經(jīng)血管介入法聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果觀察

張磊 穆永旭 閆瑞強 劉海艷 金昌 吳常生 董寧

·血管介入·

經(jīng)血管介入法聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果觀察

張磊 穆永旭 閆瑞強 劉海艷 金昌 吳常生 董寧

目的 探討介入法聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的臨床效果。 方法 采用回顧性分析方法對我科2012年3月—2014年3月期間收治的32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料進行整理分析。結(jié)果 32例中5例手術(shù)前未明確診斷，流產(chǎn)中出現(xiàn)大出血的現(xiàn)象，對其進行子宮動脈栓塞介入法治療。27例手術(shù)前進行了明確的診斷，先進行了子宮動脈栓塞介入治療，隨后進行清宮術(shù)，沒有一例出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，保留了子宮。結(jié)論 曾經(jīng)剖宮產(chǎn)的患者再次妊娠時有發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕處再次妊娠的危險，進行流產(chǎn)手術(shù)時很可能出現(xiàn)大出血，子宮動脈栓塞介入法結(jié)合清宮術(shù)是行之有效的首選治療方案。

介入法；清宮術(shù)；剖宮產(chǎn)；瘢痕

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠組織種植于子宮剖宮產(chǎn)切口處。1978年Larsen等首次報道提出CSP的概念。近十余年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)病率呈上升趨勢。迄今為止，其病因尚未明確，一般認為系術(shù)后愈合不良，瘢痕處出現(xiàn)微裂隙或缺損受精卵在此種植生長形成異位妊娠。我科采用介入法聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠32例，效果滿意，現(xiàn)將其臨床資料整理分析如下。

資料與方法

一、 一般資料

收集本科2012年3月—2014年3月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者32例。其中早孕29例，中期妊娠3例。年齡25～41歲，平均（32.3±2.8）歲。孕次2～4次，中位孕次3次?；颊叨加衅蕦m產(chǎn)史。此次妊娠是剖宮產(chǎn)后1～10年不等。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)與正常的宮內(nèi)妊娠情況相似，都有停經(jīng)情況，停經(jīng)時間為38～60 d的26例，＞60～100 d的6例。10例出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，早孕期間沒有明顯的不適現(xiàn)象，無明顯的腹痛。根據(jù)患者的口述停經(jīng)史、彩超、血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、剖宮產(chǎn)情況、盆腔及體格檢查等進行臨床診斷。

三、治療方法

子宮動脈栓塞介入法：腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾,2％利多卡因局麻后,采用改良Seldinger技術(shù)成功穿刺右側(cè)（或左側(cè)）股動脈,置入5F動脈鞘及造影導(dǎo)管,超選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈-子宮動脈插管,完成造影確認病變位置和病變的血液供給特征,于雙側(cè)子宮動脈經(jīng)導(dǎo)管灌注甲氨蝶呤（MTX）50～100 mg，并經(jīng)導(dǎo)管注入慶大霉素8萬單位與栓塞劑適量及710～1000 μm明膠海綿顆粒?；旌衔锼ㄈ吣已艽?阻塞供養(yǎng)動脈。經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈造影顯示：子宮增大、血運豐富、子宮下段增寬、周邊血運豐富、子宮下段可見不規(guī)則染色、直徑大小不等染色團塊,部分患者周邊可見粗大血管影,其中2例左側(cè)膀胱上動脈向子宮下段供血明顯（圖1、2）。所用造影劑為碘佛醇。介入術(shù)后48 h由專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生彩超下行清宮術(shù)?？诜追撬就?0 mg/次，3次/d，服用3 d，檢查血β-HCG下降情況。

圖1 子宮動脈栓塞前

圖2 子宮動脈栓塞后

結(jié) 果

32例中有5例人工流產(chǎn)出現(xiàn)大出血，緊急進行子宮動脈栓塞介入法，出血情況得到控制。27例在手術(shù)前確診，對其先行子宮動脈栓塞介入法結(jié)合清宮術(shù)進行治療。清宮術(shù)中出血量約為10～50 ml，用時15～30 min，效果滿意，沒有出現(xiàn)大出血現(xiàn)象。

討 論

近年來隨著剖宮產(chǎn)比例的逐年上升，作為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一的瘢痕部位妊娠的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，其原因可能是剖宮產(chǎn)切口瘢痕處血液供應(yīng)不充分，造成纖維化和修復(fù)不全，瘢痕處的細微縫隙的存在，導(dǎo)致妊娠物侵入該處內(nèi)膜[1]。多數(shù)的文獻認為剖宮產(chǎn)次數(shù)不會直接影響剖宮產(chǎn)瘢痕部位二次妊娠的發(fā)生。由于剖宮產(chǎn)瘢痕部位二次妊娠的早期臨床癥狀與正常妊娠相似，患者只有停經(jīng)以及無痛性陰道出血等常規(guī)的癥狀。確診需要結(jié)合剖宮產(chǎn)歷史、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗以及超聲儀器等檢驗手段進行確立[2-3]。通過陰道詳細的二維超聲檢查是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診的重要診斷依據(jù)，因為漏診或者對病的認識不充分以及采取不恰當?shù)奶幚矸椒?，造成患者大出血，甚者危及生命。近年來由于對該病認識的的深入和診斷技術(shù)的提高，早期確診率大幅提高。對于及時確診的早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，及時正確規(guī)范的處理方法有利于減少并發(fā)癥。避免了開腔手術(shù)以及進行麻醉的風(fēng)險。介入法結(jié)合清宮術(shù)的治療方案具有降低創(chuàng)傷程度，恢復(fù)快捷，不良反應(yīng)少等優(yōu)點，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

耿淑平等[4-5]認為MTX子宮動脈灌注化療聯(lián)合明膠海綿栓塞術(shù),是一種有諸多優(yōu)點、極其有效的治療方法,如與彩超引導(dǎo)下胚胎清除術(shù)結(jié)合使用,應(yīng)是最佳治 療手段,值得有條件的醫(yī)院大力推廣。術(shù)中可能出現(xiàn)動脈痙攣：多因?qū)Ыz、導(dǎo)管反復(fù)刺激血管或在血管內(nèi)留置時間過長引起；精神過度緊張、疼痛也是誘因之一,表現(xiàn)為術(shù)側(cè)肢體發(fā)麻、疼痛；應(yīng)及時正確使用鎮(zhèn)痛劑,術(shù)后要注意觀察雙側(cè)肢體的皮膚溫度、感覺情況。術(shù)后小腹脹痛：由于術(shù)中栓塞雙側(cè)子宮動脈,子宮缺血引起,必要時給予止痛藥物口服或肌注，一般均能忍受,3～7 d后疼痛緩解。

經(jīng)子宮動脈MTX灌注與明膠海綿栓塞聯(lián)合應(yīng)用,不僅提高了局部藥物濃度,迅速殺死胚胎組織,而且MTX局部用藥,用藥劑量小,全身不良反應(yīng)輕,同時栓塞子宮動脈也使胚胎組織缺血缺氧壞死,亦有止血的效果,為進一步的清宮治療提供了必要條件,使患者避免了手術(shù)切除子宮,保留了生育能力。

本研究表明，子宮動脈化療栓塞聯(lián)合彩超監(jiān)視下清宮術(shù)由于術(shù)前栓塞阻斷了孕囊的大部分血供來源，迅速殺胚，有效降低了瘢痕妊娠的出血量，保留了患者的生育功能，并不影響患者的生理功能，降低了醫(yī)療風(fēng)險，與李統(tǒng)懷等［6］研究的結(jié)果相符。同時，化療栓塞后清宮時間間隔不宜太長，如時間間隔太長一方面栓塞劑明膠海綿可能被溶解吸收而血管再通(一般1～4周內(nèi)可被吸收)，不能很好地起到防止出血的作用；另一方面，因為栓塞后胚囊的缺血壞死、激發(fā)流產(chǎn)，甚至有大出血的風(fēng)險。同時MTX殺胚作用的藥效在24 h內(nèi)達到高峰，故建議行子宮動脈化療栓塞后24～72 h內(nèi)清宮，原則上不超過7 d。

曾經(jīng)剖宮產(chǎn)的患者再次妊娠時有發(fā)生瘢痕處再次妊娠的危險，進行流產(chǎn)手術(shù)時很可能出現(xiàn)大出血的現(xiàn)象造成生命危險。這種情況下子宮動脈栓塞介入法結(jié)合清宮術(shù)是行之有效的首選治療方案[7]，控制剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠大出血，避免切除子宮，保留生育能力，臨床值得推廣。

1 Rotas MA,Haberman S,Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies etiology,diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol,2006,107（6）:1373-1381.

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3 Gao L,Huang Z , Gao J,et al. Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy[J].Int Gynaecol Obstet,2014,127(2):147-151. doi: 10.1016/j.ijgo.2014.05.005.

4 耿淑平, 丁文斌.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的介入治療評價[J].中國西部科技,2008,7(29):58. doi:10.3969/j.issn.1671-6396.2008.29.029.

5 Cao S,Zhu L,Jin L,et al.Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy: safe and effective intervention[J].Chin Med J(Engl),2014,127(12):2322-2326.

6 李統(tǒng)懷,鄭紅楓.子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠11例[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(11):898-900. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.11.016.

7 Yin XH,Yang SZ,Wang ZQ,et al. Injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy: comparison between different methods[J]. Int J Clin Exp Med,2014,7(7):1867-1872.

Clinical effect of interventional method combined with curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy bleeding

Zhang Lei, Mu Yongxu, Yan Ruiqiang, Liu Haiyan,Jin Chang, Wu Changsheng, Dong Ning. Department of Interventional Radiology, First Affliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, China

Mu Yongxu,Email: myx6738@sohu.com

Objective To investigate the clinical effect of interventional therapy combined with curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy bleeding. Methods Retrospective analysis was performed to analyze the clinical data of 32 cases of cesarean scar pregnancy in our hospital from March 2012 to March 2014. Results Among 32 cases, bleeding occurred during abortion in 5 cases because diagnosis not confrmed before the procedure. The interventional method of uterine arterial embolization, was combined with curettage treatment after the embolization. Uterine arterial embolization followed by curettage was performed in the 27 cases with confirmed diagnosis. No bleeding phenomenon occurred, and uterus was preserved in all the cases. Conclusions Hemorrhage is most likely to occur in patients with CSP. UAE combined with curettage is effective and safe method to treat CSP.

Interventional therapy; Curettage; Cesarean; Scar

2015-10-12)

(本文編輯：王劍鋒)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.006

014010 內(nèi)蒙古包頭, 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科

穆永旭，Email: myx6738@sohu.com

張磊，穆永旭，閆瑞強，等.經(jīng)血管介入法聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果觀察[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（1）：21-23.