LRP4抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力研究進(jìn)展

張大啟　綜　述，楊　麗　審　校（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津市神經(jīng)病學(xué)研究所，天津　300052）

?

LRP4抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力研究進(jìn)展

張大啟綜述，楊麗審校
（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津市神經(jīng)病學(xué)研究所，天津300052）

關(guān)鍵詞重癥肌無(wú)力；低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4；乙酰膽堿受體；肌肉特異性酪氨酸激酶

自身免疫性疾病是繼癌癥和心血管疾病后的第三類最為常見(jiàn)的疾病，其在人群中的發(fā)生率約為5%，自身免疫性疾病目前仍呈上升趨勢(shì)，已逐漸成為影響人類健康的主要疾病之一。作為一種最經(jīng)典的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫疾病，重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis,MG）是一類異質(zhì)性的神經(jīng)肌肉接頭（neuromuscular junction,NMJ）突觸后膜信號(hào)傳遞障礙的配體門控離子通道病[1]。MG人群發(fā)病率為32～ 64/10萬(wàn)，我國(guó)目前MG患者約有60萬(wàn)。該病多青壯年發(fā)病，臨床表現(xiàn)為眼外肌和/或全身骨骼肌無(wú)力，癥狀起伏遷延。在MG的致病機(jī)制方面，已被證實(shí)的致病性抗體有兩種：抗乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor,AChR）抗體和抗肌肉特異性酪氨酸激酶（muscle-specific tyrosine kinase,MuSK）抗體。約有80%的MG患者為AChR抗體陽(yáng)性的MG（AChR-MG），僅有不足10%的MG患者屬于MuSK抗體陽(yáng)性的MG（MuSK－MG）[2]。這兩種抗體介導(dǎo)的MG亞型已被證實(shí)存在不同的致病機(jī)制、地域分布和臨床特點(diǎn)[3-12]。然而，仍有小部分MG患者血清AChR抗體和MuSK抗體均呈陰性，這部分MG被稱之為血清雙陰性重癥肌無(wú)力[13]。在這部分血清雙陰性重癥肌無(wú)力患者中，抗低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（low -density lipoprotein receptor -related protein 4,LRP4）抗體新近被發(fā)現(xiàn)，并被證實(shí)具有致病性。本文就LRP4抗體陽(yáng)性的MG（LRP4－MG）的致病機(jī)制、流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)以及對(duì)藥物的反應(yīng)展開(kāi)綜述。

1　LRP4

LRP4又被稱為多表皮生長(zhǎng)因子樣域7（multiple epidermal growth factor-like domains 7，MEGF7），屬于低密度脂蛋白受體家族成員，是由一個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)、一個(gè)長(zhǎng)的細(xì)胞外N末端以及一個(gè)短的細(xì)胞內(nèi)C末端組成的單跨膜蛋白。其中，胞外域由N-末端的8個(gè)重復(fù)的低密度脂蛋白A類基序以及四個(gè)被EGF樣模塊分隔的含有β-螺旋槳結(jié)構(gòu)域的YWTD模序（即Tyr-Trp-Thr-Asp結(jié)構(gòu)）構(gòu)成[14-15]。過(guò)去一直認(rèn)為L(zhǎng)RP4與脂質(zhì)代謝、肢體發(fā)育以及Wnt信號(hào)通路有關(guān)[16-19]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，LRP4是Agrin-LRP4-MuSK-Dok7信號(hào)傳導(dǎo)通路的重要組成部分[20-21]。它的首個(gè)β螺旋槳結(jié)構(gòu)域在與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元釋放的集聚蛋白Agrin結(jié)合后可激活MuSK，并導(dǎo)致AChR的聚集，進(jìn)而促進(jìn)NMJ的形成。值得注意的是，任何導(dǎo)致LRP4結(jié)構(gòu)改變的因素，均可阻斷Agrin-LRP4相互作用以及隨后的AChR聚集[19,22]。

2　LPR4抗體的致病機(jī)制

Shen等[23]已經(jīng)證實(shí)LRP4抗體可能具有致病性，可誘導(dǎo)MG樣表現(xiàn)，相關(guān)證據(jù)有：（1）用LRP4胞外區(qū)免疫小鼠，發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)LRP4抗體生成并出現(xiàn)肌無(wú)力、疲勞、體質(zhì)量減輕等癥狀，重頻電刺激檢查顯示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位水平降低。此外，病理研究還發(fā)現(xiàn)小鼠NMJ離斷、排列紊亂，且缺乏神經(jīng)支配；（2）神經(jīng)電生理和形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)NMJ突觸后膜乙酰膽堿受體密度和接頭數(shù)量減少，突觸前膜處突觸小泡密度減少以及乙酰膽堿的釋放受到破壞；（3）LRP4抗體屬于IgG1亞類，可抑制Agrin誘導(dǎo)的MuSK激活和AChR在肌細(xì)胞的聚集，并介導(dǎo)了補(bǔ)體依賴的細(xì)胞裂解；（4）用來(lái)自免疫兔的抗LRP4的IgG注入小鼠可引起MG樣癥狀、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位水平下降以及突觸傳遞受損。

3　LPR4抗體的檢測(cè)及檢出率

同AChR抗體和MuSK抗體檢測(cè)一樣，多種方法均可被用于LRP4抗體的檢測(cè)，如間接熒光免疫法、酶聯(lián)免疫吸附法、放射免疫沉淀法、熒光免疫沉淀法、細(xì)胞熒光免疫染色法等。由于LRP4抗體較低的陽(yáng)性檢出率，目前國(guó)際廣泛使用并被認(rèn)可的是具有較高敏感性和特異性的細(xì)胞熒光免疫染色法[24]。

由于種族、地域以及抗體檢測(cè)方法的不同，來(lái)自全球不同地區(qū)的研究，LPR4抗體陽(yáng)性檢出率差別很大，范圍約在3%～50%之間。一項(xiàng)來(lái)自日本的研究，利用熒光免疫沉淀法對(duì)300例AChR抗體陰性的MG患者血清進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LPR4抗體檢出率為3%左右[25]。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的多中心研究發(fā)現(xiàn)，利用酶聯(lián)免疫吸附法，在120例雙陰性重癥肌無(wú)力患者中，LRP4抗體檢出率為9.2%[26]。Cossins 等[20]利用細(xì)胞熒光免疫染色法檢測(cè)，LPR4抗體檢出率為8%，研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)在部分MuSK抗體陽(yáng)性的患者，有部分LRP4抗體亦可呈陽(yáng)性。而在一項(xiàng)歐洲多中心臨床研究中，約10個(gè)國(guó)家635例雙陰性重癥肌無(wú)力患者血清用細(xì)胞熒光免疫染色法檢測(cè)，LRP4抗體檢出率為18.7%(7%～32.7%)。研究還發(fā)現(xiàn)，在部分AChR/MuSK-MG患者中，LPR4抗體可與AChR抗體或MuSK抗體相伴隨呈現(xiàn)雙陽(yáng)性，而AChR抗體和MuSK抗體同時(shí)陽(yáng)性的MG患者則非常少見(jiàn)[27]。

4　LRP4-MG的臨床特征及對(duì)治療的反應(yīng)

到目前為止，亞洲尚缺乏基于LPR4-MG的多中心臨床研究。來(lái)自歐美的多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，LRP4-MG男女比例為1∶2.5，好發(fā)年齡40歲左右，且女性患者發(fā)病年齡略小于男性。LRP4-MG起病癥狀較輕，美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)（MGFA）臨床分型絕大多數(shù)為Ⅰ和Ⅱ型，僅有12%的患者為Ⅲ型，3%的為Ⅳ型。在眼肌型MG中，約有20%為L(zhǎng)RP4-MG，而AChR-MG約占50%，MuSK-MG極少出現(xiàn)眼肌受累。LRP4-MG極少出現(xiàn)肌無(wú)力危象。但須注意的是，AChR抗體/LPR4抗體或MuSK抗體/ LPR4抗體雙陽(yáng)性的患者較AChR抗體或MuSK抗體單陽(yáng)性的MG患者更容易出現(xiàn)肌無(wú)力危象。同MuSKMG一樣，LRP4-MG極少伴隨胸腺瘤。在治療方面，LRP4-MG與AChR-MG一樣，對(duì)常規(guī)MG藥物反應(yīng)良好，但不建議對(duì)此類患者常規(guī)行胸腺手術(shù)。考慮到LRP4-MG在病程中亦有再發(fā)的可能，因此研究推薦在疾病穩(wěn)定期仍需使用免疫抑制劑預(yù)防再發(fā)[27-30]。

5　小結(jié)

LPR4是一種可與神經(jīng)源性蛋白agrin結(jié)合的跨膜蛋白，在NMJ的形成以及功能維持方面起到了至關(guān)重要的作用。LPR4抗體是一種新近發(fā)現(xiàn)的具有致病性的MG相關(guān)抗體。與AChR-MG和MuSKMG相比，LRP4-MG起病癥狀較輕，多為眼肌型，極少伴隨胸腺瘤或出現(xiàn)肌無(wú)力危象，對(duì)藥物治療的反應(yīng)良好。考慮到LRP4-MG的發(fā)生與種族、地域相關(guān)，因此，我國(guó)基于LRP4-MG的臨床多中心研究亟待進(jìn)行。

參考文獻(xiàn):

[1]Meriggioli M N,Sanders D B.Autoimmune myasthenia gravis:emerging clinical and biological heterogeneity[J].Lancet Neurol,2009,8(5):475

[2]Carr A S,Cardwell C R,Mccarron P O,et al.A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis[J].BMC Neurol,2010,10:46

[3]Verschuuren J J,Huijbers M G,Plomp J J,et al.Pathophysiology of myasthenia gravis with antibodies to the acetylcholine receptor,muscle -specific kinase and low -density lipoprotein receptor -related protein 4[J].Autoimmun Rev,2013,12（9）:918

[4]Maniaol A H,Elsais A,Lorentzen ? R,et al.Late onset myasthenia gravis is associated with HLA DRB1*15:01 in the Norwegian population[J].PLoS One,2012,7（5）:e36603

[5]CavalcanteP,CufiP,MantegazzaR,etal.Etiologyofmyastheniagravis:innate immunity signature in pathological thymus[J].Autoimmun Rev,2013,12（9）:863

[6]Marx A,Pfister F,Schalke B,et al.The different roles of the thymus in the pathogenesis of the various myasthenia gravis subtypes[J].Autoimmun Rev,2013,12（9）:875

[7]Masuda T,Motomura M,Utsugisawa K,et al.Antibodies against the main immunogenic region of the acetylcholine receptor correlate with disease severity in myasthenia gravis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2012,83（9）:935

[8]Pevzner A,Schoser B,Peters K,et al.Anti-LRP4 autoantibodies in AChR-and MuSK-antibody-negative myasthenia gravis[J].J Neurol,2012,259（3）:427

[9]Guptill J T,Sanders D B,Evoli A.Anti-MuSK antibody myasthenia gravis:clinical findings and response to treatment in two large cohorts[J].Muscle Nerve,2011,44（1）:36

[10]Díaz-Manera J,Martínez-Hernández E,Querol L,et al.Longlasting treatment effect of rituximab in MuSK myasthenia[J].Neurology,2012,78（3）:189

[11]Kawakami Y,Ito M,Hirayama M,et al.Anti-MuSK autoantibodies block binding of collagen Q to MuSK[J].Neurology,2011,77（20）:1819

[12]Klooster R,Plomp J J,Huijbers M G,et al.Muscle-specific kinase myasthenia gravis IgG4 autoantibodies cause severe neuromuscular junction dysfunction in mice[J].Brain,2012,135（Pt 4）:1081

[13]Sieb J P.Myasthenia gravis:an update for the clinician[J].Clin Exp Immunol,2014,175（3）:408

[14]May P,Woldt E,Matz R L,et al.The LDL receptor-related protein(LRP)family:an old family of proteins with new physiological functions[J].Ann Med,2007,39（3）:219

[15]Hussain M M.Structural,biochemical and signaling properties of the low-density lipoprotein receptor gene family[J].Front Biosci,2001,6:D417

[16]Go G W,Mani A.Low-density lipoprotein receptor(LDLR)family orchestrates cholesterol homeostasis[J].Yale J Biol Med,2012,85（1）:19

[17]Willnow T E,Nykjaer A,Herz J.Lipoprotein receptors:new roles for ancient proteins[J].Nat Cell Biol,1999,1（6）:E157

[18]Simon-Chazottes D,Tutois S,Kuehn M,et al.Mutations in the geneencoding the low-density lipoprotein receptor LRP4 cause abnormal limb development in the mouse[J].Genomics,2006,87（5）:673

[19]Johnson E B,Steffen D J,Lynch K W,et al.Defective splicing of Megf7/Lrp4,a regulator of distal limb development,in autosomal recessive mulefoot disease[J].Genomics,2006,88（5）:600

[20]Cossins J,Belaya K,Zoltowska K,et al.The search for new antigenic targets in myasthenia gravis[J].Ann N Y Acad Sci,2012,1275:123

[21]Barik A,Lu Y,Sathyamurthy A,et al.LRP4 is critical for neuromuscular junction maintenance[J].J Neurosci,2014,34（42）:13892

[22]Zong Y,Zhang B,Gu S,et al.Structural basis of agrin-LRP4-MuSK signaling[J].Genes Dev,2012,26（3）:247

[23]Shen C,Lu Y,Zhang B,et al.Antibodies against low -density lipoprotein receptor-related protein 4 induce myasthenia gravis[J].J Clin Invest,2013,123（12）:5190

[24]Rodríguez Cruz P M,Al-Hajjar M,Huda S,et al.Clinical features and diagnostic usefulness of antibodies to clustered acetylcholine receptors in the diagnosis of seronegative myasthenia gravis[J].JAMA Neurol,2015,72（6）:642

[25]Higuchi O,Hamuro J,Motomura M,et al.Autoantibodies to lowdensity lipoprotein receptor-related protein 4 in myasthenia gravis[J].Ann Neurol,2011,69（2）:418

[26]Zhang B,Tzartos J S,Belimezi M,et al.Autoantibodies to lipoprotein-related protein 4 in patients with double-seronegative myasthenia gravis[J].Arch Neurol,2012,69（4）:445

[27]Zisimopoulou P,Evangelakou P,Tzartos J,et al.A comprehensive analysis of the epidemiology and clinical characteristics of anti-LRP4 in myasthenia gravis[J].J Autoimmun,2014,52:139

[28]Meriggioli M N,Sanders D B.Muscle autoantibodies in myasthenia gravis:beyonddiagnosis[J].Expert Rev Clin Immunol,2012,8（5）:427

[29]Yang L,Maxwell S,Leite M I,et al.Non-radioactive serological diagnosis of myasthenia gravis and clinical features of patients from Tianjin,China[J].J Neurol Sci,2011,301（1/2）:71

[30]Tsivgoulis G,Dervenoulas G,Kokotis P,et al.Double seronegative myasthenia gravis with low density lipoprotein-4（LRP4）antibodies presenting with isolated ocular symptoms[J].J Neurol Sci,2014,346 （1/2）:328

（2015-08-19收稿）

作者簡(jiǎn)介張大啟(1983-)，男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：神經(jīng)免疫；通信作者：楊麗，E- mail：yangli2001@tmu.edu.cn。

基金項(xiàng)目國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81171183)

文章編號(hào)1006－8147（2016）01-0087-03

中圖分類號(hào)R746.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A