優(yōu)化營養(yǎng)指導(dǎo)模式對改善中晚期慢性腎臟病患者營養(yǎng)狀況的作用

嚴 艷， 簡桂花， 張起銘， 紀星星， 程東生， 陳玉強， 汪年松

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腎病科，上海 200233

論 著

優(yōu)化營養(yǎng)指導(dǎo)模式對改善中晚期慢性腎臟病患者營養(yǎng)狀況的作用

嚴 艷， 簡桂花*， 張起銘， 紀星星， 程東生， 陳玉強， 汪年松

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腎病科，上海 200233

目的：探討以慢性腎臟病(CKD)一體化門診為平臺的優(yōu)化營養(yǎng)指導(dǎo)模式對提高非透析患者低蛋白飲食依從性并改善其營養(yǎng)狀況的作用。方法：將196例CKD 3B～4期非透析CKD患者隨機分為優(yōu)化模式組和傳統(tǒng)模式組。兩組均給予飲食蛋白質(zhì)0.6 g/(kg·d)和30～35 kcal/(kg·d)的營養(yǎng)處方，接受兩種不同模式的營養(yǎng)管理。隨訪12個月，每3個月通過MDRD公式估算腎小球濾過率(eGFR)；運用人體測量、生化營養(yǎng)指標和主觀綜合營養(yǎng)評估法(SGA)評估營養(yǎng)狀況。結(jié)果：兩組患者eGFR的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與傳統(tǒng)模式組相比，優(yōu)化模式組低蛋白飲食依從性更高，每日飲食蛋白質(zhì)攝入量較低，飲食熱量較高，血清白蛋白水平較高，體質(zhì)量增加，血尿素氮和甲狀旁腺激素下降，SGA評估的營養(yǎng)狀況改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：優(yōu)化營養(yǎng)指導(dǎo)模式有助于提高中晚期非透析CKD患者對低蛋白飲食的依從性，改善其營養(yǎng)狀況，且安全性良好。

慢性腎臟病；營養(yǎng)狀況；低蛋白飲食

既往研究[1-3]證實，營養(yǎng)不良是慢性腎臟病(CKD)患者透析階段死亡的高危預(yù)測因素，瀕臨透析的CKD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達48%[4]。因此如何改善此類患者營養(yǎng)狀況并延緩腎功能惡化具有重要意義。低蛋白飲食(LPD)是治療CKD的重要手段之一，其通過減少飲食中的蛋白質(zhì)攝入，減少代謝廢物在體內(nèi)的蓄積，從而降低機體分解代謝、減輕氮質(zhì)血癥，同時有利于維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。LPD能改善CKD患者的營養(yǎng)狀況，延緩腎功能惡化，推遲透析開始時間。但目前國內(nèi)患者LPD的依從性僅21.2%～64.7%[5]?；颊邔︼嬍持委熤匾哉J識不夠、傳統(tǒng)營養(yǎng)指導(dǎo)模式缺乏持續(xù)監(jiān)督是其中最主要的因素。因此，本研究從優(yōu)化CKD門診營養(yǎng)指導(dǎo)模式的角度探討能否提高患者依從性，進而改善中晚期CKD患者的營養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2014年7月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院CKD管理中心注冊登記并接受隨訪的非透析階段CKD患者。入選標準：年齡18歲以上；腎小球濾過率(eGFR)15～45 mL/(min·1.73 m2)；連續(xù)3個月腎功能穩(wěn)定(GFR變化為±15%)。排除標準：影像學(xué)證實腎動脈狹窄、先天性腎臟畸形(孤立腎、馬蹄腎、多囊腎等)、單腎缺如或無功能、急性梗阻性腎病、腫瘤；免疫性疾病活動期；嚴重感染；預(yù)期6個月內(nèi)行腎替代治療的患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究通過上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方 法 入選患者經(jīng)電腦隨機分配進入傳統(tǒng)模式組和優(yōu)化模式組。

優(yōu)化模式組：患者入組基線評估后，由1名專職營養(yǎng)的腎臟科醫(yī)師根據(jù)K/DOQI推薦給予其至少60 min一對一的個體化建議，并提供營養(yǎng)處方[能量30～35 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)0.6 g/(kg·d)]；CKD管理專職護士每月1次每次15 min電話督促隨訪，糾正其不合適的飲食習(xí)慣，并采用個人目標設(shè)定協(xié)助進行食譜制定；由專職醫(yī)師結(jié)合生化營養(yǎng)指標和人體測量指標，作出飲食方案的調(diào)整。

傳統(tǒng)模式組：患者入組接受基線評估后，對其采用傳統(tǒng)教育模式，即將對每人發(fā)放紙質(zhì)宣傳資料和課堂集中授課相結(jié)合；在家采用自我管理模式，定期門診隨訪；入組時同樣建議患者按能量30～35 kcal/(kg·d)、蛋白質(zhì)0.6 g/(kg·d)攝食。

兩組患者在12個月的隨訪期內(nèi)均常規(guī)接受復(fù)方α酮酸制劑(開同)治療，劑量為0.12 g/(kg·d)；其他治療由主治醫(yī)師決定。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 營養(yǎng)狀況整體評估 由專職醫(yī)師每3個月根據(jù)患者體質(zhì)量下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、皮下脂肪和肌肉消耗情況，對其進行主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA)。其中，每個方面又分為3個等級，A：營養(yǎng)良好；B：輕～中度營養(yǎng)不良；C：嚴重營養(yǎng)不良。參照Detsky等[6]描述的標準，結(jié)果判斷為：1為營養(yǎng)良好；2為輕～中度營養(yǎng)不良；3為嚴重營養(yǎng)不良。SGA營養(yǎng)評估也由一名營養(yǎng)專科醫(yī)師負責(zé)。

1.3.2 人體學(xué)測量 每3個月采用身高坐高儀測量身高；大小便后空腹著單衣褲測體質(zhì)量；計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)及相對體質(zhì)量(RBW)。RBW=(實測體質(zhì)量/理想體質(zhì)量×100%)。用卷尺和皮褶厚度儀按標準方法測定三頭肌皮褶厚度(TSFT)、上臂周徑(AC)，并計算上臂中部肌肉周徑(AMC，AMC=AC-3.14×TSFT)。

1.3.3 飲食攝入量評估 所有患者每月進行1次三日飲食回顧評估其飲食攝入量，即將連續(xù)3 d內(nèi)(必須是2個工作日加1個周末) 每天攝入的所有食物及估算質(zhì)量完整記錄。復(fù)診時將其交專職護士，運用臻鼎之星營養(yǎng)軟件(臨床醫(yī)師版)計算患者平均每天的營養(yǎng)攝入量(包括總熱量，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及礦物質(zhì)量)，由專職醫(yī)師結(jié)合患者病情及執(zhí)行情況加以分析，指出其飲食的實際情況與飲食醫(yī)囑之間的差距，指導(dǎo)患者不斷調(diào)整優(yōu)化、改善膳食結(jié)構(gòu)。

1.3.4 生化指標 所有患者入組時及此后每3個月采集1次清晨空腹外周靜脈血，采用Roche Diagnostics Elecsys 2010型自動免疫分析儀檢測尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用MDRD公式估算eGFR，并檢測甲狀旁腺激素(PTH)。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者的基線資料 196例患者中，男性95例，女性101例；平均年齡(67.3±12.8)歲(32～85歲)；BMI為(21.8±3.8) kg/m2；eGFR為(28.7±7.1)mL/min(15.2～42.7 mL/min)。原發(fā)疾病包括糖尿病腎病81例(41.3%)，原發(fā)性腎小球疾病70例(35.7%)，高血壓性腎病36例(18.4%)，痛風(fēng)性腎病4例(2.0%)，原因不明5例(2.6%)。

2.2 優(yōu)化模式組和傳統(tǒng)模式組患者基線資料的比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、eGFR、血紅蛋白(HB)、血清ALB、CRP等指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。優(yōu)化模式組和傳統(tǒng)模式組輕～中度營養(yǎng)不良患者的分別為23例(23.7%)、25例(25.2%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均無重度營養(yǎng)不良患者。

2.3 優(yōu)化模式組和傳統(tǒng)模式組患者隨訪情況的比較

2.3.1 兩組患者臨床指標的比較 兩組患者均完成12個月的隨訪，隨訪期間無死亡，無其他不良事件發(fā)生。4例患者(兩組各2例)分別于第6、7、11、12個月時進入透析階段，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。優(yōu)化模式組有2例基線SGA為B級的患者營養(yǎng)評級得到改善，而傳統(tǒng)模式組患者中5例基線SGA為A級的患者營養(yǎng)狀況下降至B級。研究結(jié)束時，兩組營養(yǎng)不良者分別為21例(21.6%)和30例(30.3%)，兩組患者SGA分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果(表2)顯示：優(yōu)化模式組營養(yǎng)狀況優(yōu)于傳統(tǒng)模式組。優(yōu)化模式組隨訪期末每日蛋白質(zhì)攝入量較干預(yù)前顯著降低，熱量攝入顯著升高，ALB水平顯著升高(P<0.001)；干預(yù)前后eGFR和CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與傳統(tǒng)模式組相比，優(yōu)化模式組患者隨訪期末ALB水平較高，體質(zhì)量改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

項 目優(yōu)化模式組(N=97)基線12個月末傳統(tǒng)模式組(N=99)基線12個月末體質(zhì)量mB/kg62．9±13．563．8±10．3△△61．0±14．159．8±9．2?eGFR(mL/min)29．1±7．228．3±4．828．6±6．126．8±6．9每日蛋白質(zhì)攝入(g/kg)0．97±0．130．67±0．11??△△0．96±0．080．82±0．11??每日總熱量攝入(kcal/kg)29．3±5．133．9±6．2??△△28．9±4．629．1±5．9CRPρB/(mg·L-1)6．9±5．65．8±4．57．5±6．77．6±12．8??ALBρB/(g·L-1)35．4±8．238．6±5．9??△△34．9±7．834．0±6．7

*P<0.05,**P<0.01與組內(nèi)基線比較；△△P<0.01與傳統(tǒng)模式組比較

2.3.2 兩組患者代謝指標的比較 結(jié)果(表3)表明：兩組患者各代謝指標基線值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪3個月時，兩組患者每日蛋白質(zhì)的攝入量較基線值顯著降低，且優(yōu)化模式組更低(P<0.05)；隨訪末組內(nèi)及組間差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪過程中，兩組患者BUN和PTH均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，優(yōu)化模式組下降更明顯，隨訪至第9個月時組內(nèi)及組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并維持至隨訪結(jié)束。與傳統(tǒng)模式組相比，優(yōu)化模式組血磷值在隨訪第6個月時顯著下降(P<0.01)，盡管此后優(yōu)勢有所縮小，但至隨訪期末，兩組差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)。

指標基線第3個月第6個月第9個月第12個月每日蛋白質(zhì)攝入量(g/kg) 優(yōu)化模式組0．97±0．130．74±0．09?△0．68±0．11?△0．63±0．12?△0．67±0．11?△ 傳統(tǒng)模式組0．96±0．080．88±0．12?0．73±0．08?0．77±0．09?0．82±0．11?BUNcB/(mmol·L-1) 優(yōu)化模式組13．6±4．912．4±4．511．6±4．310．9±5．0?△10．8±5．1?△ 傳統(tǒng)模式組13．8±5．212．2±4．612．3±5．511．6±4．712．1±4．2PTHρB/(pg·mL-1) 優(yōu)化模式組258±165235±153211±182?175±198?△184±177?△ 傳統(tǒng)模式組250±157229±165204±158?218±181?216±159?血磷cB/(mmol·L-1) 優(yōu)化模式組1．4±0．31．5±0．41．2±0．4?△△1．3±0．3?△1．4±0．4△ 傳統(tǒng)模式組1．4±0．41．3±0．51．5±0．41．6±0．41．5±0．3

*P<0.05與組內(nèi)基線值比較；△P<0.05,△△P<0.01與傳統(tǒng)模式組比較

3 討 論

低蛋白飲食能有效預(yù)防和糾正腎功能衰竭導(dǎo)致的部分臨床并發(fā)癥，包括代謝性酸中毒、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、高血壓和胰島素抵抗。因此以控制蛋白質(zhì)攝入為核心的飲食治療是指南推薦的CKD管理中最重要的環(huán)節(jié)之一。然而，目前中國CKD患者群體對低蛋白飲食的依從性普遍較低[7]，可能與患者對飲食治療重要性的認知不夠、傳統(tǒng)營養(yǎng)指導(dǎo)模式缺乏持續(xù)監(jiān)督及低蛋白飲食口感較差、制作復(fù)雜等多種因素有關(guān)。因此，本研究嘗試采用門診CKD一體化管理平臺，探索如何通過優(yōu)化監(jiān)督指導(dǎo)模式提高患者對營養(yǎng)管理的依從性。

本研究結(jié)果顯示：在為期12個月的隨訪中，優(yōu)化模式組患者低蛋白飲食的依從性高于傳統(tǒng)模式組，表現(xiàn)為隨訪開始后第3個月起優(yōu)化模式組每日蛋白攝入量低于傳統(tǒng)模式組(P<0.05)，且這一優(yōu)勢持續(xù)至研究終點(P<0.05)。而此前研究[8-9]也顯示，這一方法改善了透析前CKD患者的治療依從性。

SGA是臨床常用營養(yǎng)評價方法之一，用于檢測營養(yǎng)不良的患病率和判定其預(yù)后[10]。一些研究已證實CKD 4～5期、SGA評分為B/C級的非透析患者有較高的住院率和病死率，進展至透析階段的可能增高，是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素[11]。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化模式組中2例患者隨訪期間營養(yǎng)評級改善，而傳統(tǒng)模式組5例評級下降。此外，優(yōu)化模式組隨訪期間血漿ALB水平顯著升高，而傳統(tǒng)模式組保持不變，兩組在隨訪結(jié)束時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。上述差異反映了優(yōu)化模式的飲食干預(yù)能更好地改善非透析CKD患者的營養(yǎng)狀況。

與基線相比，優(yōu)化模式組在隨訪期末每日總熱量攝入平均增加4.6 kcal/kg，傳統(tǒng)模式組增加0.2 kcal/kg，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果表明：優(yōu)化模式組除了飲食蛋白攝入較低以外，充足的每日總熱量攝入也是推動該組患者營養(yǎng)狀況改善的重要原因。充足的能量攝入對維持氮平衡至關(guān)重要。雖然有證據(jù)[12]顯示，每日蛋白攝入量>0.8 g/kg患者的eGFR的下降速率遠高于接受低蛋白飲食患者，但也有文獻[13]提示，每日極低蛋白飲食(<0.6 g/kg)的同時，若能量攝入減少，其營養(yǎng)指標的下降風(fēng)險同樣升高[12]。本研究中，優(yōu)化模式組在限定蛋白質(zhì)攝入的同時強調(diào)補充麥淀粉、低蛋白米等較低蛋白質(zhì)的碳水化合物，飲食依從性大大提高，增加熱量攝入的同時，進一步提高了蛋白質(zhì)利用率，有效改善了優(yōu)化模式組的營養(yǎng)狀況。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，伴隨著食物蛋白質(zhì)攝入的減少(相當于低磷飲食)，優(yōu)化模式組PTH水平在隨訪6個月起較基線值和傳統(tǒng)模式組下降，差異在隨訪期結(jié)束時仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；傳統(tǒng)模式組患者的PTH值較基線值也有一定程度的降低(P<0.05)。這再次證實，每日0.6 g/kg的低蛋白飲食輔以酮酸治療可以有效糾正腎性甲狀旁腺機能亢進。

盡管在12個月的隨訪期間，兩組患者eGFR的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是優(yōu)化模式組仍然在低蛋白飲食依從性、體質(zhì)量、血漿ALB水平及SGA營養(yǎng)評估分級和PTH等營養(yǎng)或代謝指標方面看到不同程度的獲益?？傊?，本研究提示，在醫(yī)護人員定期監(jiān)督下強化的營養(yǎng)管理優(yōu)于傳統(tǒng)模式，且安全性良好。

此外，本研究設(shè)計為前瞻性隨機對照研究，但樣本量較小、未采用盲法、觀察周期較短，均使研究中的某些結(jié)論產(chǎn)生一定偏倚。未來還需更大規(guī)模的多中心前瞻性研究進一步證明上述結(jié)論。

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[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍

Effects of optimal nutritional guidance on the improvement of nutritional status of the patients with advanced chronic kidney disease

YAN Yan, JIAN Gui-hua*, ZHANG Qi-ming, JI Xing-xing, CHENG Dong-sheng, CHEN Yu-qiang, WANG Nian-song

Department of Nephrology, Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233,China

Objective：To explore the effects of optimal nutritional guidance based on chronic kidney disease (CKD) integrative outpatient service in improving adherence to low protein diet and the nutritional status of non-dialysis CKD patients.Methods：The 196 stage 3B to 4 CKD patients were randomly assigned to the optimized-nutrition group and the traditional group.All participants received dietary counseling aimed at achieving a daily protein intake of 0.6 g/kg and a daily energy intake of 30-35 kcal/kg by two different modes of nutrition management.By using MDRD to calculate the eGFR, the nutritional status including human body measurement, biochemical indexes and subjective global nutritional assessment (SGA) were assessed every three months in one-year follow-up.Results：There was no significant difference in change of the eGFR between the two groups.Compared with the traditional group, the optimized-nutrition group had better low protein diet adherence, lower dietary protein intake, higher dietary calorie, higher serum albumin level and weight, lower serum urea nitrogen and parathyroid hormone, and the nutritional status assessed by SGA improved significantly (P<0.05).Conclusions：The optimal nutritional guidance is effective in increasing patient adherence, improving the nutrition status and with good safety.

chronic kidney disease；nutritional status; low protein diet

2016-10-29[接受日期]2016-12-15

國家自然科學(xué)基金面上項目(81270824)，國家自然科學(xué)基金青年基金(81400735),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基金(152H2011).Supported by Surface Project of National Natural Science Foundation of China (81270824), National Natural Science Youth Foundation of China (81400735), and Translational Medicine Foundation of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine (No.152H2011).

嚴 艷，碩士，副主任醫(yī)師.E-mail: shijia1972@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021- 64369181, E-mail: gh238@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20161003

R 692

A