介入治療急性腎梗死的效果評價及預(yù)后分析

吳鵬 陳漢威

·血管介入·

介入治療急性腎梗死的效果評價及預(yù)后分析

吳鵬 陳漢威

目的 探討急性腎梗死的臨床特點和血管介入的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析我院2012—2014年收治的5例急性腎梗死患者的診治情況。結(jié)果 5例患者根據(jù)臨床癥狀、CT檢查及血管造影均獲明確診斷，1例患者行保守治療后腎梗死無明顯好轉(zhuǎn)；4例行腎動脈血栓抽吸及溶栓治療后，有3例患者癥狀緩解，梗死灶血流完全或部分恢復(fù)，1例患者出現(xiàn)部分腎梗死。結(jié)論 早期確診后行介入治療腎動脈閉塞，對腎功能恢復(fù)及預(yù)后意義重大。

急性腎梗死； 介入治療； 血栓抽吸； 溶栓

急性腎梗死是指腎動脈主干及分支的血栓形成或栓塞，導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞，造成腎組織缺血壞死，臨床少見，由于該病缺乏特異性表現(xiàn)，臨床易漏診和誤診。我科2012—2014年收治了5例，報告如下。

資料與方法

1.一般資料：本組5例中男3例，女2例，年齡42～69歲，平均57歲。以腰部疼痛就診2例，以上腹部疼痛就診3例；其中2例患者首診為誤診。5例患者中伴有心房纖顫3例、風(fēng)濕性心臟病1例、高血壓2例、心肌梗死1例，泌尿結(jié)石1例。查體：1例患者有發(fā)熱，其余體溫正常，患側(cè)腎區(qū)有不同程度扣痛（表1）。

2. 實驗室檢查：血白細(xì)胞（4.0～18.0）×109/L，尿紅細(xì)胞-～+++，尿蛋白-～+++。血肌酐71～151 μmol/L。

3. 影像學(xué)檢查：5例患者均行腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查，腎動脈主干及大的分支血栓形成4例；3例為患腎局灶性梗死，1例為多發(fā)局灶性梗死，1例為大面積梗死。

4.治療方法：1例患者行保守治療，于華法林、肝素抗凝，阿司匹林抗血小板聚集等藥物治療；4例患者行腎動脈造影，明確栓塞部位，其中1例患者行經(jīng)導(dǎo)管溶栓，3例患者行血栓抽吸后再進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓，溶栓藥物均為尿激酶。術(shù)后繼續(xù)服用華法林抗凝治療，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International standard ratio，INR）維持在2.0～3.0。

結(jié) 果

5例患者的疼痛癥狀均明顯緩解，出院前均復(fù)查患腎多普勒超聲或腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查，患者1和患者3患腎局部腎皮質(zhì)區(qū)域血流信號明顯減弱或消失；患者2、4、5見患側(cè)腎動脈及分支血流基本恢復(fù)正常。出院后患者1失訪，其他4例獲得隨訪，復(fù)查血肌酐基本維持在正常范圍，行多普勒超聲檢查或腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查結(jié)果同出院前復(fù)查基本相同，見表1、圖1。

表1 5例急性腎梗死患者臨床資料、診治方法及結(jié)果

討 論

本組3例患者伴有心房纖顫病史，考慮為繼發(fā)性腎動脈血栓形成；2例患者病因不明確，可能為原發(fā)性腎動脈栓塞。腎動脈栓塞常見的病因有：①腎動脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎動脈發(fā)育不良等[1]。②腎外傷或手術(shù)后形成的血栓栓塞。③其他臟器血管內(nèi)的栓子脫落引起繼發(fā)性腎動脈栓塞，其中來自心臟的栓子最常見，主要發(fā)生于心律失常、房顫、心室壁瘤、附壁血栓、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病等[2]。由于腎動脈栓塞在臨床上少見，主要癥狀表現(xiàn)為突發(fā)病側(cè)腎區(qū)劇烈疼痛，或腹部及背部劇痛，伴有惡心嘔吐，容易誤診為尿石癥、腎盂腎炎、急性膽石癥、急性胰腺炎，甚至腸梗阻[3]等。但腎動脈栓塞患者的腹痛為興奮性絞痛，表現(xiàn)為全身緊張、精神煩躁、刺激性多動[4]。體格檢查發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛（或肋脊角壓痛）對急性腎動脈栓塞的診斷有重要意義。林云華等[5]總結(jié)出有以下情況時應(yīng)考慮急性腎梗死的可能：①急性腎絞痛患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，若有心房纖顫和心瓣膜疾病，則提示有腎梗死的可能，應(yīng)行全面檢查。②腎梗死患者尿常規(guī)中尿蛋白明顯升高，尿紅細(xì)胞相對較少甚至陰性；尿石癥患者一般尿紅細(xì)胞較多而尿蛋白少見。③血清乳酸脫氫酶（LDH）隨梗死時間延長而升高，但在一些急性心?；颊咧?，LDH也可能升高，并非腎梗死的特異性指標(biāo)。Domanovits等[6]統(tǒng)計了17例腎梗死病例發(fā)現(xiàn)，梗死早期有94％患者的LDH升高，但24 h后全部腎梗死患者LDH均升高。在急性腎梗死早期，CT平掃+增強(qiáng)及三維重建有其特征性表現(xiàn)[7]：平掃下梗死灶缺少密度對比，難以顯示，注入造影劑后梗死區(qū)域的低密度灶不隨造影劑注入而增強(qiáng)，表現(xiàn)為楔形或圓形的低密度梗死灶，而未損傷的腎組織可排泄造影劑使腎盂顯影。選擇性腎動脈造影是診斷腎動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是節(jié)段性腎梗死，可以了解梗死范圍、動脈管腔有無狹窄及發(fā)育不良，同時可進(jìn)行溶栓治療，減少腎缺血時間。因為腎動脈栓塞易引起急性腎缺血壞死，其治療應(yīng)以盡快恢復(fù)腎臟血流灌注為目的，在腎組織未發(fā)展至嚴(yán)重病理變化前及時處理，腎功能可完全恢復(fù)[8]。

由于腎動脈栓塞病例數(shù)較少，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。外科取栓術(shù)或主-腎動脈搭橋術(shù)的病死率和腎損失率較高，已很少應(yīng)用，但當(dāng)藥物治療數(shù)周后，血栓仍未溶解時可考慮手術(shù)治療。腎動脈栓塞患者一旦確診均應(yīng)采用抗凝治療。Huang等[9]回顧性分析了34例腎動脈栓塞患者，其中26例接受抗凝治療，8例接受溶栓+抗凝治療，結(jié)果顯示兩組的治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。介入治療在發(fā)病72 h內(nèi)可以進(jìn)行溶栓治療，選擇性動脈內(nèi)灌注較全身用藥更有效，可減少出血風(fēng)險，且起效迅速，因此，選擇性腎動脈內(nèi)溶栓是治療本病的有效方法[10]。本組有3例患者在24 h內(nèi)行經(jīng)腎動脈局部溶栓及血栓抽吸術(shù)，取得較好的治療效果。然而同樣行經(jīng)腎動脈局部溶栓及血栓抽吸術(shù)的患者3的預(yù)后較差（圖1），主要考慮該患者發(fā)病已超過72 h，缺血部分的腎組織已壞死，再行血栓抽吸及溶栓術(shù)，即使能恢復(fù)血流也不能挽救缺血壞死的組織，甚至因會引起眾多并發(fā)癥。抽栓和溶栓的過程中，一些脫落的血栓會隨血液進(jìn)入其他血管引起阻塞，缺血再灌注使壞死組織釋放的有毒物質(zhì)入血，反而使病情加重。

Rhee等[11]對67例急性腎梗死患者進(jìn)行的單中心研究顯示：超過76％的患者至少出現(xiàn)一種并發(fā)癥，并有16.4％的患者出現(xiàn)血栓栓塞事件，住院期間病死率為8.9％，平均隨訪40.6個月，遠(yuǎn)期死亡率為19.7％，單因素風(fēng)險分析顯示年齡、房顫、心肌梗死和血尿是影響病死率的有關(guān)因素，住院期間及遠(yuǎn)期急性腎梗死的預(yù)后與并發(fā)癥和潛在疾病的關(guān)系比疾病本身更密切。

圖1 患者3術(shù)前、術(shù)后的影像資料

綜上所述，由于腎動脈栓塞在臨床上較少見，且臨床表現(xiàn)不典型，易引起誤診、漏診而延誤治療。通過結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)、既往史、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等及時確診和早期實施介入治療，對腎功能恢復(fù)意義重大。針對病因及并發(fā)癥的有效控制和治療對急性腎梗死的預(yù)后十分重要。

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Effect and prognosis following interventional treatment of acute renal infarction

Wu Peng, Chen Hanwei. Department of Interventional Radiology, Guangzhou Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China

Chen Hanwei, Email: docterwei@sina.com

Objective To evaluate the clinical characteristics of acute renal infarction and endovascular interventional therapy in treating acute renal infarction. Methods Since 2012 to 2014, 5 cases of renal artery occlusion were encountered in our hospital. Renal arterial suction and thrombolytic therapy were immediately carried out immediately after the diagnosis was confrmed. Results Based on clinical manifestations, enhanced CT scan and angiography, the diagnosis of acute renal infarction was defnitely confrmed in all 5 patients.1 patient underwent the medicine conservative treatment, the renal infarction did not change well at all; 4 patients underwent interventional therapy, and clinical symptoms relived with the blood flow in infracted area completely or partially returned to normal in 3 cases. The other 1 case lost the renal. Conclusions The early confrmation of diagnosis and prompt interventional therapy arecritical for rescue of the acute renal infarction.

Acute renal infarction; Interventional therapy; Thrombolytic therapy; Thrombus aspiration

2015-07-25）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.005

511400 廣州番禺中心醫(yī)院介入室

陳漢威，Email：docterwei@sina.com

吳鵬，陳漢威.介入治療急性腎梗死的效果評價及預(yù)后分析[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（1）：17-20.