Tempofilter Ⅱ?yàn)V器取出致頸部轉(zhuǎn)移癌1例

于宏志張 喆 房 杰 高 翔 李晨宇 陳學(xué)明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100050

?病例報(bào)告?

Tempofilter Ⅱ?yàn)V器取出致頸部轉(zhuǎn)移癌1例

于宏志*張 喆 房 杰 高 翔 李晨宇 陳學(xué)明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100050

下腔靜脈；腎癌；癌栓；靜脈濾器；醫(yī)源性腫瘤種植

目前，腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈增加趨勢(shì)。RCC在靜止或疾病進(jìn)展時(shí)，腫瘤血栓可延伸進(jìn)入腎靜脈和/或下腔靜脈（inferior vena cava，IVC），文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為4%～10%[1,2]。即使腫瘤侵入IVC，仍推薦積極的手術(shù)治療方法，約45%～70%的患者可以通過(guò)根治性腎切除術(shù)和下腔靜脈瘤栓摘除術(shù)獲得治愈。據(jù)報(bào)道，術(shù)后隨訪5年生存率為30%～72%[2,3]。術(shù)前植入臨時(shí)下腔靜脈濾器可以避免術(shù)中和圍手術(shù)期肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的發(fā)生[1-3]。

1 臨床資料

患者，男性，78歲，于2015年10月確診為左腎惡性腫瘤伴左腎靜脈癌入院，且合并肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。入院前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，首先于局麻下自右頸部做1個(gè)長(zhǎng)1.5 cm的切口，植入Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器，濾器位于左腎靜脈近心端2 cm處，操作過(guò)程順利，患者無(wú)胸痛、胸悶、低氧血癥表現(xiàn)。然后將濾器橄欖體固定于皮下處，患者頸部切口無(wú)血腫，縫合后加壓包扎。當(dāng)日在全麻下行腹腔鏡下經(jīng)腹左腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，術(shù)后病理示透明細(xì)胞RCC，癌瘤浸潤(rùn)腎竇脂肪組織，脈管內(nèi)可見癌栓，輸尿管管壁內(nèi)見廣泛脈管內(nèi)癌栓。術(shù)后8 d行經(jīng)股靜脈穿刺、IVC造影（圖1），未見濾器攔截大塊栓子，自頸部順利取出濾器，縫合頸部切口，并于1周后拆除縫線。

圖1 濾器取出前IVC造影

患者于腎癌術(shù)后3個(gè)月因頸部皮膚腫物再次入院，查體可見皮膚腫物位于原濾器植入部位，取出頸部切口處皮膚可見1個(gè)直徑2 cm的實(shí)性腫物（圖2），質(zhì)地韌，表面暗紫色，無(wú)觸痛，考慮頸部轉(zhuǎn)移瘤，局麻下行頸部腫物切除，切緣距腫瘤邊緣1 cm，深至頸闊肌筋膜。操作順利，患者無(wú)不適，于1周內(nèi)拆除縫線。

圖2 頸部轉(zhuǎn)移癌

術(shù)后病理結(jié)果顯示（圖3）：頸部腫物體積為2.5 cm × 2.0 cm ×1.3 cm，皮膚、皮下及少量肌肉組織內(nèi)可見廣泛癌浸潤(rùn)，形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果支持腎細(xì)胞源性，考慮為乳頭狀RCC?；颊哂谀I癌術(shù)后6個(gè)月，因惡性腫瘤晚期、惡液質(zhì)死亡。

圖3 術(shù)后病理結(jié)果

2 討論

Tempofilter Ⅱ臨時(shí)下腔靜脈濾器對(duì)于下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的PE具有預(yù)防作用，同時(shí)可以有效預(yù)防根治性腎切除術(shù)和靜脈瘤栓摘除術(shù)中PE的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)日或前1 d植入Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器，并于術(shù)后盡快取出，可避免患者因高凝狀態(tài)形成新的血栓，同時(shí)可以避免抗凝藥物的使用。Wellons等[4]的研究認(rèn)為，經(jīng)上腔靜脈植入臨時(shí)下腔靜脈濾器無(wú)害、安全、簡(jiǎn)單。

對(duì)于單純血栓性疾病，取出Tempofilter Ⅱ?yàn)V器的操作步驟可簡(jiǎn)要?dú)w納為：⑴ 通過(guò)影像學(xué)檢查，確定濾器的位置及可能存在的血栓；⑵ 于頸部切口取出皮下橄欖體；⑶ 抓住橄欖體，平穩(wěn)地將濾器系統(tǒng)拽出體外。此過(guò)濾器籠（八爪型設(shè)計(jì)）具有彈性，可使濾器從頸內(nèi)靜脈及皮下組織取出時(shí)完全閉合，濾器取出后需對(duì)傷口進(jìn)行縫合包扎。文獻(xiàn)[5,6]報(bào)道，對(duì)腎癌行細(xì)針穿刺活檢或腹腔鏡穿刺孔種植，可能導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。本研究中的患者出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移癌，考慮可能是因?yàn)闉V器取出過(guò)程中，過(guò)濾器籠可能攔截了部分體積較小的癌栓，但造影檢查未見明顯異常，濾器經(jīng)頸部組織抽出后，因過(guò)濾器籠裸露，有部分癌栓從過(guò)濾器籠脫落，種植殘留在頸部切口處所致?；颊吣[瘤位于皮下及皮膚，頸部肌層以下未見其余轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，可以基本排除經(jīng)穿刺竇道血行性轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

若Tempofilter Ⅱ?yàn)V器攔截癌栓且在取出過(guò)程中發(fā)生脫落，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，筆者對(duì)該類疾病的治療提出部分改良措施：

⑴ 術(shù)中遵循無(wú)瘤原則，采用蒸餾水沖洗腫瘤患者頸部切口，并確認(rèn)無(wú)癌栓殘留后再行縫合術(shù)。

⑵ 對(duì)于腎癌合并靜脈癌栓患者，濾器的作用是保護(hù)圍手術(shù)期的手術(shù)安全，避免術(shù)中癌栓脫落、PE發(fā)生。因此，腎癌術(shù)后建議盡早取出濾器。對(duì)于同時(shí)合并下肢深靜脈血栓的患者，可以保留2周左右再取出濾器。

⑶ 取出濾器時(shí)遵循不接觸原則，對(duì)于腎癌合并靜脈癌栓患者，不可照搬靜脈血栓濾器取出的處理手法，取出過(guò)程中應(yīng)避免對(duì)頸部切口的擠壓，減少濾器攔截瘤栓的脫落風(fēng)險(xiǎn)。

⑷ 操作前可先于右頸部留置1個(gè)14 F短鞘管，再經(jīng)14 F短鞘管送入12 F濾器導(dǎo)鞘，釋放濾器后移除濾器導(dǎo)鞘，將14 F短鞘管及濾器支持導(dǎo)管縫合于皮膚并固定?；蛘卟恢踩?4 F短鞘管，仍常規(guī)經(jīng)12 F濾器導(dǎo)鞘植入濾器并展開，其后不移除濾器導(dǎo)鞘，將濾器導(dǎo)鞘與濾器固定于頸部，完成泌尿外科手術(shù)后，在取網(wǎng)過(guò)程中提拉濾器至12 F濾器導(dǎo)鞘內(nèi)，再連同鞘管一同取出，避免腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)。留置的14 F短鞘管或12 F濾器導(dǎo)鞘，建議于腎臟切除術(shù)當(dāng)日拔出，避免鞘管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)靜脈血栓性疾病。

綜上所述，Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器取出過(guò)程需注意腫瘤疾病的醫(yī)源性種植風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)采取相關(guān)措施處理。

[1] Lardas M, Stewart F, Scrimgeour D, et al. Systematic reviewof surgical management of nonmetastatic renal cell carcinoma with vena caval thrombus[J]. Eur Urol, 2016, 70 (2): 265-280.

[2] Carrafiello G, Mangini M, Fontana F, et al. Suprarenal inferior vena cava flter implantation[J]. Radiol Med, 2012, 117 (7): 1190-1198.

[3] Zhang JP, Zhu Y, Liu YJ, et al. Temporary filters and liver mobilization technique improve the safety and prognosis of radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy in renal cell carcinoma with subdiaphragmatic thrombosis[J]. Urol Int, 2013, 91 (3): 279-284.

[4] Wellons E, Rosenthal D, Schoborg T, et al. Renal cell carcinoma invading the inferior vena cava: use of a“temporary” vena cava filter to prevent tumor emboli during nephrectomy[J]. Urology, 2004, 63 (2): 380-382.

[5] Slywotzky C, Maya M. Needle tract seeding of transitional cell carcinoma following fine-needle aspiration of a renal mass[J]. Abdom Imaging, 1994, 19 (2): 174-176.

[6] Yüksel ?H, Yildirim C, ürkmez A, et al. Contralateral tumor seeding of renal cell carcinoma mimicking late metastasis of liver after laparoscopic nephrectomy: A case report with review of the literature[J]. Arch Ital Urol Androl, 2015, 87 (3): 256-257.

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10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.19

*通信作者：于宏志，E-mail：yumars@sina.com