介入溶栓治療下肢深靜脈血栓的效果評價及預后影響因素分析

黃晨 馮惠崗 莊煒釗 郭惠莊 黃益 胡佩玲 麥健云 陳漢威 唐郁寬

·血管介入·

介入溶栓治療下肢深靜脈血栓的效果評價及預后影響因素分析

黃晨 馮惠崗 莊煒釗 郭惠莊 黃益 胡佩玲 麥健云 陳漢威 唐郁寬

目的 分析介入溶栓治療下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床效果及影響預后的相關因素。方法 回顧性分析2012年7月—2015年6月收治的65例DVT形成患者的臨床資料，男27例，女38例，平均年齡59.9歲，其中予單純藥物治療16例、藥物+置管溶栓治療23例、藥物+置管溶栓+機械溶栓聯(lián)合治療26例；44例患者行濾器置入術。 結果 65例患者經治療后，截止隨訪治療有效52例，無效及復發(fā)13例，平均住院時間16.2 d，圍手術期死亡0例。Logistic回歸分析顯示疾病病程和治療方法是影響DVT預后的影響因素，多元回線性歸分析顯示住院時間與病程、血栓解剖位置、濾器有線性回歸關系（P＜0.05）。結論 疾病病程和治療方法是影響DVT患者預后的影響因素，病程、血栓解剖位置、治療方法及濾器是影響住院時間的因素，早期合適的診治，可降低DVT的再發(fā)及并發(fā)癥。

下肢深靜脈血栓； 溶栓； 住院時間； 預后； 介入治療

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）治療方法雖然較多，但由于靜脈血栓類型、病因及發(fā)病機制的復雜性，使得其療效欠佳。因此，如何制定DVT個體化治療方案、減少不利因素對預后和住院時間的影響值得關注。本文對我科收治的65例經溶栓治療DVT形成患者的資料，對可能影響預后和住院時間的相關因素進行了分析，探討影響預后的各種危險和保護性因素，為后續(xù)的規(guī)范化和個體化治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2012年7月—2015年6月收治的65例經溶栓治療的DVT患者，入選標準：（1）臨床癥狀表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，淺表靜脈曲張，患肢皮溫可有升高，嚴重時可有足背動脈搏動減弱，皮溫降低；（2）行下肢靜脈數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查后確診為DVT。排除標準[1]：（1）近期有活動性出血性疾病病史；（2）對碘對比劑、麻醉劑、抗凝藥及溶栓藥物有禁忌或過敏者，以及有MRI禁忌證不適宜做影像學檢查者；（3）有嚴重心、腦、肝、腎疾病病史者；（4）近3個月有腦出血和（或）手術史者；（5）妊娠期患者；（6）難治性高血壓（血壓＞180/110 mmHg）；（7）臨床資料及相關檢查結果欠完善者。65例DVT患者男27例，女38例，平均年齡59.9歲；按病程分為急性期（1～7 d）35例，亞急性期（8～30 d）17例，慢性期（＞30 d）13例；DVT根據(jù)血栓形成的解剖部位分為：中央型29例，周圍型16例，混合型20例；DSA是診斷DVT的“金標準”[2]，主要征象為閉塞或中斷的26例，充盈缺損的21例，再通的1例，側支循環(huán)形成的17例。行單純藥物治療16例，藥物+置管溶栓治療23例，藥物+置管溶栓+機械溶栓聯(lián)合治療26例；入院第1天檢測D-二聚體含量。治療效果評價，有效：患肢腫痛癥狀明顯好轉，造影和（或）彩超顯示血栓清除率在30％以上；無效：癥狀無好轉，患肢靜脈造影和（或）彩超顯示血栓未見明顯改善。

二、治療方法 對有置入腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）適應證[3]的患者，在介入溶栓治療前予以放置濾器，以預防肺栓塞，通常采用臨時濾器。

1.藥物治療：對存在溶栓禁忌證、不愿接受下腔靜脈濾器置入的患者采取全身抗凝治療，入院后予口服阿司匹林0.1 g/d，前3 d予皮下注射依諾肝素0.4 ml/12 h及口服華法林3.0 mg/d，3 d后依據(jù)凝血時間調整華法林劑量，控制國際標準值（INR）在2.0～3.0后停用依諾肝素，繼續(xù)口服華法林。

2.經導管溶栓治療：對于急性、亞急性期DVT和慢性期DVT急性發(fā)作者入院后藥物治療方案同上，相關檢查未見明顯手術禁忌證患者，即行導管溶栓術。從患側股靜脈穿刺，將溶栓導管盡量插至血栓深部。經導管注入溶栓劑，常選用尿激酶20萬U溶于50 ml生理鹽水術中一次性灌注，術后24 h用尿激酶100萬U/d和低分子肝素500～800 IU/h經靜脈微泵。

3.聯(lián)合治療：先采用導管抽吸術，使用8～12F導管鞘和導引管，沿導絲插至血栓處，用50 ml或30 ml注射器反復抽吸；對伴有髂靜脈閉塞的DVT患者，行經皮腔內血管成形術（PTA）和支架置入術(圖1)。再放置溶栓導管于病變血管處，行經導管溶栓治療，余治療同上。

停止溶栓指證：①患肢腫脹消退或造影證實血栓消失；②溶栓治療72 h無效；③纖維蛋白原（FIB）＜1.0 g/L；④溶栓過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。

術后處理：溶栓治療結束后改口服華法林片，適當調整劑量，控制INR在2.0～3.0，服藥至少6個月，合并糖尿病、高脂血癥、房顫等內科疾病遵循內科治療給予相應藥物嚴格控制，并定期監(jiān)測治療效果。

4.隨訪方法：隨訪方式以門診復查為主，隨訪時間為1～30個月。隨訪內容主要包括：（1）下肢腫痛癥狀的緩解或復發(fā)；（2）彩色多普勒超聲檢查治療后下肢病變血管的通暢情況。術后再次出現(xiàn)DVT為終點事件。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析。將DVT患者行溶栓治療的預后作為因變量，納入可能影響預后的因素，包括：病程、血栓解剖位置分型、DSA征象分型、D-二聚體、濾器、治療方法等，進行Logistic回歸模型分析，分析影響預后的相關因素，同樣以住院時間為因變量，以上因素為自變量引入多元線性回歸模型，分析影響住院時間的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、總體生存情況

本組患者平均住院時間16.2 d，無圍手術期死亡者；治療有效52例，未治愈及隨訪期內復發(fā)者共13例，有效率80.0％。

二、下肢深靜脈血栓行溶栓治療預后的影響因素分析

以療效（有效=0，無效=1）為因變量，以病程、治療方法（賦值為：單純藥物=0，藥物+置管溶栓=1，藥物+置管溶栓+機械溶栓=2）、血栓解剖位置（賦值為：中央型=0，周圍型=1，混合型=2）及濾器為(無= 0，有=1)自變量，建立Logistic回歸模型，結果顯示病程和治療方法是影響DVT預后的因素。

圖1 經皮腔內血管成形術+支架置入術。

表1 影響下肢深靜脈血栓溶栓治療預后的Logistic回歸分析

三、下肢深靜脈血栓行溶栓治療后住院時間影響因素分析

將病程、血栓位置、治療方法、濾器、D二聚體及DSA分型引入多元線性回歸模型，根據(jù)擬合結果得出住院時間與病程、血栓解剖位置、治療方法、濾器存在線性回歸關系（復相關系數(shù)R2=0.673，P＜0.001）。

討 論

一、溶栓治療DVT預后及住院時間的影響因素患者有DVT的癥狀時，病情已較嚴重，臨床治療的困難較大。靜脈瘀滯、血管損傷及血液高凝狀態(tài)是促進靜脈血栓形成的主要因素，但是在臨床上靜脈血栓的形成往往是由綜合性因素導致的，其中首次發(fā)作的DVT中大約半數(shù)無明確誘因[4]。本研究結果顯示，血栓的解剖位置對預后無明顯影響，但對住院時間有影響，平均住院時間：中央型的14.7 d，周圍型的13.0 d，混合型的20.9 d。主要考慮是混合型血栓的病變范圍較中央型和周圍型血栓的廣，嚴重阻礙下肢靜脈回流，影響藥物與血栓接觸，治療效果欠佳，應延長治療時間。

DVT病程對預后及住院時間皆有影響，急性期和亞急性期的治愈率明顯高于慢性期，住院時間也短于慢性期，急性期與亞急性期治愈率及住院時間無差別。DVT形成在10 d以內的，在排除手術禁忌證的前提下應積極治療，有利于減輕甚至清除血栓機化對血管內膜造成的損害，減少或防止晚期并發(fā)癥，如再發(fā)深靜脈血栓及深靜脈血栓形成后遺癥綜合征[5]。隨著病程拖延，血栓機化，血栓與血管壁發(fā)生粘連、融合，溶栓治療僅改善靜脈通暢程度，對已造成的瓣膜功能損害無明顯意義[6]。對預后產生不利影響，也會延長住院時間。

不同治療方法對DVT的預后及住院時間有明顯影響，置管溶栓和聯(lián)合溶栓治療的治愈率高于保守治療，且住院時間也短于保守治療。采用經導管溶栓藥物溶栓和（或）機械性血栓清除，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少出血的并發(fā)癥；急性DVT一旦明確診斷，宜盡快做介入治療，以縮短病程，提高管腔完全再通的比率，避免或減少靜脈瓣膜的粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復發(fā)和血栓后綜合征的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期；對DVT采用介入聯(lián)合治療，如對急性DVT在經導管溶栓的基礎上，可采用導管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，可結合使用PTA及支架置入術，以迅速恢復血流，提高介入療效[1]。

本組實驗研究結果表明是否放置濾器對預后無明顯影響，但是對住院時間有影響，放置濾器的平均住院時間是18.3 d，未放置濾器的平均住院時間是11.7 d。評價下腔靜脈濾器置入效果的指標是肺動脈栓塞的發(fā)生率，本組有2例在術前發(fā)生肺動脈栓塞，而放置濾器后未發(fā)生。濾器的應用使PTE的發(fā)生率明顯降低，一般認為，置入濾器后肺動脈栓塞的發(fā)生率約為2％～5％。因大多數(shù)濾器術后的肺動脈栓塞無明顯癥狀且診斷較難，所以濾器置入后肺動脈栓塞的發(fā)生率實際上要高于此值[3]。繼發(fā)血栓形成造成下腔靜脈阻塞、濾器移位、濾器折斷、濾器支腳穿透血管壁等都是濾器置入的并發(fā)癥。放置濾器的目的不僅是預防肺動脈栓塞，更為治療DVT提供安全條件。前者主要是針對靜脈造影證實近端靜脈腔內存在游離血栓，有明確的抗凝、溶栓治療禁忌證，或因全身條件不適宜作溶栓及手術干預；后者是確定施行置管溶栓或髂靜脈球囊擴張和支架置入的患者。凡DVT患者均放置濾器，忽視針對深靜脈血栓的治療，既不合理也是不可取的[7]。推薦盡量使用臨時濾器和可取出濾器，以縮短住院時間，降低由于濾器長期置入而導致的相關并發(fā)癥[8]。

盡管本組實驗研究結果表明D-二聚體并不是DVT患者治療預后的影響因素。但是有研究表明，在單純抗凝治療過程中，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體有助于及時發(fā)現(xiàn)再發(fā)血栓形成；D-二聚體峰值出現(xiàn)在溶栓治療過程的第二天，以此可簡單判斷前期治療效果，有助于減少靜脈造影復查的次數(shù)，對于腎功能受損的患者有益。在溶栓治療結束行造影復查時，對于急性髂股靜脈血栓形成患者，常見到經單純抗凝治療或介入溶栓治療后多數(shù)仍有殘余血栓[9]。Malato等[10]認為原發(fā)性DVT患者應接受至少3個月的抗凝治療，當無殘余血栓，且D-二聚體持續(xù)正常時可停止抗凝治療，表明對于DVT患者在出院后的治療中，監(jiān)測D-二聚體仍有重要意義。

二、危險因素的控制

DVT自然病程較長，急性期若治療不及時，血栓脫落可引起肺動脈栓塞、股青腫，可危及生命；若早期未得到有效治療，后期可出現(xiàn)血栓再發(fā)形成，若血栓機化，導致靜脈功能不全，即血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。DVT后2年內PTS累積發(fā)病率高達20％～50％[11]。故DVT一經明確診斷后，及時選擇合適的治療方案尤為重要，介入溶栓治療優(yōu)勢在于溶栓導管直接插入血栓部位，持續(xù)推注溶栓及抗凝藥物，使局部維持較高的藥物濃度，血栓得以迅速溶解，對患肢近端深靜脈瓣膜功能的影響較少。其次，藥物直接與血栓接觸，使主干靜脈盡可能通暢，并使大量側支循環(huán)開放，改善靜脈回流降低靜脈壓，緩解腫痛和水腫癥狀。出院后需繼續(xù)抗凝治療6個月以上，定期隨訪、復查凝血功能，以減少DVT的復發(fā)及出血等并發(fā)癥。惟有早期、迅速使病變靜脈通暢、保護深靜脈瓣膜功能，才能達到理想的治療目標[12]。采用多種血管內介入治療技術能安全、有效清除血栓，糾正血栓誘發(fā)因素。對于各型下肢DVT治療方法選擇仍需要隨機對照研究，介入治療DVT的遠期療效還需要長期隨訪和觀察。

1 中華醫(yī)學會放射分會介入學組. 下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識[J]. 介入放射學雜志，2011，20（7）：505-510. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.07.001.

2 Kluge A，Mueller C，Strunk J，et al. Experience in 207 combined MRI examinations for acute pulmonary embolism and deep vein thrombosis[J].AJR，2006，186(62)：1686-1696.

3 中華醫(yī)學會放射分會介入學組. 下腔靜脈濾器置入術和取出術規(guī)范的專家共識[J]. 介入放射學雜志，2011，20（5）：340-344. doi:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2011.03.015.

4 湯永勝，劉咸羅，陳克輝，等. 急性下肢深靜脈血栓形成52例診治體會[J]. 安徽醫(yī)學，2012，33 (1)：33-35. doi:10.3969/ j.issn.1000-0399.2012.01.013.

5 李明，吳小鵬、王志青. 下肢深靜脈血栓形成手術時機的探討[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2006，9(4)：243-244.

6 唐郁寬，陳漢威，陳勇. 順行插管綜合接入治療下肢深靜脈血栓[J].中華放射學雜志，2003，37(1)：33-36.

7 張柏根. 下肢深靜脈血栓形成治療和預后的幾個問題[J]. 中華普通外科雜志，2006，21(2)：81-83.

8 郭曙光，陳翠菊，周興立，等. 下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的應用[J]. 中國普通外科雜志，2003,12(6)：446-448.

9 趙伯翔，顧建平，陳國平，等. D-二聚體監(jiān)測在治療急性髂股靜脈血栓形成中的臨床價值[J].介入放射學雜志, 2013,22(6):464-469. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2013.06.006.

10 Malato A，Saccullo G，Iorio A，et al. Residual vein thrombosis and D-dimer for optimizing duration of anticoagulation in idiopathic deep vein thrombosis [J]. Curr Pharm Des，2010，16(31)：3483-3486.

11 Kahn SR. The post-thrombotic syndrome：the forgotten morbidity of deep venous thrombosis [J]. J Thromb Thrombolysis，2006，21(1)：41-48.

12 張柏根. 下肢深靜脈血栓形成治療和預后的幾個問題[J]. 中華普通外科雜志，2006，21(2)：81-83.

Analysis of factors that impacts prognostic of interventional therapy for DVT

Huang Chen, Feng Huigang, Zhuang Weizhao, Guo Huizhuang, Huang Yi, Hu Peiling, Mai Jianyun, Chen Hanwei, Tang Yukuan.Department of Interventional Radiology, Guangzhou Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China

Huang Yi, Email: docterwei@sina.com

Objective This paper is to analyze the outcome and risk factors of interventional therapy for lower extremity deep venous thrombosis. Methods From July 2012 to June 2015, 65 patients (27 men and 38 women) underwent interventional therapy for deep venous thrombosis of lower extremity. 16 patients underwent conservative therapy, 23 patients underwent catheter-directed thrombolysis, 26 patients underwent mechanical thrombolysis plus catheter-directed thrombolysis. Results Follow up duration are 1 to 30 months. During the follow up duration, 13 patients replase or fail treated, the cured rate was 80.0％. The average hospitalization time is 16.2 d. The result of single factor study and logistic regression analysis show that the treatment methods and the stages of thrombosis are the prognosis factors. Multivariate multiple linear regression analysis show that the stages and location of thrombosis, and the flter infuence the duration of hospitalization. Conclusions The treatment methods and the stages of thrombosis infuence the prognosis of DVT with thrombolysis therapy. The stages ,locations of thrombosis and the flter will infuence the duration of hospitalization.

Lower extremity deep venous thrombosis; Interventional thrombolysis; Duration of hospitalization; Prognosis; Interventional treatment

2015-10-13）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.008

511400 廣州番禺中心醫(yī)院介入室

黃益,Email：13719231991@126.com

黃晨，馮惠崗，莊煒釗，等.介入溶栓治療下肢深靜脈血栓的效果評價及預后影響因素分析[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（1）：27-31.