螺旋CT直腸癌術(shù)前分期與三維成像測量的臨床應(yīng)用價(jià)值探析

四川省遂寧市第三人民醫(yī)院放射影像科 (四川 遂寧 629000)

雷小林

螺旋CT直腸癌術(shù)前分期與三維成像測量的臨床應(yīng)用價(jià)值探析

四川省遂寧市第三人民醫(yī)院放射影像科 (四川 遂寧 629000)

雷小林

目的分析討論直腸癌術(shù)前應(yīng)用螺旋CT(SCT, spiral computed tomography)進(jìn)行腫瘤(T)與淋巴結(jié)(N)分期的臨床效果，同時(shí)評(píng)估SCT三維成像技術(shù)(MRP, multiplannar reconstruction)在測量中、低位直腸癌距肛門緣距離中的應(yīng)用價(jià)值。方法對46例經(jīng)電子結(jié)腸鏡與活檢證實(shí)為直腸癌患者術(shù)前行SCT檢查，其中33例為中、低位直腸癌，將其結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對照，評(píng)析SCT用于術(shù)前分期的準(zhǔn)確性；同時(shí)利于SCT三維成像技術(shù)、直腸指診、結(jié)腸鏡等三種方法對腫瘤下緣到肛門緣的距離進(jìn)行測定，并與術(shù)后測量的實(shí)際距離進(jìn)行對比，分析SCT的測量準(zhǔn)確度；再對15例距離≤6cm的患者進(jìn)行測定，比較SCT與直腸指診的準(zhǔn)確性。結(jié)果SCT診斷T分期的準(zhǔn)確度為73.9%，其中對進(jìn)展期直腸癌的T分期準(zhǔn)確率高達(dá)92.8%；對N分期的診斷準(zhǔn)確度為67.4%，對淋巴轉(zhuǎn)移的敏感度為91.3%，特異度為69.6%。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)分別為0.479 和0.569。另SCT、直腸指診與腸鏡檢查準(zhǔn)確度分別為84.8%、48.5%和36.4%，差異有顯著意義(P＜0.005)。而對15 例低位直腸癌(實(shí)際距離≤6cm)，SCT 和肛門指診準(zhǔn)確度無顯著差異(P=0.245)。結(jié)論SCT對進(jìn)展期直腸癌術(shù)前分期可靠性較高，但對T1、T2期的診斷準(zhǔn)確性并不高，而在中低位直腸癌患者中，三維成像技術(shù)在測定腫瘤下緣到肛門緣距離十分準(zhǔn)確，可推廣應(yīng)用。

直腸腫瘤；X 線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)；腫瘤分期

在消化道惡性腫瘤中，直腸癌所占比例較大，且近年來其患病率亦有明顯上升趨勢[1]。根據(jù)直腸癌距肛門緣的距離，臨床又將直腸癌劃分為高位(腫瘤下緣距肛門緣10～15cm)、中位(5～10cm)、低位(＜5cm)直腸癌，其中中低位直腸癌占70%～80%[2]。低位直腸癌因位置的特殊，臨床治療難免會(huì)受到一定限制?，F(xiàn)階段，有關(guān)螺旋CT測定直腸癌下緣距肛門緣距離的研究不多見。然在TME術(shù)中，直腸會(huì)被充分游離并向后延伸3～5cm，但次距離因人而異，通常情況下是醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況臨時(shí)決定，故部分患者不必要地切除了肛門。因此，術(shù)前若能準(zhǔn)確測得腫瘤下緣到肛門緣的距離，對手術(shù)方案的制定大有裨益。此次研究通過規(guī)范化的SCT檢查對直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前分期，同時(shí)以三維成像技術(shù)測量腫瘤下緣到肛門緣的曲線距離，以期為臨床制定合理的個(gè)體化治療方案提供指導(dǎo)，成效確切。

1 材料與方法

1.1 材料病例資料篩選自2012年03月～2014年06月我院收治的46例直腸癌患者，其中男31例，女14例，年齡28～80歲，均值(58.2±8.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢證實(shí)；②腫瘤下緣距肛門緣3～15cm；③未出現(xiàn)腫瘤出血、腸梗阻、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；④屬于原發(fā)性腫瘤，符合根治術(shù)指征；⑤未見明顯心、肝、腎功能障礙。所有患者均對此次研究目的十分明確，與院方簽訂“知情同意書”，且研究在我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下執(zhí)行。所有患者均順利完成直腸低張空氣灌腸SCT掃描，圖像顯示腸腔擴(kuò)張充分，腸壁與直腸周圍間隙對比清晰，病變顯示良好。46例患者中，33例腫瘤下緣到肛門緣距離在8cm以下，其中23例行直腸前切除術(shù)治療，10例行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)治療，另有13例為中上段直腸癌患者，行直腸前切除術(shù)治療。

1.2 方法檢查儀器及材料：Siemens3000 16MS，螺旋CT；非離子型對比劑，碘海醇；高壓注射器；Foley氏管，肛管；山莨菪堿、生理鹽水和必要的急救藥品。

術(shù)前常規(guī)行結(jié)腸鏡與活檢，接著行CT檢查。直腸指診由兩位胃腸腫瘤外科專業(yè)的高年資醫(yī)師進(jìn)行，所得結(jié)果應(yīng)精確到0.5cm，并取其平均值。螺旋CT檢查前晚，口服50%硫酸鎂100ml兌1000ml水進(jìn)行導(dǎo)瀉處理，檢查開始前1h飲食1000ml充盈膀胱，掃描前20min 可肌注654-2針劑10mg用以降低腸道張力，減輕腸痙攣。經(jīng)肛門置入Foley氏氣囊導(dǎo)尿管，置入5ml氣體確保其不被輕易拉出，再注入800～1000ml氣體以擴(kuò)張結(jié)直腸，當(dāng)患者有下腹部脹感為最佳。然后將尿管尾部自帶的塑料夾推到肛門外口后將管腔夾閉，并使用塑料夾撐開肛門周圍的皮膚。

SCT各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置：患者取俯臥位，掃描范圍包括骶髂關(guān)節(jié)上方到坐骨結(jié)節(jié)下緣，平掃層厚為5mm，矩陣為512×512，電流為250mA，電壓為120KVP，螺距為1.35：1。然后行靜脈增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器將100ml碘海醇注入，過40～50s后開始掃描。最后將所得數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行觀察分析，并做矢狀位和冠狀位重建。重建圖像的層厚為2mm，層距為1.25mm。

圖像的分析和診斷：病理分期采用國際抗癌聯(lián)合會(huì)(International Union Against Cancer, UICC)第七版(2009年) TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

腫瘤遠(yuǎn)端距離測量：SCT掃描后將所得數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行分析，做多面重建，然后根據(jù)腫瘤下緣所在直腸壁的不同，選擇合適的平面進(jìn)行重建，使用計(jì)算機(jī)自帶的軟件描繪并測定腫瘤下緣到肛門緣之間的曲線距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以Kappa檢驗(yàn)T和N分期與病理分期，0.61～0.8表示一致性較強(qiáng)，0.81～1.0表示一致性極強(qiáng)。以卡方檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法分析SCT、直腸指診和結(jié)腸鏡檢對腫瘤下端距離測量的準(zhǔn)確度，P＜0.05表示差異有意義。

2 結(jié) 果

2.1 SCT對腫瘤的T分期診斷46名患者的病理結(jié)果顯示T1期患者有2例，T2期8例，T3期28例，T4期有8例。將T1和T2期病變合并為T1/T2進(jìn)行分析。SCT診斷出T1/T2期病變4例，T3期34例，T4 期8例。對T1/T2期診斷準(zhǔn)確度為30%，T3期準(zhǔn)確度為92.8%，T4期為62.5%，總的準(zhǔn)確度為73.9%(表1)。CT術(shù)前T分期和病理分期一致性：k=0.479，P＜0.001，再根據(jù)腫瘤局限在漿膜內(nèi)或侵犯漿膜外將病人分為兩組，SCT判斷漿膜外侵犯的敏感度為97.2%，特異性僅為30%，kappa一致性檢驗(yàn)k=0.348，P=0.007，見圖1-4。

2.2 SCT對腫瘤的N分期診斷SCT診斷28例患者存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理證實(shí)23例區(qū)域淋巴結(jié)陽性(見表2)。7例假陽性術(shù)后病檢證實(shí)腫大淋巴結(jié)為炎性反應(yīng)性增生。假陰性有2例，術(shù)后回顧分析CT片發(fā)現(xiàn)其中一例在直腸上動(dòng)脈分叉處有一枚淋巴結(jié)腫大，為術(shù)前漏診，另外一例在CT片上無明顯腫大淋巴結(jié)。SCT診斷N1、N2、和N3期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度分別為69.6%、60%和75%，總的診斷準(zhǔn)確度為67.4%。

將患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組(見表3)，評(píng)價(jià)螺旋CT對診斷直腸癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度。結(jié)果SCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰性預(yù)測值(PPV)為88.9%，陽性預(yù)測值(NPV)為75%；敏感度為91.3%，特異性為69.6%。CT對N分期和病理分期之間的一致性：k=0.569，P＜0.001，見圖5-8。

2.3 SCT對腫瘤遠(yuǎn)端距離的測量結(jié)果33例病人順利完成術(shù)前腫瘤下緣到肛門緣距離的測量，將術(shù)前測量結(jié)果與實(shí)際距離的差值(絕對值)取平均數(shù)，可知CT測量值-實(shí)際距離、指診距離-實(shí)際距離和腸鏡距離-實(shí)際距離差值平均值分別為0.78cm、0.68cm和0.16cm，正確例數(shù)分別有28例、16例和12例，CT、指診和腸鏡測量的準(zhǔn)確度分別為84.8%、48.5% 和36.4%。用行×列表χ2檢驗(yàn)對三種測量方法的準(zhǔn)確度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在允許誤差為1cm時(shí)χ2=17.103，P＜0.005。

提取腫瘤距離肛門緣實(shí)際距離≤6cm的低位和超低位直腸癌患者15例，其中6例按TME原則行直腸前切除和超低位直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，9例病人行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))。比較術(shù)前肛門指診和CT測量低位直腸腫瘤到肛門緣距離的準(zhǔn)確度。規(guī)定該組病人術(shù)前測量距離的允許誤差為0.5cm，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT測量值-實(shí)際距離和指診距離-實(shí)際距離差值平均值分別為0.63cm和0.68cm，直腸指診和CT測量距離的準(zhǔn)確度分別為53.3%(8/15)和80%(12/15)。采用四格表資料的Fisher's精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，顯示直腸指診和SCT對測量腫瘤到肛門緣距離的準(zhǔn)確度無顯著差異(P=0.245)。

表1 SCT對直腸癌T分期的符合率

表2 SCT對直腸癌N分期的符合率

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組相關(guān)性分析

3 討 論

對于惡性腫瘤患者而言，腫瘤的侵犯深度對治療方案的制定具明顯參考價(jià)值，如局限于粘膜下的病灶可以直接切除，而進(jìn)展期腫瘤則需在術(shù)前進(jìn)行降期處理[3]。常規(guī)CT在明確直腸腫瘤的T分期上存在一定限制，因其是靠密度差異來分辨不同的組織，然直腸壁各層的密度差相對很小，故CT很難較好的鑒別，尤其是T1 與T2期的腫瘤。T3期腫瘤因已經(jīng)侵犯到漿膜或漿膜外，經(jīng)CT可明確顯示[4]。此次研究中10例患者中仍存在7例過高判斷，推測與以下幾個(gè)因素相關(guān)：①直腸腫瘤體積較大時(shí)會(huì)外壓，緊貼周圍腸管或膀胱，在CT圖像上很難看到間隙進(jìn)而形成誤判；②讀片醫(yī)師在診斷時(shí)會(huì)受主管經(jīng)驗(yàn)的主導(dǎo)，傾向于過度判斷；③研究發(fā)現(xiàn)50%～65%的直腸腫瘤患者腫瘤周圍組織有炎性、水腫或纖維化反應(yīng)，會(huì)影響最終判斷[5]?？梢娫诓荒軈^(qū)分腸壁層次的情況下要通過CT明確判斷局限于腸壁內(nèi)的腫瘤還存在一定的局限性。多層螺旋CT(MDCT)可在較短時(shí)間內(nèi)完成全身掃描，并重建高質(zhì)量的三維圖像，然而MDCT在對直腸壁的顯影上還是有困難的。而MRI對于腸壁的三層結(jié)構(gòu)能更清晰顯示，故其有著比CT更為準(zhǔn)確的T分期診斷。近期研究顯示，1.5T MRI 對T1到T4期診斷的準(zhǔn)確度分別為98.65%、91.22%、91.89%和99.32%[6]。我們的研究顯示，16排螺旋CT對直腸癌T1/T2、T3和T4期判斷的準(zhǔn)確度分別為30%、92.8%和62.5%，可見目前NCCN指南推薦用MRI作為直腸癌術(shù)前T分期的診斷方法之一。

直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)主要集中在三個(gè)區(qū)域，分別為直腸腫瘤周圍2cm處、直腸上動(dòng)脈分叉處以及腸系膜下動(dòng)脈根部[7]。常規(guī)CT對于淋巴結(jié)缺乏特異性，在圖像上并不能清晰地顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而一般是通過觀察淋巴結(jié)大小的變化來判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般情況下直徑在1cm以上，就表示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)CT與5～10mm層厚掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度在27～73%之間[9]。螺旋CT相較于常規(guī)CT進(jìn)步頗大，可對直腸系膜內(nèi)直徑在5mm以上的淋巴結(jié)進(jìn)行明確，而直徑若在5mm以下其檢出率仍較低。汪偉[10]等通過對424例直腸癌患者的術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)共有淋巴結(jié)數(shù)目為12759個(gè)，平均直徑為3.34mm，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的平均直徑為3.84mm。同時(shí)亦有研究表明，約53%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑在5mm以下[11]。本組病例使用淋巴結(jié)短徑大于5mm和多個(gè)成簇淋巴結(jié)(≥3個(gè))并有強(qiáng)化表現(xiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度達(dá)91.3%，但特異性較低，為69.6%。顯然，降低轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大小的標(biāo)準(zhǔn)可以檢出更多的淋巴結(jié)，但同時(shí)也降低了診斷的特異性。因此，臨床認(rèn)為可將直徑5mm作為診斷陽性淋巴結(jié)的的標(biāo)準(zhǔn)。本組患者中有一例術(shù)前CT診斷為N0，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)在直腸上動(dòng)脈旁有一枚腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，回顧C(jī)T片發(fā)現(xiàn)在矢狀位圖像上，腫瘤周圍無明顯腫大結(jié)節(jié)，而離腫瘤部位稍遠(yuǎn)的直腸上動(dòng)脈分叉處一枚直徑1.2cm大小的淋巴結(jié)，為術(shù)前漏診?？梢娊Y(jié)合CT三維重建技術(shù)可以提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確度，減少對N分期的過低判斷。

既往臨床在行下段直腸癌手術(shù)時(shí)，對腸管遠(yuǎn)端的切除往往會(huì)因?yàn)榫嚯x而受到限制，進(jìn)而出現(xiàn)切除過多或切除不足的問題。切除過多使得肛門無法保留，切除不足則留下了復(fù)發(fā)隱患。Ermanno Leo等通過對203例行TME手術(shù)治療的直腸癌患者進(jìn)行分組研究，分別為遠(yuǎn)切端陽性、遠(yuǎn)切端陰性(＜1cm)、遠(yuǎn)切端陰性(＞1cm)，結(jié)果顯示遠(yuǎn)切端陰性的兩組在5年生存率、復(fù)發(fā)率等上無明顯差異，遠(yuǎn)切端陽性與后面兩組存在顯著差異。由此表明，對于低位直腸癌患者的保肝手術(shù)而言，遠(yuǎn)切端狀況是保證術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵所在，在保證遠(yuǎn)切端陰性的基礎(chǔ)上，縮小遠(yuǎn)切端距離并不對患者的最終結(jié)局產(chǎn)生影響[12]。此外，術(shù)前化療的目的在于降期與使瘤體縮小，但術(shù)中醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)前腫瘤下緣距肛門緣的距離來對直腸遠(yuǎn)端橫斷面進(jìn)行判斷，以確保遠(yuǎn)切端無瘤[13]。因此，對中、低位直腸癌患者，術(shù)前準(zhǔn)確測定腫瘤下緣距肛門緣的距離十分關(guān)鍵。

現(xiàn)階段用于測定該距離的方式較多，包括直腸鏡、直腸指診、硬式乙狀結(jié)腸鏡等，其中硬式乙狀結(jié)腸鏡是NCCN指南推薦使用的方法。然筆者經(jīng)總結(jié)諸多研究成果發(fā)現(xiàn)，在硬式乙狀結(jié)腸鏡或直腸鏡下，所測定的距離通常是直線距離，而非曲線距離，容易出現(xiàn)過低判斷[14]。此次研究所得結(jié)果與術(shù)后測量的實(shí)際距離相比其準(zhǔn)確度優(yōu)于結(jié)腸鏡和直腸指診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；但對于距離在6cm以內(nèi)的直腸癌，SCT三維成像技術(shù)測定結(jié)果與直腸指診并無明顯差異(P ＞0.05)。提示對于距離在6cm以下的直腸癌，可通過術(shù)前指診來確定，而相對部位較高的則推薦使用SCT進(jìn)行測量。此外值得注意的是，臨床在制定手術(shù)方案應(yīng)綜合考慮各個(gè)因素。綜上所述，螺旋CT對直腸癌的術(shù)前T、N分期與術(shù)后病理分期一致性中等，對進(jìn)展期直腸癌的T分期較T1和T2期為準(zhǔn)確。將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑規(guī)定為5mm可獲得較好的診斷敏感性和特異性，且利用螺旋CT三維成像技術(shù)可相對精確地測量出直腸腫瘤距離肛門緣的實(shí)際距離。

圖1 患者男性，53歲，CT軸位片顯示腫瘤與精囊腺間隙模糊，右側(cè)精囊腺體積和密度無明顯改變，CT過低診斷為T3期。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與右側(cè)精囊腺粘連，切除了部分精囊腺組織，術(shù)后病理檢查證實(shí)精囊腺旁見癌侵潤。圖2 患者男性，76歲，為一例上段直腸癌，CT正確診斷為T4，腫瘤侵犯全層，與膀胱分界不清，病檢證實(shí)腫瘤穿透臟層腹膜，侵犯周圍脂肪組織。圖3-4是兩例T2期過度診斷為T3期的病人，CT影像見腫瘤處直腸外壁形狀不規(guī)則，脂肪間隙模糊，有條索狀影。術(shù)前均診斷為直腸癌侵犯全層，術(shù)后病檢為腫瘤侵犯腸壁肌層。圖5-6 患者男性，76歲，低位直腸癌病人，術(shù)前CT分期為N0，術(shù)中在直腸上動(dòng)脈分叉處發(fā)現(xiàn)一枚腫大淋巴結(jié)，經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移，回顧C(jī)T片（矢狀位圖5和軸位片圖6）均見骶骨岬水平有枚腫大淋巴結(jié)，為術(shù)前漏診。圖7-8是兩例過度診斷N分期病人，圖7和圖8非別為矢狀位和軸位片圖像，可見直腸腫瘤周圍多個(gè)腫大淋巴結(jié)并有強(qiáng)化表現(xiàn)，術(shù)后病檢證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Clinical Application Value of Preoperative Staging and Three Dimensional Imaging Measurement of Spiral CT Rectal Cancer

LEI Xiao-lin. Department of Radiology Image, The Third People's Hospital of Suining City, Suining 629000, Sichuan Province, China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of CT (spiral, computed tomography) in the preoperative application and N staging in rectal cancer, and to evaluate the application value of SCT MRP (Multiplannar, reconstruction) in the measurement of the distance from the anus.MethodsBy colonoscopy and biopsy in 46 cases confirmed patients with rectal cancer underwent SCT examination, including 33 cases of rectal cancer, the status, the results were compared with the postoperative pathological findings, analysis of SCT for preoperative staging accuracy; and is beneficial to the SCT 3D imaging technology, digital rectal examination, colonoscopy and distance three methods of patients with lower margin to the anal margin were measured and compared with the actual distance is measured after operation, analysis of SCT measurement accuracy; and in 15 cases of patients with distance less than or equal to 6cm were determined to compare SCT with rectal examination accuracy.ResultsThe accuracy of SCT T staging was 73.9%, and the accuracy rate of T staging of rectal cancer was 92.8%, the accuracy of N staging was 67.4%, the sensitivity was 91.3% and specificity was 69.6%. The results of Kappa test showed that the consistency of the medium was 0.479 and 0.569 respectively. The other SCT, digital rectal examination and colonoscopy methods of inspection accuracy was 84.8%, 48.5% and 36.4% respectively,and the difference was significant (P＜0.005). In the 15 patients with low rectal cancer (the actual distance is less than or equal to 6cm),the accuracy of SCT and dre had no significant difference (P=0.245).ConclusionSCT has a high reliability of preoperative staging of rectal cancer, but the diagnosis accuracy of T2 and T1 is not high. In the middle and low rectal cancer patients, the three-dimensional imaging technology is very accurate,which can be promoted and applicated.

Rectal Cancer; X-ray Computed; Tomography; Neoplasm Staging

R445.3；R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.04.035

雷小林

2016-03-11