肝切除術(shù)中不同肝血流阻斷方法對(duì)臨床效果的影響

傅慶洋 陳建峰 陳鐵江

肝切除術(shù)中不同肝血流阻斷方法對(duì)臨床效果的影響

傅慶洋 陳建峰 陳鐵江

肝切除術(shù)；肝血流阻斷方法；肝臟功能；并發(fā)癥目前為止，肝切除術(shù)仍然是治療肝癌患者最主要的手段[1]。肝臟是血管比較豐富的臟器，選擇合適的肝血流阻斷方法是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，對(duì)降低術(shù)中出血量和術(shù)后肝臟衰竭發(fā)生率至關(guān)重要[2]。臨床上常用全肝入肝血流阻斷法（Pringle法）和半肝入肝血流阻斷法兩種。Pringle法雖然能夠有效控制術(shù)中出血量，但是由于肝臟長(zhǎng)時(shí)間缺少血液供應(yīng)，對(duì)肝臟造成缺氧性損傷，術(shù)后發(fā)生肝臟衰竭的可能性較大[3]。本次研究對(duì)以上兩種肝切除方法的臨床效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2013年8月—2015年8月在我院行肝切除術(shù)的80例肝癌伴肝硬化的患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同的肝血流阻斷方法分為半肝入肝血流阻斷組（半肝阻斷組）38例和全肝入肝血流阻斷組（全肝阻斷組）42例，兩組患者性別、年齡、肝功分級(jí)、腫瘤大小方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 心臟病患者，其他肝腎疾病，資料不全者。

2 手術(shù)方法

半肝血流阻斷法：開(kāi)腹后沿膽總管尋找第一肝門(mén)，游離肝左右動(dòng)脈、門(mén)靜脈左右支，在分支處設(shè)置阻斷帶，在第二肝門(mén)游離肝左右靜脈，準(zhǔn)備血管夾。在肝臟切除術(shù)中，切斷患側(cè)肝臟動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈，保證健側(cè)肝臟的血液供應(yīng)。術(shù)中根據(jù)滲血情況和肝內(nèi)血管破損情況進(jìn)行采取靈活阻斷，切除標(biāo)本后，解除血液阻斷。全肝血流阻斷法（Pringle）法：游離肝十二指腸韌帶，用導(dǎo)尿管結(jié)扎肝十二指腸韌帶，阻斷全肝血液供應(yīng)，根據(jù)患者肝硬化的程度，設(shè)定阻斷時(shí)間，一般不超過(guò)20min。阻斷一段時(shí)間后，開(kāi)放5min，如此反復(fù)，最多阻斷2次，再行切除術(shù)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，及術(shù)后7天患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等，記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生腹腔出血、膽汁溢漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7天血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）全肝阻斷組明顯高于半肝阻斷組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪，全肝阻斷組術(shù)后發(fā)生腹腔出血2例，膽汁溢漏3例，腹腔感染3例，膈下積液4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28.6%；半肝阻斷組發(fā)生腹腔出血1例，膽汁溢漏3例，腹腔感染1例，膈下積液1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.9%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

注：AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶

術(shù)后7天ALT 197.40±56.28 65.72±12.11 64.8 ＜0.05組別全肝阻斷組半肝阻斷組t值P值例數(shù)42 38手術(shù)時(shí)間（min）142±34 148±42 0.37 ＞0.05術(shù)中出血量（mL）547±23 563±53 1.34 ＞0.05術(shù)后住院時(shí)間（天）11.3±4.3 12.7±5.1 0.97 ＞0.05術(shù)后7天AST 213.82±61.37 77.81±9.08 79.2 ＜0.05

4 討論

手術(shù)切除病變組織是目前肝癌合并肝硬化最有效的治療方法[4]。術(shù)中大出血和術(shù)后肝臟衰竭是造成患者術(shù)后預(yù)后不良甚至死亡的危險(xiǎn)因素之一[5]。為了達(dá)到控制術(shù)中出血量的目的，我們通常將入肝血流阻斷，但是這樣會(huì)造成肝臟缺血缺氧，肝臟是一個(gè)對(duì)缺血和缺氧極其敏感的臟器，肝臟缺氧會(huì)引起肝臟細(xì)胞代謝功能障礙，造成缺氧性損傷[6]。同時(shí)當(dāng)手術(shù)結(jié)束，肝臟重新充血時(shí)，會(huì)對(duì)肝臟造成缺血性再灌注損傷。有研究證明術(shù)中選擇哪種肝血流阻斷法對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[7]。全肝入肝血流阻斷法會(huì)對(duì)健側(cè)肝臟造成缺血再灌注損傷，造成術(shù)后發(fā)生肝臟衰竭的可能性增加，患者預(yù)后不良甚至死亡[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩種肝血流阻斷法控制出血的效果無(wú)差別，但術(shù)中采用半肝入肝血流阻斷法的患者術(shù)后肝功恢復(fù)功能明顯比采用全肝入肝血流阻斷法的患者要快，半肝阻斷組血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均比全肝阻斷組低（P＜0.05）。且半肝入肝血流阻斷法能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，半肝入肝血流阻斷能夠在同樣的手術(shù)時(shí)間內(nèi)達(dá)到與全肝入肝血流阻斷相同的控制術(shù)中出血的效果[9]。但是半肝入肝血流阻斷能夠有效降低血流阻斷對(duì)肝臟造成的損傷，有利于肝功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的優(yōu)越性。但是選擇何種阻斷法要根據(jù)患者的年齡、肝硬化程度、腫瘤大小、肝功分級(jí)等情況決定。

［1］唐彪，王志明.不同肝血流阻斷方法在肝切除術(shù)中的效果比較［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（04）：406-411.

［2］張奇，王洪波，彭曉暉，等.肝癌肝切除術(shù)中肝血流阻斷方法的臨床研究［J］.中國(guó)普通外科雜志，2013，22（07）：841-845.

［3］榮維淇，吳凡，余微波，等.不同肝血流阻斷方法對(duì)可手術(shù)小肝癌預(yù)后的影響［J］.腫瘤防治研究，2015，18（10）：1020-1023.

［4］張貫啟，張志偉，項(xiàng)帥，等.大肝癌手術(shù)切除術(shù)中不同肝血流阻斷方法的臨床研究［J］.中國(guó)普通外科雜志，2015，21 （01）：18-22.

［5］楊慧林，梅禮強(qiáng).不同肝血流阻斷方式在肝癌合并肝硬化患者肝切除術(shù)中的效果比較［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，22 （07）：78-81.

［6］胡智明，鄒壽椿，趙大建.肝切除術(shù)中肝血流阻斷技術(shù)的合理應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，23（19）：9-11.

［7］章正威，王楷，梅銘惠.不同入肝血流阻斷法行肝硬化大鼠肝切除的比較［J］.中國(guó)普通外科雜志，2014，12（01）：58-63.

［8］丁賀義，邰沁文，周成明，等.肝切除術(shù)應(yīng)用半肝與全肝入肝血流阻斷法效果的Meta分析［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，32（04）：469-477.

［9］黃燕金，車(chē)斯堯，梁永任，等.不同入肝血流阻斷方案對(duì)肝細(xì)胞癌合并肝硬化手術(shù)患者療效和安全性的對(duì)比［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，22（21）：41-44.

（收稿：2016-03-29 修回：2016-06-03）

更正

本刊26卷第8期第695頁(yè)“補(bǔ)腎益沖抗衰湯對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降大鼠血清AMH和INHB的影響”一文第三作者“帥軍”應(yīng)改為“盧帥軍”，特此更正。

浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志社編輯部

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014KYB297）

浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院）急診外科（義烏 322000）

傅慶洋，Tel：13676802076；E-mail：fqy02076@163.com