關(guān)于社會(huì)工作介入榮軍精神障礙患者治療的倫理思考*

劉　俊，武克文，王志中，廉　杰，張佩燕（山西省榮軍精神康寧醫(yī)院社工部，山西　晉中　030600，liujun030@63.com；山西醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，山西　太原　03000）

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關(guān)于社會(huì)工作介入榮軍精神障礙患者治療的倫理思考*

劉俊1，武克文1，王志中2，廉杰1，張佩燕1
（1山西省榮軍精神康寧醫(yī)院社工部，山西晉中030600，liujun110302@163.com；2山西醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，山西太原030001）

〔摘要〕通過(guò)對(duì)精神健康社會(huì)工作者常面臨的諸如保密、知情同意、案主自決等倫理困境的分析，指出社會(huì)工作者在處理倫理困境時(shí)以保護(hù)生命、患者利益優(yōu)先和醫(yī)學(xué)人道主義原則為指導(dǎo)，做出符合倫理和服務(wù)對(duì)象利益的選擇。

〔關(guān)鍵詞〕精神障礙；社會(huì)工作倫理；知情同意；案主自決

榮軍精神障礙患者（以下統(tǒng)稱為“榮軍休養(yǎng)員”）是指帶病回鄉(xiāng)復(fù)員退伍軍人中的重癥精神障礙患者。大部分榮軍休養(yǎng)員長(zhǎng)期住院治療，與家人、外界聯(lián)系相對(duì)較少，治療和康復(fù)方式也相對(duì)單一。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國(guó)處于發(fā)展階段，作為一種新興的服務(wù)模式，其在緩解患者情緒與心理困擾，加強(qiáng)支持網(wǎng)絡(luò)，提供社會(huì)資源，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系等方面的作用已被廣泛證實(shí)［1］。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)和社會(huì)的發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入，必將成為普遍趨勢(shì)［2］。在推進(jìn)社會(huì)工作實(shí)務(wù)的過(guò)程中，倫理問(wèn)題貫穿始終，厘清倫理困境并給予合適地處理，既能保證社會(huì)工作實(shí)務(wù)順利開(kāi)展，又能為同領(lǐng)域其他社會(huì)工作者提供有效指導(dǎo)，進(jìn)一步推動(dòng)精神健康社會(huì)工作的本土化和專(zhuān)業(yè)化。

1　社會(huì)工作倫理及倫理困境

社會(huì)工作倫理是指一整套指導(dǎo)從事社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)人員正確履行責(zé)任義務(wù)并預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)的行為規(guī)范，主要涉及到社會(huì)工作者對(duì)服務(wù)對(duì)象、同事、服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)以及社會(huì)工作者作為專(zhuān)業(yè)人員的倫理責(zé)任等多方面的規(guī)則。這些規(guī)則可以促進(jìn)社會(huì)大眾對(duì)社工專(zhuān)業(yè)的了解，也可以增進(jìn)社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)化，使其了解社會(huì)工作的倫理原則和倫理標(biāo)準(zhǔn)。

社會(huì)工作倫理困境是指當(dāng)專(zhuān)業(yè)的核心價(jià)值中對(duì)專(zhuān)業(yè)人員要求的責(zé)任與義務(wù)發(fā)生相互沖突的情形，而社會(huì)工作者必須決定何種價(jià)值要優(yōu)先考慮。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作源于西方，要將其理論和方法應(yīng)用到深受東方文化熏陶的中國(guó)人身上，并行之有效，對(duì)社會(huì)工作者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是巨大的挑戰(zhàn)。而精神健康社會(huì)工作由于服務(wù)對(duì)象的特殊性，在本土化的過(guò)程中，更容易與中國(guó)人固守的傳統(tǒng)文化理念相沖突，導(dǎo)致精神健康社會(huì)工作者陷入兩難的境地。

2　精神健康社會(huì)工作的倫理

2.1保密

保密的重要性毋庸置疑，但社會(huì)工作者經(jīng)常會(huì)遇到不得不面對(duì)是否對(duì)服務(wù)對(duì)象保守秘密的困境。繼續(xù)保守秘密，保護(hù)服務(wù)對(duì)象隱私，還是違反承諾，對(duì)社會(huì)工作者來(lái)說(shuō)，是很難抉擇的。在治療和康復(fù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、心理治療師和社會(huì)工作者會(huì)從不同專(zhuān)業(yè)角度為患者提供服務(wù)，精神健康社會(huì)工作者如何既不違反保密原則又恰如其分地為其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員提供合理建議，其中分寸很難把握。

2.2知情同意

患者知情同意，既表現(xiàn)了對(duì)患者人權(quán)的尊重，又能體現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中患者的參與性和對(duì)自己軀體與生命的決定權(quán)。然而由于榮軍精神障礙的特殊性，簽訂“知情同意”的往往是患者的家屬、民政系統(tǒng)、部隊(duì)等相關(guān)單位工作人員。在這種情況下，簽訂“知情同意”的相關(guān)人員是否符合精神障礙患者的期望和利益，醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者很難判斷。即使患者經(jīng)治療后自知力部分或全部恢復(fù)，但由于重性精神障礙患者知情同意能力的評(píng)定目前在我國(guó)還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)患者從治療到康復(fù)仍是被動(dòng)參與，知情同意得不到充分體現(xiàn)。

2.3案主自決

對(duì)個(gè)體的高度關(guān)注是西方社會(huì)工作價(jià)值理念的核心，在西方社會(huì)工作價(jià)值和生活理念中，個(gè)人是決策問(wèn)題的關(guān)鍵［3］，而重性精神障礙患者往往為無(wú)民事行為能力或限制行為能力者，家屬或其他法定代理人代理其自主權(quán)，但家屬所做出的決定有時(shí)可能會(huì)背離患者的意愿［4］，充分做到“案主自決”有一定難度。部分新入院的榮軍精神障礙患者可能會(huì)有自殺、自傷、傷害他人的傾向或者行為，為了患者本人及其他相關(guān)人員的安全，必須對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施。有學(xué)者認(rèn)為，保護(hù)性醫(yī)療措施限制了患者的知情權(quán)，實(shí)際上已剝奪了患者的自主決定權(quán)［5］。

3　社會(huì)工作實(shí)務(wù)中倫理困境的可能選擇

社會(huì)工作倫理困境的選擇，不同學(xué)者有不同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)榮軍精神障礙患者來(lái)講，又有其特殊性，結(jié)合不同學(xué)者研究和精神健康社會(huì)工作實(shí)務(wù)情況，針對(duì)上述倫理困境，應(yīng)把握以下幾點(diǎn)原則：

3.1保護(hù)生命原則

在服務(wù)過(guò)程中，保護(hù)服務(wù)對(duì)象的生命始終是第一位的，如果社工發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象有自傷、自殺或者傷害他人的傾向時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員及第三方，避免悲劇發(fā)生。同時(shí)在多專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)合作模式下，社會(huì)工作者必須和服務(wù)對(duì)象及其他利益相關(guān)者討論保密的本質(zhì)和案主隱私權(quán)的限制，并且簽署保密協(xié)議，告知服務(wù)對(duì)象保密例外以及會(huì)和哪些專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員分享那一層面的內(nèi)容，盡可能將保密原則和保密例外闡述清楚，使服務(wù)對(duì)象明確只有與治療和康復(fù)目標(biāo)直接相關(guān)的信息才可以和其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員分享，并且社會(huì)工作者在分享前會(huì)征詢服務(wù)對(duì)象的同意。

3.2患者利益優(yōu)先原則

由于精神疾病的特殊性，服務(wù)對(duì)象在治療初期做到知情同意很難。服務(wù)對(duì)象自知力恢復(fù)或部分恢復(fù)后，社會(huì)工作者經(jīng)主管醫(yī)師同意，確認(rèn)其精神癥狀基本或完全消失后，自知力部分或全部恢復(fù)后，以服務(wù)對(duì)象能理解的程度向其解釋治療過(guò)程中所采取的必要的醫(yī)療措施以及介紹各類(lèi)康復(fù)活動(dòng)目的和可能達(dá)到的效果，盡可能使服務(wù)對(duì)象主動(dòng)參與到治療和康復(fù)中?？傮w而言，榮軍精神障礙患者的知情同意是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需要社會(huì)工作者根據(jù)病情做靈活調(diào)整和變化。如果服務(wù)對(duì)象缺乏告知后判斷的能力，社會(huì)工作者應(yīng)尋求符合案主期望和利益的第三者的同意，最大可能保護(hù)患者的利益。

3.3人道主義原則

醫(yī)學(xué)人道主義是指在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)的同情、關(guān)心患者，尊重患者人格與權(quán)利、維護(hù)患者利益、珍視人的生命價(jià)值和質(zhì)量的倫理思想。在精神科診療過(guò)程中，約束性保護(hù)一直是輔助治療和安全管理的有效措施之一，目的是最大限度減少其他意外因素對(duì)患者及他人的傷害。由于精神疾病的特殊性，從有利于患者和他人的角度考慮，約束性保護(hù)是必要的，雖違背患者意愿，但與醫(yī)學(xué)人道主義原則相一致。醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中要多理解和尊重患者，注重對(duì)患者的情緒疏導(dǎo)和心理安慰，減少患者的恐懼心理，并向家屬充分告知和解釋。

4　小結(jié)

社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)的使命立足于其一整套的核心價(jià)值，社會(huì)工作倫理守則闡述的價(jià)值、倫理原則和標(biāo)準(zhǔn)，可供社工專(zhuān)業(yè)人員參考并且判斷其行為，但是社會(huì)工作倫理守則并不能保證社會(huì)工作者所有的行為均是符合倫理的行為，也不能解決所有的倫理問(wèn)題和爭(zhēng)議。從事榮軍精神障礙患者的社會(huì)工作介入，立足點(diǎn)不能僅限于某個(gè)患者及家屬，更要關(guān)注榮軍精神障礙患者和家屬這個(gè)龐大的群體，從制度層面、社會(huì)機(jī)制層面為他們提供幫助和支持，只有這樣，社會(huì)工作的倫理價(jià)值才能得到真正體現(xiàn)［6］。

〔參考文獻(xiàn)〕

［1］張一奇.上海市綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作模式的建立與評(píng)價(jià)——以同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院為例［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010（2）：9-11.

［2］李義軍.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作對(duì)疾病治療康復(fù)的介入思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2009，30（7）：36-38.

［3］崔娟，王云嶺.論醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本土化過(guò)程中的倫理困境及對(duì)策——以“案主自決”原則與中國(guó)本土價(jià)值觀沖突為例［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27（5）：670-672.

［4］江歡，李義庭.關(guān)于精神疾病患者醫(yī)療倫理原則的思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：547-548.

［5］朱偉.中國(guó)文化環(huán)境中的知情同意：理論與實(shí)踐［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2007.

［6］郭永松.中西方社會(huì)工作倫理價(jià)值體系的差別與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23 （2）：18-21.

〔修回日期2015-12-01〕

〔編輯商丹〕

·傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理·

The Ethlcal Conslderatlon of SoclalW ork Interventlon ln Sold ler w lth M ental Dlsorder

LIU Jun1，WU Kewen1，WANG Zhizhong2，LIAN Jie1，ZHANG Peiyan1
（1 DePartment of SocialWork，Rongjun Kangning Psychiatric HosPital of Shanxi Province，Jinzhong 030600，China，E-mail：liujun110302@163.com；2 Shanxi Medical University Institute of Humanities，Taiyuan 030001，China）

Abstract：This PaPer analyzed the ethical Predicaments confronted by mental health social workers，such as confidentiality，informed consent and self-determination.It Pointed out that social workers should guide by the PrinciPles of Protecting life，Patient interest Priority and humanitarianism，andmake decisions conform tomoral and the subjects'interests.

Key words：Mental Disorder；SocialWork Ethics；Informed Consent；Self-determination

〔收稿日期2015-10-27〕

*基金項(xiàng)目：2012年民政部（優(yōu)撫醫(yī)療）立項(xiàng)課題（2012MZBAJ031）

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R-052

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1001-8565（2016）01-0036-02