管改革的現(xiàn)狀及思考

【作者】郭世富，黃 穎，母瑞紅，李靜莉

國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械標準管理中心；中國食品藥品檢定研究院，北京市，100050

該文介紹了我國醫(yī)療器械分類監(jiān)管的情況，對影響醫(yī)療器械的風險因素進行分析，結(jié)合我國醫(yī)療器械分類監(jiān)管的現(xiàn)狀分析，提出改革和完善我國醫(yī)療器械分類監(jiān)管體制的建議。

醫(yī)療器械；分類監(jiān)管；改革

經(jīng)過近二十年的努力，我國初步建立了與國際接軌的醫(yī)療器械分類監(jiān)管機制，實現(xiàn)了醫(yī)療器械產(chǎn)品的科學監(jiān)管，保證了醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全有效。然而，隨著我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和公眾對醫(yī)療健康產(chǎn)品的預(yù)期要求的不斷提高，現(xiàn)在的醫(yī)療器械分類監(jiān)管體系面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。特別是新技術(shù)、新產(chǎn)品的不斷涌現(xiàn)，新的生產(chǎn)方式的出現(xiàn)，及醫(yī)療體制改革的迫切需要，都亟待需要改革目前的分類監(jiān)管體制，應(yīng)對目前的各種監(jiān)管難題，確保醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全有效性、公眾及時可獲得性。

1 我國醫(yī)療器械的分類監(jiān)管歷程

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，我國自1989年開展醫(yī)療器械市場準入工作，以確保上市產(chǎn)品的安全有效。特別是2000年，國務(wù)院頒布《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》后，標志著我國的醫(yī)療器械監(jiān)管進入了法制化的軌道。2013年，我國對《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》進行了修訂，我國醫(yī)療器械監(jiān)管進入一個新階段[1]。由于我國幅員遼闊，而醫(yī)療器械產(chǎn)品跨專業(yè)廣，品種繁多，我國醫(yī)療器械產(chǎn)品采取分級分類管理方式，以提高監(jiān)管效率。按照醫(yī)療器械的風險程度，將醫(yī)療器械分為三類進行管理，不同類別的產(chǎn)品采取不同的管控措施。圍繞醫(yī)療器械注冊管理，先后發(fā)布了包括《醫(yī)療器械分類規(guī)則》、《醫(yī)療器械分類目錄》等部門規(guī)章[2]。2012年發(fā)布細化6823、6830、6831、6834等4 個子目錄。2013 年，我國制定發(fā)布《體外診斷試劑分類子目錄》。2014 年發(fā)布《第一類醫(yī)療器械產(chǎn)品目錄》。2015年發(fā)布了修訂的《醫(yī)療器械分類規(guī)則》，細化并對有源、無源、侵入、植入、作用時間等影響醫(yī)療器械風險的因素進行了表述和定義，并以附表的形式對各種情形下產(chǎn)品的管理類別進行了限定[3]。

我國的醫(yī)療器械監(jiān)管體系借鑒了歐盟的分類規(guī)則制和美國的目錄制度，實施分類規(guī)則指導(dǎo)下的分類目錄制度，同時發(fā)布一系列分類界定規(guī)范性文件作為補充，進一步明確了幾千個產(chǎn)品的管理類別，實現(xiàn)了覆蓋整個產(chǎn)品品種的分類監(jiān)管體系。

2 影響醫(yī)療器械分類等級的產(chǎn)品風險因素分析

任何醫(yī)療產(chǎn)品都有風險，醫(yī)療器械產(chǎn)品在給人們帶來收益的同時，也存在潛在風險。對醫(yī)療器械實現(xiàn)科學合理分類管理的關(guān)鍵在于基于風險管理的理念，實現(xiàn)對器械的風險辨識，根據(jù)器械風險程度，給以合理的分類，采取合理的風險控制措施，保證收益大于風險。

醫(yī)療器械的分類等級基于其對患者或使用者引起的潛在傷害，要充分考慮其預(yù)期用途和使用的技術(shù)（作用部位、作用時間、是否向患者輸出能量等）。影響醫(yī)療器械風險的因素很多，美國FDA風險管理專家認為醫(yī)療產(chǎn)品的風險類型和風險源如圖1所示。

圖1 醫(yī)療器械風險類型和風險源Fig.1 Risk type and resource of medical device

大多數(shù)與醫(yī)療產(chǎn)品使用相關(guān)的傷害和死亡由已知的副作用（known side effects）產(chǎn)生。有些副作用是不可避免的，但是其他的是可以通過對產(chǎn)品的謹慎選擇和使用來降低和防止?？杀苊獾牟涣际录碓从卺t(yī)療或設(shè)備差錯（medication or device errors）。比如在標簽、產(chǎn)品使用說明書中存在錯誤或缺陷，導(dǎo)致使用者不恰當?shù)氖褂?，或由于使用者對器械的不熟悉，對試劑錯誤存放等。還有可能是醫(yī)療器械性能、功能故障或損壞。即使產(chǎn)品在按要求的條件下使用時，仍然發(fā)生故障或損壞，不能按照預(yù)期達到所期望的功能。有一類風險源來自于產(chǎn)品缺陷（product defects），受現(xiàn)有的科學技術(shù)條件、認知水平、生產(chǎn)工藝、使用材料等因素的影響，其可能會產(chǎn)生一定程度的產(chǎn)品缺陷。風險可以通過在產(chǎn)品生產(chǎn)期間對產(chǎn)品質(zhì)量控制和質(zhì)量保證得以減少。

還有一些風險是不可預(yù)見的風險（remaining uncertainties）。醫(yī)療器械上市前研究存在局限性。醫(yī)療器械在上市前都必須做一系列的安全性評價，包括物理評價、化學評價、生物學評價和臨床評價。目前的生物學試驗都依賴于動物模型，而材料在動物體內(nèi)出現(xiàn)的組織反應(yīng)，在人體內(nèi)不一定出現(xiàn)同樣的反應(yīng)。臨床評價過程由于受時間、臨床評價例數(shù)、個體差異，受試范圍、認知水平等的影響，許多潛在的風險可能沒有發(fā)現(xiàn)。

比如在對產(chǎn)品上市前審批時，對產(chǎn)品的臨床試驗，樣本有限，時間短，罕見的副作用和長期結(jié)果（既包括正面的和負面的）可能不被得知。當產(chǎn)品投入市場以后的時候，這些人群在使用時，副作用可能被發(fā)現(xiàn)。甚至是一種產(chǎn)品在長期使用以后，不可預(yù)見的風險仍然存在。

圖2 體外診斷醫(yī)療器械風險分析Fig.2 IVD risk analysis

例如針對IVD的風險因素分析，如圖2所示。IVD在使用時有可能失誤（此為風險1），此錯誤的結(jié)果可能傷害到受檢者（此為風險2）。只有當風險1和風險2都為零時，病患才是安全的。因此IVD的分級制度應(yīng)同時考慮風險1和風險2。從IVD出錯的概率來看，操作或判斷愈復(fù)雜或困難的IVD，其風險就愈高。例如，IVD的科技含量愈高，技術(shù)復(fù)雜，操作者受到的挑戰(zhàn)就愈高，因此就愈容易出錯。有時雖然技術(shù)復(fù)雜度不高，但操作可能容易出錯，存在做出錯誤的報告的風險。因此，體外診斷產(chǎn)品應(yīng)該從錯誤發(fā)生率及后果的嚴重度來考慮，得到理想的IVD風險分級。

3 我國醫(yī)療器械分類監(jiān)管現(xiàn)狀分析

由于醫(yī)療器械產(chǎn)品的復(fù)雜性，我國借鑒國際通用做法，從管理角度將醫(yī)療器械分為三類管理：第Ⅰ類是指通過常規(guī)管理足以保證其安全性、有效性的醫(yī)療器械。如聽診器、外科用手術(shù)器械（刀、剪、鉗）、刮痧板等。第Ⅱ類是指對其安全性和有效性應(yīng)當加以控制的醫(yī)療器械。如心電圖機、血壓計、體溫計、避孕套等。第Ⅲ類是植入人體，用于支持、維持生命或?qū)θ梭w具有潛在危險，對其安全性、有效性需要嚴格控制的醫(yī)療器械。如心臟瓣膜、心臟起搏器、支架、骨板、疝氣植入物、縫合線等。我國采用集權(quán)和分權(quán)相結(jié)合的監(jiān)管方式，高風險的Ⅲ類由國家總局部門的集中審評審批，對于中風險的Ⅱ類由省局審評審批，對于低風險的Ⅰ類由原先的審批變?yōu)閭浒腹芾怼?/p>

對于醫(yī)療器械的界定，新修訂的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》對醫(yī)療器械的定義進行了重新明確。這一定義明確了我國醫(yī)療器械監(jiān)管的產(chǎn)品范圍，與國際上通常的法規(guī)定義是一致的。從這個定義可以看出，界定醫(yī)療器械要把握三個特征：一是生產(chǎn)商預(yù)期將這些物品直接或間接作用于人體；二是其對人體體表或體內(nèi)的預(yù)期作用不是通過藥理學、免疫學或代謝的手段獲得，但是可能有這些手段參與并起了一定的輔助作用；三是具有明確的一個或多個特定醫(yī)療目的。同時，判斷某個產(chǎn)品是否醫(yī)療器械，還要考慮其作用機理是否有科學的理論支持，預(yù)期用途是否能夠得到足夠的科學驗證。如頸椎枕，宣稱能治療頸椎病，但可能其對疾病的預(yù)防、治療、緩解作用機理不明確、無法驗證等原因，在我國仍不作為醫(yī)療器械管理。

我國借鑒國外監(jiān)管方式，以分類規(guī)則結(jié)合分類目錄方式，較好地實現(xiàn)了醫(yī)療器械分類監(jiān)管。但是，由于受法律地位、層級結(jié)構(gòu)、處理方式等因素的影響和制約，及醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，種類日益繁多，產(chǎn)生了許多問題，例如相同的產(chǎn)品在不同地方出現(xiàn)不同類別的審批結(jié)果，分類目錄不能覆蓋新出現(xiàn)的產(chǎn)品，分類界定申請數(shù)量劇增，國家局對《分類目錄》補充的文件不斷增加，諸如此類問題，經(jīng)常令企業(yè)和監(jiān)管人員感到困惑。

對我國2012年至2015年的審批產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫進行研究統(tǒng)計，我國審批的醫(yī)療器械產(chǎn)品在各子目錄的分布情況如表1所示，因數(shù)據(jù)較多，只取數(shù)量排名前十的分類列表。由表1中可以看出，低風險的產(chǎn)品集中于“6806口腔科手術(shù)器械”、“6810矯形外科（骨科）手術(shù)器械”、“6840臨床檢驗分析儀器”及“6864醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料”等。中度風險的產(chǎn)品在各個子目錄的分布比較分散，其中“6822醫(yī)用光學器具、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備”、“6826物理治療及康復(fù)設(shè)備”、“6840臨床檢驗分析儀器”和“6863口腔科材料”、“6864醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料”和“6866醫(yī)用高分子材料及制品”子目錄產(chǎn)品比較多。而高風險產(chǎn)品主要分布在“6846植入材料和人工器官”、“6877介入器材”、 “6822醫(yī)用光學器具、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備”子目錄等。

對各個子目錄的分布進行分析發(fā)現(xiàn)，已上市的產(chǎn)品分布比較分散，其中“6831 醫(yī)用X射線附屬設(shè)備及部件”、“6832醫(yī)用高能射線設(shè)備”、“6833醫(yī)用核素設(shè)備”分布產(chǎn)品數(shù)量比較少?！?870軟件產(chǎn)品”數(shù)量少，主要集中于Ⅱ類產(chǎn)品。

表1 上市產(chǎn)品在分類目錄中分布情況Tab.1 Product classif cation distribution

為研究上市產(chǎn)品中風險程度的分布情況，對Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類產(chǎn)品數(shù)量的占比進行統(tǒng)計，如圖3所示。

由圖3中可以看出，我國醫(yī)療器械產(chǎn)品管理類別主要集中在Ⅱ類（占54%），Ⅲ類產(chǎn)品占比25% ，要高于Ⅰ類產(chǎn)品的占比21% 。Ⅱ、Ⅲ類產(chǎn)品總和占比高達79%。如此多的產(chǎn)品都要進行上市前的審評審批，按照目前的審評審批機制，大部分要經(jīng)過檢驗檢測、體系核查和臨床試驗驗證等程序，必將造成行政資源的浪費，特別是目前在食品藥品監(jiān)管體制改革的大背景下，監(jiān)管數(shù)量大與監(jiān)管資源缺乏的矛盾會更加突出。

圖3 各類別器械占比分布圖Fig.3 Classif cation ration of Chinese medical device

4 關(guān)于我國醫(yī)療器械分類監(jiān)管體制改革的意見和建議

當前我國正在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療器械分類監(jiān)管改革是醫(yī)藥體制改革重要組成部分。醫(yī)療器械的分類是醫(yī)療器械監(jiān)管工作的基礎(chǔ)，直接關(guān)系監(jiān)管效率及器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展及公眾對器械的可獲得性。筆者根據(jù)多年技術(shù)審批工作實踐和參與分類目錄修訂實踐，談一下完善我國醫(yī)療器械分類監(jiān)管體系的意見和建議。

4.1 建立科學合理的分類目錄框架

要建立基于醫(yī)療器械風險管理理念的的分類監(jiān)管體系，完善細化《分類目錄》。美國FDA分類目錄制中，將約一千七百多種不同類型的器械按照其風險劃分為三類，并歸納為16個模塊[5]。各類別的數(shù)量及分布情況如表2所示。

表2 FDA分類分布及占比情況 [n(%)]Tab.2 FDA classif cation distribution and ration of medical device [n(%)]

在21聯(lián)邦法規(guī)862-892部分可發(fā)現(xiàn)，類別是按照不同醫(yī)療專業(yè)科室進行劃分的。例如：829部分為放射醫(yī)療產(chǎn)品，882部分為神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)品等。而我國的醫(yī)療器械分類目錄43個子目錄中一部分是按照科室進行分類，如6809泌尿肛腸外科手術(shù)器械，6804眼科手術(shù)器械。而另一部分按工程特性進行分類，如6866醫(yī)用高分子材料及制品，6864醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料等。這樣容易造成產(chǎn)品交叉和遺漏，不能很好地覆蓋所有的醫(yī)療器械產(chǎn)品。同時隨著產(chǎn)業(yè)和技術(shù)發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的產(chǎn)品形式，如藥械產(chǎn)品、組合產(chǎn)品和輔助生殖產(chǎn)品等。僅包含簡單分類和產(chǎn)品舉例的《分類目錄》已遠不能滿足我國醫(yī)療器械的分類監(jiān)管需求。

因此需要匯總整理所有上市的醫(yī)療器械產(chǎn)品，對產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)組成、技術(shù)特性、預(yù)期用途進行分析、歸納、總結(jié)，借鑒歐美的分類管理經(jīng)驗，逐步形成符合我國監(jiān)管實際的分類目錄框架，保證品名舉例的準確、統(tǒng)一、協(xié)調(diào)，使產(chǎn)品在目錄中的定位更加準確，避免理解上的差異，保證框架的科學合理，使其更具實用性和操作性。

4.2 根據(jù)我國多年醫(yī)療器械監(jiān)管實踐，科學合理實施部分產(chǎn)品管理類別的調(diào)整

當前，我國醫(yī)療器械產(chǎn)品中，II、III類產(chǎn)品所占比重較大。根據(jù)我國醫(yī)療器械產(chǎn)品管理類別的分布情況，我國的醫(yī)療器械產(chǎn)品主要集中在II類（占54%），高于FDA（51%)；III類所占的比例25%比FDA(8%)要高。所以在監(jiān)管實踐中，要根據(jù)根據(jù)產(chǎn)品的安全性和有效性，對于風險較低且可控，研發(fā)技術(shù)比較成熟的產(chǎn)品，放寬要求，適當降低其管理類別，科學的消減II、III類產(chǎn)品的數(shù)量，有效的節(jié)約行政資源，促進醫(yī)療產(chǎn)品的可獲得性。

4.3 加強分類目錄內(nèi)容的研究，做到規(guī)范統(tǒng)一協(xié)調(diào)

目前，由于我國缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療器械產(chǎn)品的標準術(shù)語，因此有些上市的醫(yī)療器械產(chǎn)品存在“不準確、不規(guī)范、不系統(tǒng)”的問題。例如對體表實施電刺激后收集記錄電信號的儀器，可能被叫做“誘發(fā)電位系統(tǒng)”、“肌電誘發(fā)電位儀”、“肌電生物反饋儀”等，引起了大量的同名異物，不利于信息數(shù)據(jù)的交換[6]。再如有些夸大功效，如**病治療儀等。有些對名稱的細化程度和描述角度不同，造成同樣的產(chǎn)品具有不同的名字。這些都為醫(yī)療器械分類目錄的修訂造成很大困難，也為產(chǎn)品的上市前審評和上市后監(jiān)管造成隱患和障礙。

因此，需要對目前的分類文件進行歸納總結(jié)。同時，對近幾年已上市的6萬多個注冊產(chǎn)品信息進行同名排序，合并梳理。可以借鑒FDA產(chǎn)品分類數(shù)據(jù)庫、GMDN數(shù)據(jù)庫、JMDN數(shù)據(jù)庫等國際上相對成熟的產(chǎn)品標準術(shù)語庫，結(jié)合我國醫(yī)療器械國家行業(yè)標準，詳細描述產(chǎn)品的預(yù)期用途、組成材質(zhì)，給出典型的品名舉例，形成詳盡的目錄形式。同時，建立信息系統(tǒng)平臺，對目錄產(chǎn)品關(guān)聯(lián)相關(guān)的所需監(jiān)管措施，技術(shù)審評指南，國行標、注冊產(chǎn)品信息等內(nèi)容。這樣不但有利于企業(yè)和監(jiān)管機構(gòu)準確判斷產(chǎn)品分類檢索，而且可以便于對上市產(chǎn)品進行比較，對醫(yī)療器械產(chǎn)品可以實施實質(zhì)性等同審查，保證審查尺度，節(jié)約行政資源，對上市后產(chǎn)品形成監(jiān)督。有利于我國公平、公正、透明的醫(yī)療器械監(jiān)管體系的形成。

醫(yī)療器械分類管理醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系的基礎(chǔ)。立足于我國的監(jiān)管實際，借鑒國外的經(jīng)驗和成功做法，逐步建立并不斷完善符合國際慣例，具有可行性、易操作性和國際協(xié)調(diào)型分類管理法規(guī)體系，是我國食品藥品監(jiān)管部門面臨的緊迫任務(wù)。

[1] 中華人民共和國國務(wù)院. 中華人民共和國國務(wù)院令 第650號 醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例[R]. 2014-02-12.

[2] 國家藥品監(jiān)督管理局. 國藥監(jiān)械[2002]302號 醫(yī)療器械分類目錄[R]. 2002-08-28.

[3] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局. 國家食品藥品監(jiān)督管理總局令 第15號 醫(yī)療器械分類規(guī)則[R]. 2015-07-14.

[4] FDA. Managing the risks from medical product use[R].2009-05

[5] FDA. CFR - Code of Federal Regulations Title 21[EB/OL].2015-8-21. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/ cfrsearch.cfm?cfrpartfrom=862&cfrpartto=892.

[6] 岳偉. 對醫(yī)療器械命名規(guī)則和分類目錄的見解[J]. 中國醫(yī)療器械雜志, 2010, 34(1): 44-46.

Present Situation and Thinking on the Reform of the Classif cation and Regulation of Medical Devices in China

【W(wǎng)riters】GUO Shifu, HUANG Ying, MU Ruihong, LI Jingli Center for Medical Device Standardization Administration, CFDA; National Institute for Food and Drug Control, Beijing, 100050

This paper introduces the domestic device regulatory classif cation. Risk factors of medical equipment are analyzed. Combined with the analysis of the present situation of medical device regulatory classif cation in china, this paper puts forward advice to reform and improve China's medical device regulatory classif cation system.

medical device, classif cation, reform

F203

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2016.05.011

1671-7104(2016)05-0355-04

2016-07-04

郭世富，E-mail：1909677524@qq.com