乳腺癌真空輔助旋切術(shù)后保乳手術(shù)的可行性

陳宏亮， 王懋莉， 張 征， 丁 昂

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科，上海 200011

CHEN Hong-liang, WANG Mao-li, ZHANG Zheng, DING Ang

Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China

論 著

乳腺癌真空輔助旋切術(shù)后保乳手術(shù)的可行性

陳宏亮， 王懋莉， 張 征， 丁 昂

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科，上海 200011

目的：探討超聲引導(dǎo)下真空輔助活檢(vacuum-assisted biopsy, VAB)切除乳腺癌腫塊后保乳手術(shù)的可行性與安全性。方法：選擇2008年1月至2014年12月VAB腫塊切除術(shù)后行保乳手術(shù)治療的45例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)患者 (VAB組)。選取同一時(shí)期單發(fā)、直徑小于2 cm、腫塊切除活檢后行保乳手術(shù)的147例IDC患者為對(duì)照組。分析并比較兩組患者的臨床病理特征與預(yù)后。結(jié)果：VAB組腫塊均單發(fā)、直徑<2 cm且不可觸及，影像學(xué)檢查誤診為良性。所有VAB手術(shù)只行1次穿刺，穿刺點(diǎn)距離腫塊的平均距離為(2.52±0.89) cm。中位切割8次，影像學(xué)檢查示完全切除，平均手術(shù)時(shí)間(25.4±7.6) min，術(shù)中未發(fā)生活動(dòng)性出血。保乳手術(shù)距VAB術(shù)平均(4.50±0.92) d；局部擴(kuò)大切除病灶的各個(gè)切緣均陰性；無(wú)患者發(fā)生腫瘤細(xì)胞針道或皮膚穿刺點(diǎn)種植；3例殘腔殘留少量導(dǎo)管原位癌病灶，但無(wú)浸潤(rùn)性癌灶。VAB組與對(duì)照組平均年齡、年齡構(gòu)成、腫塊直徑、腫瘤組織學(xué)分級(jí)、脈管侵犯、淋巴結(jié)分期、前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率、腫瘤分子分型及輔助治療、腋窩手術(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間5年無(wú)病生存期(disease-free survival，DFS)和5年總生存期(overall survival，OS)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：VAB切除不可觸及的較小乳腺癌腫塊后續(xù)行保乳手術(shù)安全可行，值得進(jìn)一步大樣本研究。

真空輔助活檢; 乳腺癌; 保乳手術(shù); 超聲引導(dǎo)

超聲引導(dǎo)下真空輔助活檢 (vacuum-assisted biopsy, VAB)系統(tǒng)最初應(yīng)用于乳房腫塊的穿刺活檢。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，8G旋切刀VAB可安全有效地應(yīng)用于良性腫塊的完全切除[1]。但對(duì)于惡性腫瘤，VAB僅用于活檢而不推薦用于切除術(shù)，僅少數(shù)不可觸及的乳腺癌腫塊由于術(shù)前影像學(xué)提示良性而行VAB切除術(shù)[2-6]。盡管這些小癌灶符合保乳手術(shù)的指征，但不少患者及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為VAB切除術(shù)破壞了腫瘤整體而違反了無(wú)瘤原則，增加了腫瘤細(xì)胞局部播散風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議采用保乳手術(shù)。目前關(guān)于VAB切除術(shù)是否增加保乳手術(shù)的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。因此，本研究對(duì)此進(jìn)行分析，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2014年12月在我院行VAB腫塊切除術(shù)、術(shù)后病理明確為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)、后續(xù)行保乳手術(shù)的45例患者作為研究對(duì)象(VAB組)。選取同一時(shí)期單發(fā)、直徑小于2 cm行腫塊切除活檢、后續(xù)行保乳手術(shù)的147例IDC患者作為對(duì)照組。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 VAB術(shù) 采用用美國(guó)強(qiáng)生公司的Mammotome-scm23K型真空輔助旋切微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)及8G旋切刀，切割凹槽長(zhǎng)度2.1 cm。術(shù)前B超定位，術(shù)中在B超引導(dǎo)下將含1/200 000腎上腺素的0.5%利多卡因注射到病灶周圍及皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺針道。選取合適穿刺角度將旋切刀切割凹槽置于腫塊正下方，整個(gè)旋切過(guò)程在B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。術(shù)中旋切刀不發(fā)生縱向或水平移動(dòng)，只做適當(dāng)角度的旋轉(zhuǎn)，至B超顯示無(wú)腫塊，且在各個(gè)方向取得的病理標(biāo)本上肉眼觀察到正常乳腺組織。關(guān)閉凹槽，退出旋切刀，局部壓迫止血10 min后無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，再次超聲探查，明確無(wú)腫瘤殘留。術(shù)后彈力繃帶局部加壓包扎48～72 h。

1.2.2 保乳手術(shù) VAB組術(shù)前均復(fù)查B超，術(shù)前未行鉬靶的患者行鉬靶。保乳術(shù)前B超均提示VAB手術(shù)殘腔局部血腫形成(圖1)，予以體表定位。皮膚穿刺點(diǎn)與定位血腫的連線作為針道的皮膚投影。2014年7例手術(shù)患者行乳腺核磁共振檢查。VAB組所有患者影像學(xué)檢查均未提示多灶性病變或鈣化灶。當(dāng)穿刺點(diǎn)與原病灶部位距離較近時(shí)(2～3 cm)，將手術(shù)殘腔、針道以及皮膚穿刺點(diǎn)作為一個(gè)整體，作局部擴(kuò)大切除；當(dāng)穿刺點(diǎn)距離腫塊較遠(yuǎn)時(shí)(>3 cm)，將殘腔局部擴(kuò)大切除，同時(shí)完整切除針道及皮膚穿刺點(diǎn)。對(duì)照組術(shù)前均行B超及鉬靶檢查，2014年12例手術(shù)患者另行乳腺核磁共振檢查。對(duì)照組所有患者影像學(xué)檢查均未提示多灶性病變或鈣化灶。術(shù)中切除原發(fā)病灶，縫合手術(shù)殘腔。術(shù)中冰凍病理提示IDC，遂行局部擴(kuò)大切除手術(shù)。VAB組和對(duì)照組術(shù)中局部擴(kuò)大切除的范圍包括腫瘤殘腔周圍1～2 cm的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜。各個(gè)切緣、基底面以及穿刺針道、穿刺點(diǎn)術(shù)中冰凍病理均提示無(wú)腫瘤細(xì)胞侵及，則保乳手術(shù)成功。

圖1 保乳手術(shù)術(shù)前B超檢查病灶區(qū)域局部血腫形成

1.3 隨 訪 隨訪時(shí)間為手術(shù)日至末次隨訪的時(shí)間或腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或患者死亡。隨訪截至2015年4月1日?？偵鏁r(shí)間(overall survival,OS)指手術(shù)日至隨訪終止日期或患者死亡的時(shí)間；無(wú)病生存時(shí)間(disease-free survival,DFS)指手術(shù)日至第1次發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。組間樣本均值的比較采用t檢驗(yàn)。組間樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)；DFS及OS采用Kaplan-Meier法分析，組間生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 VAB組患者臨床病理特征及手術(shù)情況

2.1.1 術(shù)前臨床特征 VAB組45例患者均為女性，無(wú)乳腺癌家族史，腫塊不可觸及。術(shù)前B超檢查示，腫塊單發(fā)、直徑<2 cm、距離乳暈大于2 cm、血流不豐富；25例腫塊邊界清晰、23例邊界不清；BIRADS分級(jí)為3級(jí)。40歲以上患者另行鉬靶檢查，均未提示明顯鈣化灶或腫塊，BIRADS 2級(jí)或3級(jí)。45例患者均無(wú)乳頭溢液。所有患者術(shù)前臨床診斷為良性乳房腫塊，患者要求行VAB切除術(shù)。

2.1.2 VAB手術(shù)情況 所有VAB手術(shù)均1次穿刺完成。穿刺點(diǎn)距離定位腫塊的距離為1.50～5.50 cm，平均(2.52±0.89) cm，中位切割次數(shù)為8次(3～12次)，平均手術(shù)時(shí)間(25.42±7.64) min。術(shù)中未發(fā)生活動(dòng)性出血，術(shù)后無(wú)臨床可觸及的血腫形成。

2.1.3 后續(xù)手術(shù)情況 所有患者均有保乳意愿且無(wú)保乳禁忌證或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。保乳手術(shù)距VAB術(shù)3～7 d，平均(4.50±0.92) d。病理檢查示所有患者局部擴(kuò)大切除病灶的各個(gè)切緣均陰性。無(wú)患者發(fā)生腫瘤細(xì)胞針道或皮膚穿刺點(diǎn)種植。17例行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph nodes dissection, ALND)；28例行前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)，其中6例前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)陽(yáng)性，繼續(xù)行ALND。保乳手術(shù)距VAB的時(shí)間與SLN轉(zhuǎn)移無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.165,P=0.400)。3例殘腔有少量導(dǎo)管原位癌(ductal carcinomainsitu, DCIS)殘留，但無(wú)浸潤(rùn)癌灶，該3例患者隨訪期間均未復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。其他臨床病理特征見(jiàn)表1。

2.1.4 術(shù)后輔助治療 所有患者術(shù)后均進(jìn)行放療。35例激素受體陽(yáng)性的患者術(shù)后接受內(nèi)分泌治療；2例未行輔助化療(>35歲、腫瘤直徑<1 cm、中分化、無(wú)脈管侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Luminal A型)。3例接受曲妥珠單抗治療。

2.2 對(duì)照組患者的臨床病理特征 對(duì)照組147例患者均為女性，2例有乳腺癌家族史，91例腫塊可觸及、56例不可觸及；術(shù)前B超檢查示，腫塊距離乳暈大于2 cm、BIRADS分級(jí)3級(jí)及以上。40歲以上患者另行鉬靶檢查，均未提示明顯鈣化灶，BIRADS 2級(jí)及以上。147例患者均無(wú)乳頭溢液。所有患者符合保乳手術(shù)指征；保乳術(shù)后病灶各切緣均為陰性。

2.3 兩組患者的臨床病理特征比較及預(yù)后分析 兩組患者平均年齡、年齡構(gòu)成、腫塊大小、腫瘤組織學(xué)分級(jí)、脈管侵犯、淋巴結(jié)分期、腫瘤分子分型、輔助治療、腋窩手術(shù)及SLN陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 VAB組與對(duì)照組患者臨床病理特征的比較

指 標(biāo)VAB組(N=45)對(duì)照組(N=147)P值平均年齡 x±s，歲44．42±7．7651．29±9．460．059年齡構(gòu)成n(%)0．297 ≤35歲4(8．9)7(4．8) >35歲41(91．1)140(95．2)腫瘤直徑 x±s，d/cm1．17±0．281．77±0．540．113組織學(xué)分級(jí)n(%)0．068 高分化3(6．7)5(3．4) 中分化35(77．8)94(63．9) 低分化7(15．6)48(32．7)脈管侵犯n(%)0．109 陰性34(75．6)92(62．6) 陽(yáng)性11(24．4)55(37．4)淋巴結(jié)分期n(%)0．410 N035(77．8)102(69．4) N14(8．9)29(19．7) N24(8．9)11(7．5) N32(4．4)5(3．4)腫瘤分子分型n(%)0．125 LuminalA17(37．8)32(21．8) LuminalB18(40．0)69(46．9) HER?24(8．9)27(18．4) TNBC6(13．3)19(12．9)輔助治療n(%) 放療45(100)146(99．3)0．579 化療43(95．6)143(97．3)0．691 內(nèi)分泌治療35(77．7)99(67．3)0．182 靶向治療3(6．7)11(7．5)0．854腋窩手術(shù)n(%)0．357 SLNB22(48．9)56(38．1) ALND17(37．8)73(49．7) SLNB?ALND6(13．3)18(12．2)

HER-2：人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor-2)；TNBC：三陰型乳腺癌(triple-negative breast cancer)

VAB組患者中位隨訪47個(gè)月(12～81個(gè)月)，7例發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其中患側(cè)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)3例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例；死亡2例。對(duì)照組中位隨訪52個(gè)月(12～84個(gè)月)，16例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其中患側(cè)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)5例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11例；死亡9例。VAB組5年OS為87.7%，對(duì)照組5年OS為88.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VAB組5年DFS為78.4%，對(duì)照組5年DFS為86.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

圖2 兩組患者的生存曲線比較OS：總生存時(shí)間; DFS：無(wú)病生存時(shí)間

3 討 論

本研究中，VAB組45例患者影像學(xué)診斷均為良性腫塊，行VAB切除術(shù)。術(shù)前誤診為良性腫塊的原因可能為：中國(guó)女性乳腺密度較高，導(dǎo)致鉬靶對(duì)小腫塊的檢出率較低；而超聲檢查與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，且小腫塊對(duì)超聲顯示血流的影響最大[7]。因此，超聲聯(lián)合鉬靶仍存在一定的假陰性率。

關(guān)于VAB術(shù)后行保乳手術(shù)，主要的質(zhì)疑在于：VAB術(shù)后腫瘤細(xì)胞播散風(fēng)險(xiǎn)增加。VAB術(shù)后形成的殘腔、針道以及皮膚穿刺點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞的潛在播散部位，需要在保乳術(shù)中完整切除。由于VAB術(shù)已將腫塊切除，保乳術(shù)前需準(zhǔn)確定位病灶殘腔的位置。文獻(xiàn)提示，VAB活檢術(shù)后1周內(nèi)84%的患者病變區(qū)域有血腫形成[8]，可以通過(guò)B超定位術(shù)后血腫來(lái)確定擴(kuò)大切除的部位[9]。VAB切除術(shù)后形成的殘腔較活檢的殘腔明顯大，故B超能發(fā)現(xiàn)VAB切除術(shù)后發(fā)生于原病灶部位的血腫。

本研究45例患者VAB術(shù)后即刻行B超檢查未發(fā)現(xiàn)殘留，但保乳術(shù)后病理提示3例殘腔有DCIS殘留。李太玉等[10]對(duì)12例超聲提示良性病變且腫瘤直徑<2 cm的患者行VAB切除術(shù)后，9例殘腔見(jiàn)癌成分及不典型增生。因此，對(duì)于體積較小的惡性腫瘤，盡管影像學(xué)檢查示完整切除，但不等同于病理完全切除。對(duì)于惡性或癌前病變，獲得病理切緣陰性應(yīng)是首要目標(biāo)[11]。VAB切除腫瘤無(wú)法判斷邊緣，故必須進(jìn)一步行病灶擴(kuò)大切除手術(shù)。

本研究對(duì)45例患者均在保乳術(shù)中整體或單獨(dú)切除針道及皮膚穿刺點(diǎn)。本研究使用8G旋切刀，直徑較粗，且VAB切除術(shù)距離后續(xù)保乳手術(shù)間隔不到1周，故保乳術(shù)中可以清楚地探及針道。腫瘤細(xì)胞針道種植的發(fā)生率一般較低。任重陽(yáng)等[12]報(bào)道，VAB術(shù)后針道種植率為0.8%～3.2%。Michalopoulos等[13]在超聲引導(dǎo)下VAB乳房腫塊切除術(shù)中使用11號(hào)旋切刀，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)針道種植。VAB采用真空雙套管取材，在不退出外套管的情況下，將標(biāo)本通過(guò)內(nèi)套管移至體外，整個(gè)過(guò)程中標(biāo)本不接觸穿刺創(chuàng)道和切口，且伴有負(fù)壓抽吸，相對(duì)減少了腫瘤細(xì)胞在創(chuàng)道、切口的種植以及血行轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究無(wú)患者發(fā)生腫瘤細(xì)胞針道種植，與上述VAB相關(guān)器械結(jié)構(gòu)以及VAB手術(shù)時(shí)一次穿刺進(jìn)針、切除次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)活動(dòng)性出血有關(guān)，而且絕大多數(shù)患者選取的穿刺點(diǎn)距離腫塊較近。Diaz等[15]則報(bào)道，352例腫瘤穿刺術(shù)后1個(gè)月發(fā)生針道種植的比例由術(shù)后即刻的42%降至15%(P<0.05)，提示針道種植的腫瘤細(xì)胞較難存活。Hoorntje等[16]認(rèn)為，無(wú)論是原位癌還是浸潤(rùn)性癌，保乳手術(shù)后需要常規(guī)放療，故不建議常規(guī)行針道切除。本研究認(rèn)為，若術(shù)中完整切除針道可行且不明顯破壞保乳術(shù)后乳房的外形，完全切除針道比較安全。此外，Stolier等[17]報(bào)道，89例行穿刺活檢的患者中，2例發(fā)生皮膚穿刺點(diǎn)腫瘤細(xì)胞種植。因此，本研究將所有患者的VAB皮膚穿刺點(diǎn)切除。

關(guān)于VAB切除術(shù)是否增加腫瘤血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，本研究認(rèn)為，VAB術(shù)中的負(fù)壓抽吸、術(shù)中避免活動(dòng)性出血、提高手術(shù)精確度都能降低該風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后放化療等輔助治療也可降低腫瘤血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。如果能夠動(dòng)態(tài)檢查血液中的腫瘤細(xì)胞，則可驗(yàn)證該結(jié)論。

本研究VAB組與對(duì)照組的臨床病理特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅腫瘤切除的方式不同，且DFS和OS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為，VAB切除不可觸及且誤診為良性腫塊的較小乳腺癌腫塊后行保乳手術(shù)是安全可行的。只要術(shù)前充分進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，掌握VAB手術(shù)技巧，保乳手術(shù)時(shí)完整切除殘腔、針道及皮膚穿刺點(diǎn)，增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)則較小。但是，尚需進(jìn)一步增加樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)證實(shí)本研究結(jié)論。

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[本文編輯] 姬靜芳

Feasibility of breast-conserving surgery after breast cancer mass removal by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy

Objective：To explore the feasibility and safety of breast-conserving surgery after tumor mass removal by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy (VAB).Methods：Forty-five cases of invasive ductal carcinoma (IDC) who underwent breast-conserving surgery after removal of tumor mass by VAB from January 2008 to December 2014 were selected as the VAB group.A total of 147 cases of IDC who underwent breast-conserving surgery after removal of tumor mass (single and less than 2 cm) by open excision during the same period were selected as the control group.The clinical-pathological characteristics and survival prognosis of the two groups were analyzed and compared.Results：All cases in VAB group had a single, impalpable tumor mass less than 2 cm, which was presumed benign according to imaging examination.There was only one puncture in all VAB operations, and the average distance from the puncture point to the tumor mass was (2.52±0.89) cm.The median incision was 8 times, the imaging examination showed complete resection, the mean operation time was (25.4±7.6) min, and no active bleeding occurred during operation.Breast conserving surgery was performed (4.50±0.92) d after VAB.Residual cavity, needle tract and skin puncture site were excised completely with negative margin.No tumor cell displacement in needle tract or skin site was observed.Ductal carcinomainsitu(DCIS) rather than invasive carcinoma was observed in residual cavity in three cases.There were no statistically significant differences between two groups either in mean age, age structure, tumor size, histological grade, vessel invasion, lymph node staging, sentinel lymph node positive rate, molecular type, adjuvant therapy or axillary surgery, or in 5-year DFS or 5-year OS as well.Conclusions：Breast-conserving surgery after impalpable small breast cancer mass removal by ultrasound-guided VAB is safe and feasible.

vacuum-assisted biopsy; breast cancer; breast-conserving surgery; ultrasound guidance

2016-03-07[接受日期]2016-06-22

陳宏亮, 碩士, 主治醫(yī)師.E-mail：13671852284@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160225

R 737.9

A

CHEN Hong-liang, WANG Mao-li, ZHANG Zheng, DING Ang

Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China