微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣110例

高樹明，王建禎

?

微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣110例

高樹明，王建禎

【摘要】目前，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression， MVD）治療面肌痙攣（hemifacial spasm， HFS）安全有效，但仍有小部分患者手術(shù)效果不佳甚至無效或術(shù)后復(fù)發(fā)。筆者對(duì)本科室應(yīng)用MVD治療面肌痙攣110例的療效及并發(fā)癥情況進(jìn)行回顧分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后的臨床工作提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】面肌痙攣；微血管減壓術(shù)

作者單位： 100039北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科

面肌痙攣又稱面肌抽搐，是一種以一側(cè)面神經(jīng)支配的肌肉陣發(fā)性、不自主抽動(dòng)為特點(diǎn)的周圍神經(jīng)疾病，起病一般在中年后［1]。單側(cè)發(fā)病者占絕大多數(shù)，右側(cè)較左側(cè)稍多。典型的面肌痙攣先從眼輪匝肌開始，逐漸向下擴(kuò)展波及整個(gè)半側(cè)面部肌肉［2]。神經(jīng)系統(tǒng)檢查往往無明顯異常。MVD是目前治療面肌痙攣的安全有效方法，但仍有部分患者手術(shù)效果差甚至無效或術(shù)后復(fù)發(fā)［3]?；仡櫡治霰究剖覒?yīng)用MVD治療面肌痙攣 110例，療效確切，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料以2008-06至2015-06武警某部三甲醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科應(yīng)用MVD治療的110例面肌痙攣患者為研究對(duì)象。其中，男47例，女63例，年齡26～70歲，平均（44.6±10.1）歲；病程1～15年，平均（5.2±1.28）年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)以Cohen分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)面肌痙攣強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，無痙攣；1級(jí)，外部刺激引起面部肌肉輕度顫動(dòng)或是瞬目增多；2級(jí)，輕微自發(fā)顫動(dòng)，面肌和眼瞼無功能障礙；3級(jí)，面部肌肉痙攣較明顯，有輕微的功能障礙；4級(jí)，面部肌肉嚴(yán)重的痙攣和功能障礙，例如患者不能持續(xù)睜眼，導(dǎo)致患者無法獨(dú)自行走或看書。除面部肌肉陣發(fā)性抽搐外，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無其他陽性體征。病程晚期少數(shù)患者可伴有輕度患側(cè)面肌癱瘓［4]。

1.3臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和診斷110例患者均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)51例，右側(cè)59例；發(fā)作一側(cè)面神經(jīng)支配肌肉可表現(xiàn)為不自主抽動(dòng)，其中63例由眼瞼開始，47例由嘴角開始，逐漸擴(kuò)散到一側(cè)面部的其他面肌?？梢蚓窬o張、疲倦或運(yùn)動(dòng)加劇。所有患者術(shù)前均接受過藥物、射頻或針灸治療，效果均較差，甚至無效。術(shù)前顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描或核磁共振檢查示，本組病例面神經(jīng)根出腦干區(qū)均未發(fā)現(xiàn)占位。其中29例（26.4%）可在核磁共振片子上看到面神經(jīng)根部有血管壓迫征象。110例患者中1級(jí)11例（10.0%），2級(jí)24例（21.8%），3級(jí)67例（60.9%），4級(jí)8例（7.3%）。

1.4手術(shù)方法全部病例均采用局麻，取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約10°并稍前屈，下頜與胸骨相距約2橫指。切口位于耳后和橫竇下各約1.5 cm，由外向內(nèi)做橫切口，長約4 cm。依次切開皮膚、皮下及枕下部肌肉，達(dá)枕骨鱗部。剝離骨膜，在顱骨上鉆孔后，用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至直徑約3 cm。瓣?duì)罴糸_并懸吊硬腦膜，以腦壓板牽開小腦半球，小心分離舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，確認(rèn)舌咽神經(jīng)，沿舌咽神經(jīng)向頭端尋找，找到腦室側(cè)孔脈絡(luò)叢及小腦絨球小結(jié)葉。牽開絨球小結(jié)葉，即可顯露面神經(jīng)出腦干區(qū)。剪開面神經(jīng)根及鄰近血管表面增厚的蛛網(wǎng)膜，分離面神經(jīng)根與其壓迫血管之間的纖維條索，輕輕牽開壓迫血管。在壓迫面神經(jīng)根的血管與腦干外側(cè)壁之間墊入適量的Teflon棉，使血管和神經(jīng)充分游離。嚴(yán)密縫合硬腦膜，并逐層縫合枕下部肌肉、皮下和皮膚。

1.5療效判定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1年內(nèi)面部肌肉不自主抽動(dòng)癥狀完全消失為治愈；抽動(dòng)頻率明顯減少或抽動(dòng)幅度明顯減小為有效；1年內(nèi)面部肌肉不自主抽動(dòng)無明顯改善為無效；術(shù)后1年內(nèi)面部肌肉不自主抽動(dòng)癥狀消失、1年后再出現(xiàn)為復(fù)發(fā)。

1.6結(jié)果出院時(shí)治愈78例（70.9%），有效26例（23.6%），無效6例（5.5%），總有效率為94.5%。對(duì)110例患者進(jìn)行了6～36個(gè)月隨訪， 平均（22.3±4.7）個(gè)月。至隨訪結(jié)束，110例患者中91例（82.7%）治愈，15例（13.6%）有效，4例（3.6%）無效，總有效率為96.4%，復(fù)發(fā)13例（11.8%），7例（6.4%）術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)耳聾。

2　討　論

面肌痙攣絕大多數(shù)是因?yàn)轱B內(nèi)有搏動(dòng)性動(dòng)脈橫跨面神經(jīng)根出腦干區(qū)，長期壓迫引起面神經(jīng)局部脫髓鞘，使相鄰的神經(jīng)纖接觸傳導(dǎo)，形成“短路”，面神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致面神經(jīng)支配的肌肉抽搐［5]。常用的保守治療方法有藥物、針灸、按摩等，但療效往往不理想。Campbell和Keedy［6]首先報(bào)道了應(yīng)用MVD治療面肌痙攣取得成功的病例，因其療效好且比較安全，在臨床上得以推廣。目前，MVD成為治療面肌痙攣的首選方法［7]，體會(huì)如下：（1）腦組織的保護(hù)技巧，①合適的體位是健側(cè)向下側(cè)臥位，頭部下垂約10°并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約10°；手術(shù)野應(yīng)置于最高位置，以便顯微鏡操作，同時(shí)可避免術(shù)后發(fā)生氣顱。②采用局部麻醉，以便術(shù)中必要時(shí)患者可以轉(zhuǎn)動(dòng)頭部來保持手術(shù)入路與顯微鏡光軸一致。③應(yīng)先打開小腦延髓外側(cè)池，緩慢并充分釋放腦脊液，可減少術(shù)中對(duì)小腦半球的牽拉，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。（2）面、聽神經(jīng)的保護(hù)技巧，采用銳性分離方法打開覆蓋在面神經(jīng)根出腦干部位及鄰近血管表面的蛛網(wǎng)膜，開放橋小腦角池，充分釋放腦脊液，以便能充分顯露面神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone， REZ）盡量減少對(duì)臨近小腦組織的牽拉，可減小對(duì)面、聽神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管的損傷，有效減少面癱、聽力障礙的發(fā)生，文獻(xiàn)［8］報(bào)道術(shù)中監(jiān)測(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位能有效降低術(shù)后聽力障礙的發(fā)生率。（3）責(zé)任血管的識(shí)別與處理，充分暴露面神經(jīng)根部，準(zhǔn)確而無遺漏地識(shí)別責(zé)任血管，并完全解除壓迫面神經(jīng)的病理因素是手術(shù)成功的關(guān)鍵。要從面神經(jīng)根出腦干處一直探查到神經(jīng)根遠(yuǎn)端，仔細(xì)查看接觸面神經(jīng)的所有血管袢，特別是與腦干接觸處、面神經(jīng)根交叉處及多根血管纏繞壓迫處，更要仔細(xì)辨別，準(zhǔn)確并無遺漏地識(shí)別責(zé)任血管。有研究顯示把與面神經(jīng)REZ責(zé)任動(dòng)脈并存的壓迫靜脈電凝切斷后，面、聽神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加［9]。所以，對(duì)責(zé)任血管，無論動(dòng)脈還是靜脈，均應(yīng)充分隔離，不應(yīng)電凝切斷。（4）無效或復(fù)發(fā)的原因可能和下列因素有關(guān)，①將僅與面神經(jīng)根接觸或并行的血管誤認(rèn)為責(zé)任血管，而真正的壓迫血管未被隔離，病理因素未被解除；②面神經(jīng)REZ顯露不佳，或多根血管壓迫，判定的責(zé)任血管有遺漏，減壓不完全；③如果壓迫血管為多條短小的穿動(dòng)脈或者硬化、迂曲、粗大的椎動(dòng)脈，推移血管和放置墊棉均較困難，導(dǎo)致減壓不充分；④減壓材料的種類、大小或放置位置不當(dāng)，未能完全解除責(zé)任血管對(duì)面神經(jīng)REZ的壓迫；⑤置入墊棉太多，對(duì)面神經(jīng)REZ形成新的壓迫；⑥墊入物移位、脫落或吸收，責(zé)任血管復(fù)位重新壓迫面神經(jīng)根；⑦術(shù)后周圍蛛網(wǎng)膜粘連包裹面神經(jīng)造成新的壓迫。復(fù)發(fā)病例是否要再次手術(shù)，目前仍存在爭議，復(fù)發(fā)的常見原因是減壓不充分和置入墊片的位置欠佳［10]，此類患者再次手術(shù)仍可取得較好的效果，而對(duì)于粘連引起的復(fù)發(fā)再次手術(shù)往往效果不佳。因?yàn)榻馄赎P(guān)系不清、局部蛛網(wǎng)膜粘連等，再次手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，而且部分患者會(huì)出現(xiàn)延遲治愈，所以認(rèn)為如果第一次手術(shù)無效，不應(yīng)急于再次手術(shù)。但術(shù)者需熟練掌握手術(shù)技巧，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，使患者及家屬滿意。

【參考文獻(xiàn)】

［1］Batla A， Goyal C， Shukla G， et al. Hemifacial spasm: clinical characteristics of 321 Indian patients ［J］. J Neurol， 2012， 259（8）: 1561-1565.

［2］廉民學(xué)，孫念榮，李潤春，等.微血管減壓術(shù)治療168例面肌痙攣臨床報(bào)告［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2015， 14（5）: 447-450.

［3］汪雷，胡火軍，馬金陽，等.內(nèi)鏡輔助下小腦腦橋裂入路面神經(jīng)減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015， 18（9）: 19-21.

［4］尚明，鄭學(xué)勝，吳政海，等.面神經(jīng)受壓對(duì)微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的影響［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷， 2011， 26（5）: 284-286.

［5］宋敏.淺談面肌痙攣［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥， 2014， 9（34）: 234-235.

［6］Campbell E， Keedy C. Hemifacical Spasm:A Note on the Etiology in Two Case ［J］. J Neurosurg， 1947， 4（4）: 342-347.

［7］薄金紅.面肌痙攣責(zé)任血管的診斷及治療研究［J］. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015， 10（1）: 101-103.

［8］Fukuda M， Oishi M， Hiraishi T， et al. Facial nerve motor-evoked potential monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm ［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2010， 81 （5）: 519-523.

［9］于炎冰，張黎，徐曉利，等.面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)中對(duì)靜脈壓迫的處理［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2007， 12（9）: 390-391.

［10］胡文瀚，王新生.內(nèi)鏡在顯微血管減壓術(shù)中安全性和有效性的系統(tǒng)回顧［J］. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2015， 12（2）: 81-84.

（2016-03-28收稿2016-04-27 修回）

（責(zé)任編輯郭曉）

110 cases of hemifacial spasm treated by microvascular decompression

GAO Shuming and WANG Jianzhen. Department of Surgical Neuro-Oncology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China.
Corresponding author: WANG Jianzhen， E-mail: wangjianzhen200588@163.com

【Abstract】Currently microvascular decompression （MVD） is safe and effective for treating hemifacial spasm （HFS）， but there are still ineffective or even failed and postoperative recurrence cases. The authors retrospectively analyzed the curative effect and complications of 110 cases of HFS that treated by MVD， with an aim of summing up experience and providing guidance for clinical work in the future.

【Key words】hemifacial spasm；microvascular decompression

【中國圖書分類號(hào)】R651.3

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.017

作者簡介：高樹明，碩士研究生在讀，E-mail：gaoer290155@sohu.com

通訊作者：王建禎，E-mail：wangjianzhen200588@163.com