支氣管動(dòng)脈CTA對(duì)介入栓塞治療咯血的指導(dǎo)及應(yīng)用價(jià)值

笪彬彬 趙衛(wèi) 姜永能 石瀠

·血管介入·

支氣管動(dòng)脈CTA對(duì)介入栓塞治療咯血的指導(dǎo)及應(yīng)用價(jià)值

笪彬彬 趙衛(wèi) 姜永能 石瀠

目的 探討支氣管動(dòng)脈CT血管成像（CTA）對(duì)咯血介入治療的指導(dǎo)作用及效果。方法 將34例咯血患者按介入栓塞治療前是否行支氣管動(dòng)脈CTA檢查分為單純DSA組及術(shù)前CTA組，每組17例。比較兩組檢出可疑出血?jiǎng)用}情況、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后一年復(fù)發(fā)率，分析術(shù)前CTA組的CTA血管檢出率。結(jié)果 術(shù)前CTA組共檢出可疑出血?jiǎng)用}28支，單純DSA組檢出31支，并全部予以栓塞。術(shù)前CTA組的手術(shù)時(shí)間為（28.33±7.68）min，低于單純DSA組的（40.55±10.01）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.03，P＜0.05）。結(jié)論 支氣管動(dòng)脈CTA可以客觀評(píng)價(jià)咯血相關(guān)血管的起源、數(shù)目及走形，可為術(shù)中尋找出血?jiǎng)用}提供準(zhǔn)確的定位。并且能減少手術(shù)時(shí)間及醫(yī)患人員的輻射劑量，避免漏栓，降低復(fù)發(fā)幾率，對(duì)指導(dǎo)咯血的介入治療有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

咯血； 支氣管動(dòng)脈； CT血管造影； 介入治療

咯血為最常見(jiàn)的一種臨床急重癥之一，多由于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌及肺血管畸形引起，嚴(yán)重者可危及生命。在未得到及時(shí)治療的情況下其病死率較高[1-4]。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（Bronchial arterial embolism，BAE）因其止血迅速、可重復(fù)操作以及保留患側(cè)肺功能等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用，但往往因支氣管動(dòng)脈起源、數(shù)目的變異及非支氣管動(dòng)脈參與病灶供血，給栓塞帶來(lái)一定的難度，也是栓塞術(shù)后再次咯血的原因之一[5-6]。本文旨在探討支氣管動(dòng)脈CT血管成像（CT angiography，CTA）對(duì)咯血介入治療的指導(dǎo)作用及效果。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2011年8月—2014年8月在我院行BAE的患者34例，男24例，女10例，年齡17～79歲。其中21例反復(fù)咯血，13例首次出現(xiàn)急性咯血，咯血量為100～1000 ml/24 h不等，且經(jīng)內(nèi)科治療均無(wú)明顯改善。原發(fā)病為支氣管擴(kuò)張19例，肺結(jié)核8例，肺動(dòng)靜脈畸形4例，外周型肺癌2例，膈下動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1例。17例于介入栓塞術(shù)前行CTA檢查，尋找出血責(zé)任動(dòng)脈，之后行介入栓塞治療（術(shù)前CTA組）；17例單純行介入栓塞術(shù)（單純DSA組）。CTA檢查前需評(píng)估患者基本情況體征，特別是大咯血的患者，確保在患者病情平穩(wěn)情況下進(jìn)行檢查，避免耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

二、方法

1.檢查方法：采用德國(guó)西門(mén)子雙源炫速128層螺旋CT行胸部增強(qiáng)掃描，掃描范圍自肺尖至腰1椎體下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流260～300 mAs，螺距0.985，對(duì)比劑使用碘海醇（350 mgI/ml），對(duì)比劑注射速率4～5 ml/s，注射總量70～90 ml。采用閾值觸發(fā)技術(shù)掃描，觸發(fā)層面選擇降主動(dòng)脈起始部，觸發(fā)閾值為120 HU。重建層厚0.6 mm，層距0.6 mm。將重建圖像傳至工作站進(jìn)行后處理，采用最大密度投影(MIP)和容積重建(VR)處理來(lái)顯示所有可能參與病灶區(qū)供血的動(dòng)脈。

2.介入治療方法：術(shù)前完善相關(guān)檢查（CTA、凝血功能檢查，心電圖等），對(duì)于術(shù)前行支氣管動(dòng)脈CTA檢查的患者，根據(jù)CTA圖像資料及患者個(gè)體差異，選擇cobra、RH或Yashiro導(dǎo)管等，超選至雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈造影，根據(jù)造影明確出血責(zé)任動(dòng)脈后，使用progreat微導(dǎo)管超選至出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端（避開(kāi)脊髓前動(dòng)脈），根據(jù)造影表現(xiàn)選用聚乙烯醇（PVA）顆粒、明膠海綿條及彈簧圈進(jìn)行栓塞，直至出血?jiǎng)用}血流停滯，再次造影復(fù)查確認(rèn)病灶出血血管栓塞良好，手術(shù)結(jié)束后拔出導(dǎo)管，壓迫止血。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料術(shù)中接觸射線時(shí)間用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

17例術(shù)前CTA組的咯血患者中，以動(dòng)脈增粗、迂曲、 向病灶方向走行等征象視為可疑出血?jiǎng)用}，共檢出可疑出血?jiǎng)用}28支，單純DSA組檢出出血?jiǎng)用}31支，以術(shù)中DSA檢出出血?jiǎng)用}為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前CTA檢出率為90.32％（表1）。所有CTA檢出的出血?jiǎng)用}通過(guò)VR及MIP重建的圖像均能觀察其起源、開(kāi)口位置和走形。術(shù)中檢出出血?jiǎng)用}均能看到出血直接或間接征象（如對(duì)比劑外溢，動(dòng)脈增粗、迂曲，肺部供血區(qū)異常染色等），見(jiàn)圖1～2。手術(shù)時(shí)間采用術(shù)中射線時(shí)間表示，術(shù)前CTA組的時(shí)間為（28.33±7.68）min，低于單純DSA組的（40.55±10.01）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.03，P＜0.05）。術(shù)后一年隨訪，術(shù)前CTA組17例患者中，1例再次咯血，復(fù)發(fā)率為5.88％。單純DSA組17例患者中，4例再次咯血，復(fù)發(fā)率為23.52％。再次介入栓塞治療后，均未再次出血。所有34例咯血患者均栓塞成功，即刻止血率100％。所有病例均未出現(xiàn)截癱、皮膚局部壞死、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 術(shù)前CTA組與單純DSA組檢出動(dòng)脈比較（支）

討 論

咯血患者的治療主要有內(nèi)科、外科及介入3種治療手段。內(nèi)科治療主要是應(yīng)用止血藥物及對(duì)癥支持治療，但其效果不穩(wěn)定。外科手術(shù)切除治療的優(yōu)點(diǎn)是從根本上切除病變組織，但外科手術(shù)一方面創(chuàng)傷大，另一方面部分病人因不能判斷出血部位而難以采取手術(shù)，造成治療困難，耽誤搶救時(shí)機(jī)[7]。由于咯血大部分源于支氣管動(dòng)脈（BA）損害，BAE因其止血迅速、微創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)已成為治療咯血的重要手段。但是由于支氣管動(dòng)脈異位起源較多，以及非支氣管動(dòng)脈參與病灶供血，給尋找出血責(zé)任動(dòng)脈帶來(lái)困難[8-9]。

隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展以及CTA在支氣管動(dòng)脈的應(yīng)用，介入檢查及治療前應(yīng)用CTA觀察支氣管動(dòng)脈的影像學(xué)特點(diǎn)，能對(duì)支氣管動(dòng)脈的起源和走行，尤其是異位起源和畸形的支氣管動(dòng)脈走行路徑有充分的認(rèn)識(shí)和相對(duì)準(zhǔn)確的定位，同時(shí)也能發(fā)現(xiàn)其他非支氣管動(dòng)脈參與病灶供血，為介入治療過(guò)程提供有價(jià)值的信息和指導(dǎo)[10-13]。而CTA圖像質(zhì)量及檢出率，可能與對(duì)比劑的濃度、流率及重建層厚有關(guān)，對(duì)比劑濃度大、流率高、重建層厚薄，得出圖像質(zhì)量較好，檢出率高。本組采用對(duì)比劑為碘海醇（350 mgI/ml），流速為4～5 ml/s，重建層厚為0.6 mm，層距為0.6 mm，保證了檢出效果。

本組34例患者中，單純DSA組的術(shù)中射線時(shí)間為（40.55±10.01）min，術(shù)前CTA組為（28.33±7.68）min，表明術(shù)前行CTA檢查患者的手術(shù)時(shí)間短于單純行DSA介入治療的患者，術(shù)前行CTA檢查可縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者及醫(yī)務(wù)人員的輻射時(shí)間。但數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差較大，考慮與介入手術(shù)熟練程度有關(guān)。術(shù)后一年隨訪中，術(shù)前行CTA檢查的17例患者中，1例術(shù)后4月再次咯血，原因?yàn)閭?cè)支循環(huán)形成。單純行DSA治療的17例患者中，4例再次咯血，3例為術(shù)后7天內(nèi)復(fù)發(fā)，行CTA檢查發(fā)現(xiàn)病灶由多只動(dòng)脈供血，第一次手術(shù)未能栓塞完全，1例為術(shù)后2周復(fù)發(fā)，原因?yàn)樗ㄈ麆?dòng)脈再通。術(shù)后復(fù)發(fā)雖然與原發(fā)病、栓塞材料，手術(shù)方法等因素有關(guān)，但漏栓是咯血介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一?？梢?jiàn)術(shù)前行CTA檢查可降低漏栓幾率，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

圖1 男性患者，24歲，咯血10天。

圖2 男性患者，47歲，診斷為支氣管擴(kuò)張癥。

術(shù)前行CTA檢查的17例患者檢出可疑出血?jiǎng)用}28支，均可觀察其起源和走形。檢出率為90.32％（28/31）。經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)均參與病灶供血，術(shù)中DSA檢出31支出血?jiǎng)用}，術(shù)前CTA未檢出的3支責(zé)任動(dòng)脈均為正常起源，但管徑較小，分析CTA未檢出原因，考慮為對(duì)比劑進(jìn)入小動(dòng)脈的壓力與劑量不足，導(dǎo)致軟件無(wú)法重建，個(gè)體循環(huán)快慢差異影響圖像采集時(shí)間，也是未能檢出的原因之一。

綜上所述，術(shù)前行CTA檢查雖未能顯示所有病灶供血?jiǎng)用}，但其較高的檢出率足以滿(mǎn)足臨床工作需要，術(shù)前應(yīng)用CTA評(píng)估出血?jiǎng)用}，可以為支氣管動(dòng)脈栓塞治療中尋找出血?jiǎng)用}提供準(zhǔn)確的定位作用，有助于介入醫(yī)師術(shù)前明確診斷出血原因及介入手術(shù)中有據(jù)可依的尋找出血?jiǎng)用}，降低漏栓和咯血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前CTA檢查還可縮短介入手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)患人員的輻射劑量?？傊?，術(shù)前CTA可作為咯血介入治療的術(shù)前常規(guī)檢查，能為咯血的介入治療提供良好的術(shù)前指導(dǎo)，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical value of bronchial artery CTA on interventional embolization in the treatment of hemoptysis

Da Binbin, Zhao Wei, Jiang Yongneng, Shi Ying.Department of Medical Imaging,First Affliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650032,China

Zhao Wei,Email: kyyyzhaowei@foxmail.com

Objective To evaluate the role of bronchial artery CTA on interventional embolization in the treatment of hemoptysis. Methods 34 cases treated with interventional embolization for hemoptysis was included in the study. They were divided into two groups according to whether bronchial artery CTA was performed. Group A (n=17) is those who performed DSA directly without preoperative CTA, while group B (n=17) is those with preoperative CTA peformed.The results of CTA and DSA, technical and clinical outcomes were compared and analyzed. Results 28 hemorrhage arteries were identifed in group B while 31 in group A. All these identifed arteries were embolized successfully. The ray time of group B is shorter than group A ( min:28.33±7.68 vs. 40.55±10.01, t=4.03, P ＜0.05). Conclusions Bronchial artery CTA can objectively evaluate hemoptysis associated vascular origin, number and shape, but the bleeding artery to provide accurate positioning for intraoperative fnding. And can reduce the radiation dose of operation time and the doctors and patients, to avoid leakage bolt reduce the recurrent rate of hemoptysis interventional therapy guidance has wide clinical application value.

Hemoptysis, Bronchial artery, CT angiography, Interventional therapy

2015-11-12)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.004

650032 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

趙衛(wèi)，Email：kyyyzhaowei@foxmail.com

笪彬彬，趙衛(wèi)，姜永能，等.支氣管動(dòng)脈CTA對(duì)介入栓塞治療咯血的指導(dǎo)及應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（1）：13-16.