醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與實(shí)例分析*

◆曹秀堂　高　筠　李　林　王　剛　劉建寨　鄭　超

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醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與實(shí)例分析*

◆曹秀堂高筠李林王剛劉建寨鄭超

目的探索醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法。方法通過對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)的分析，確定環(huán)節(jié)內(nèi)容梳理、數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析到結(jié)果報(bào)告的實(shí)施步驟。結(jié)果有效提高了醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。結(jié)論需要結(jié)合業(yè)務(wù)流程，確定質(zhì)量環(huán)節(jié)，制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)監(jiān)測(cè)方法，探索醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)律。

環(huán)節(jié)質(zhì)量；監(jiān)測(cè)；醫(yī)院管理

First-author's addressPLA General Hospital, Beijing, 100853, China

1　環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)的意義

醫(yī)院各部門間的業(yè)務(wù)既相對(duì)獨(dú)立又高度協(xié)調(diào)。只有在各個(gè)環(huán)節(jié)上落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，才能確保醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)處于良好狀態(tài)。環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量有醫(yī)療核心制度落實(shí)、圍手術(shù)期管理、抗菌藥物使用、死亡病例追蹤、護(hù)理操作規(guī)范等[1]。

環(huán)節(jié)涉及內(nèi)容廣泛，手術(shù)過程可以認(rèn)為是治療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，大型設(shè)備檢查的預(yù)約、執(zhí)行、報(bào)告則是診斷過程的環(huán)節(jié)。每項(xiàng)工作都可以總結(jié)出許多環(huán)節(jié)，管理者、醫(yī)生、護(hù)士、保障等人員工作類別不同，關(guān)注的環(huán)節(jié)也會(huì)有不同[2-3]。因此，環(huán)節(jié)難以明確界定，需要基于管理目的、管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索。

環(huán)節(jié)質(zhì)量必須實(shí)現(xiàn)規(guī)律性的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行考評(píng)，才能確保環(huán)節(jié)質(zhì)量達(dá)到目標(biāo)要求。最有效的手段就是借助信息化技術(shù)進(jìn)行自動(dòng)化監(jiān)測(cè)。

2　環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)實(shí)施步驟

2.1醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)

醫(yī)療過程是由若干環(huán)節(jié)構(gòu)成的完整質(zhì)量鏈條，只有對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量加以控制，才能保障總體醫(yī)療質(zhì)量。例如，手術(shù)患者經(jīng)歷從入院、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)、護(hù)理、出院等諸多診療過程。每個(gè)過程的質(zhì)量均會(huì)影響到最終醫(yī)療質(zhì)量。每個(gè)過程也存在許多環(huán)節(jié)，如手術(shù)過程中，術(shù)前談話、患者核對(duì)、術(shù)者資質(zhì)等各項(xiàng)制度是否落實(shí)，麻醉是否順利，抗生素用量與時(shí)機(jī)是否恰當(dāng)，手術(shù)環(huán)節(jié)是否順暢，復(fù)蘇過程是否正常等，都是需要監(jiān)測(cè)的環(huán)節(jié)。

2.2環(huán)節(jié)指標(biāo)的設(shè)立

衡量環(huán)節(jié)質(zhì)量，需要通過定義恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)。按照管理目的，可將指標(biāo)分為兩類：一類用于監(jiān)測(cè)，一類用于統(tǒng)計(jì)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)直接給出監(jiān)測(cè)結(jié)果，如是否按時(shí)手術(shù)，預(yù)防使用抗菌藥時(shí)機(jī)，術(shù)前談話是否完成等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)用于考察某環(huán)節(jié)完成后的質(zhì)量狀況。如三級(jí)檢診落實(shí)率，擇期手術(shù)按時(shí)開臺(tái)率，非預(yù)期二次手術(shù)發(fā)生率，院內(nèi)感染發(fā)生率，Ⅰ類手術(shù)切口感染率等。

2.3數(shù)據(jù)來源及質(zhì)量保證

找出質(zhì)量環(huán)節(jié)、確立環(huán)節(jié)指標(biāo)后，就需要考慮如何獲取數(shù)據(jù)，如何保證數(shù)據(jù)質(zhì)量等問題。首選HIS系統(tǒng)中可采集到的數(shù)據(jù)，如利用手術(shù)麻醉系統(tǒng)獲取麻醉開始時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、患者出手術(shù)室時(shí)間等，既保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，又不給工作人員增加負(fù)擔(dān)。對(duì)于管理決策需要的數(shù)據(jù)，而HIS系統(tǒng)中又沒有記錄的內(nèi)容，建議修改HIS系統(tǒng)補(bǔ)充采集。其中，采集最困難的是制度落實(shí)方面的數(shù)據(jù)，采集這類數(shù)據(jù)需要克服采集范圍、指標(biāo)量化、采集時(shí)機(jī)、采集方法等困難，可能會(huì)給醫(yī)務(wù)人員增加工作量，且數(shù)據(jù)質(zhì)量不易監(jiān)控。

2.4監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的確定

綜上所述，實(shí)施人性化護(hù)理可以有效改善膽結(jié)石手術(shù)患者的術(shù)前焦慮心理，患者能夠以平和的心態(tài)去面對(duì)手術(shù)治療，可以促進(jìn)手術(shù)順利開展以及實(shí)施，而且通過實(shí)施該種護(hù)理方式還能維護(hù)好護(hù)患關(guān)系，對(duì)促進(jìn)患者盡快康復(fù)有著積極的作用。

標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的目標(biāo)就是使各項(xiàng)診療活動(dòng)始終處于規(guī)范化運(yùn)行狀態(tài)。只有明確了監(jiān)測(cè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，才能真正將監(jiān)測(cè)目標(biāo)落到實(shí)處。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)相關(guān)制度要求設(shè)定，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行預(yù)警、提示。如，入院病程記錄要求24小時(shí)內(nèi)完成，常會(huì)診要求48小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師檢診要求24小時(shí)內(nèi)完成，主任、副主任醫(yī)師檢診在72小時(shí)內(nèi)完成，危重病人三級(jí)檢診24小時(shí)內(nèi)完成，等等。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以根據(jù)設(shè)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在適當(dāng)時(shí)機(jī)提示相關(guān)工作站或人員，及時(shí)按要求完成相應(yīng)操作。監(jiān)測(cè)類管理活動(dòng)對(duì)信息的時(shí)效性要求較高，能夠有效地規(guī)范環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提升質(zhì)量管理水平。

2.5監(jiān)測(cè)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與報(bào)告

監(jiān)測(cè)指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在內(nèi)容上是統(tǒng)一的，只是報(bào)告的時(shí)點(diǎn)和方式有區(qū)別。監(jiān)測(cè)側(cè)重對(duì)個(gè)案的報(bào)告，對(duì)質(zhì)量環(huán)節(jié)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息主動(dòng)查詢，將質(zhì)量關(guān)口前移，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的質(zhì)量問題，并將之消除在萌芽狀態(tài)。統(tǒng)計(jì)則是對(duì)一段時(shí)間內(nèi)的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總。目的是通過指標(biāo)反映是否達(dá)到質(zhì)量控制要求，總結(jié)質(zhì)量問題發(fā)生規(guī)律，為制訂管理措施提供依據(jù)。

通過對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總，形成統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，根據(jù)管理需求按時(shí)限、指標(biāo)內(nèi)容產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并結(jié)合實(shí)際情況，以統(tǒng)計(jì)報(bào)告的形式按報(bào)送給管理者，為管理決策提供依據(jù)。同時(shí)為臨床科室總結(jié)質(zhì)量規(guī)律，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量。

3　死亡報(bào)告環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)實(shí)例

3.1死亡報(bào)告環(huán)節(jié)

死亡患者網(wǎng)絡(luò)直報(bào)是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的常規(guī)內(nèi)容之一。按衛(wèi)生行政管理部門的要求，需要在患者死亡5天內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，時(shí)限要求中包含節(jié)假日[4]?；颊咚劳龊罂剖姨詈梦迓?lián)單，報(bào)送到統(tǒng)計(jì)部門，統(tǒng)計(jì)部門與臨床科室就死亡原因進(jìn)行充分溝通后，方能網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。

以往只能被動(dòng)等待科室報(bào)送五聯(lián)單，才能知道患者死亡。大部分科室偶爾遇到死亡病例時(shí)因不熟悉報(bào)送流程，經(jīng)常延遲報(bào)送。或者已錯(cuò)過了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)限要求，或者已接近網(wǎng)報(bào)時(shí)限，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)部門來不及與科室充分溝通，使得報(bào)告質(zhì)量達(dá)不到要求。

3.2死亡監(jiān)測(cè)

在“軍字一號(hào)”HIS系統(tǒng)中，患者死亡信息來源有3處：出院病案首頁(yè)中出院狀態(tài)標(biāo)志為死亡，診斷記錄中治療結(jié)果為死亡，醫(yī)生下“死亡”醫(yī)囑。

理想的監(jiān)測(cè)方法是在HIS中設(shè)置觸發(fā)器，只要填寫了相關(guān)內(nèi)容，自動(dòng)觸發(fā)報(bào)告給監(jiān)測(cè)程序，彈出警示窗口。此方式需要修改HIS系統(tǒng)程序，涉及HIS系統(tǒng)開發(fā)，實(shí)施困難。

替代的方法是開發(fā)一個(gè)死亡監(jiān)測(cè)的程序，掛接到負(fù)責(zé)網(wǎng)報(bào)人員的終端上，可以設(shè)置成每小時(shí)輪詢一次，查看是否填寫了死亡信息，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)發(fā)出警示。網(wǎng)報(bào)人員接到警示信息后及時(shí)打電話給科室，詢問患者的責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士，核對(duì)死亡信息，督促報(bào)送五聯(lián)單。

3.3死亡統(tǒng)計(jì)

通過不斷積累監(jiān)測(cè)信息，為統(tǒng)計(jì)匯總與分析奠定基礎(chǔ)，從中得到豐富的統(tǒng)計(jì)信息，為管理者提供有的放矢的決策參考。對(duì)死亡高發(fā)科室、高發(fā)時(shí)間、高發(fā)病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有利于突出監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。如，通過死亡監(jiān)測(cè)，某院從2014年7月-2015年6月的1年時(shí)間里，共有578名住院患者死亡，呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤內(nèi)一科和腎病科分別占22.0%、14.5%、8.7%和6.4%。這4個(gè)科室占住院死亡總數(shù)的51.6%，是死亡監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)科室。死亡前3位的病種是肺部感染、急性心梗、腦梗塞，分別占13.5%、5.2%、4.5%。

此外，通過對(duì)五聯(lián)單填寫質(zhì)量的分析，可以對(duì)編碼質(zhì)量、死因填寫質(zhì)量、內(nèi)容完整性等進(jìn)行記錄。通過指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，可有針對(duì)性地加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)內(nèi)容的培訓(xùn)。

4　討論

醫(yī)療過程是需要高度協(xié)調(diào)的復(fù)雜過程，涉及環(huán)節(jié)多。但由于許多環(huán)節(jié)信息不易采集，或不是HIS系統(tǒng)關(guān)注重點(diǎn)，給環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)測(cè)帶來困難。如各項(xiàng)制度的落實(shí)，操作規(guī)范性，診療水平，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等內(nèi)容，受數(shù)據(jù)來源、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范、信息化手段的制約，難以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)監(jiān)測(cè)。有些環(huán)節(jié)由于數(shù)據(jù)量大，不能覆蓋全樣本，需要借助統(tǒng)計(jì)抽樣技術(shù)實(shí)施抽查。如病案質(zhì)量的檢查涉及多個(gè)方面，不可能全項(xiàng)目、全病例檢查[5]。在實(shí)際工作中需要結(jié)合某個(gè)方面的質(zhì)量問題，有針對(duì)性地定義質(zhì)量環(huán)節(jié)，尋找環(huán)節(jié)信息的來源與獲取手段[6-7]。通過對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，為環(huán)節(jié)質(zhì)量改善提供依據(jù)。

[1]李紅櫻, 張文遠(yuǎn), 劉蔚，等. 應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的研究[J].中國(guó)病案, 2008, 9(9):15-16.

[2]明星辰, 王玉貴, 涂自良.基于信息化的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2010, 17(3):59-61.

[3]杜德潔,申萍,張衛(wèi)紅，等. 信息化手段在門急診環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥, 2010, 12(2):176-177.

[4]高筠,代偉,鄭超，等. 住院死亡患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015,22(1):56-58.

[5]楊琴, 李天資. 1300份電子病案環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量缺陷比較分析[J].中國(guó)病案, 2011, 12(7):23-24.

[6]葛永玲, 吳永勝, 馮清儀. 中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理中影響因素分析[J].中國(guó)病案, 2009, 10(7):12-13.

[7]劉永華, 郭凱, 張立群，等. 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制預(yù)防醫(yī)院感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(10):2065.

修回日期：2015-11-19

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Quality Monitoring of Medical Process and Practical Case Analysis/

CAO Xiutang,GAO Jun,LI Lin,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):01-02,18

ObjectiveTo explore methods for quality monitoring of medical process. MethodBy analyzing the quality management of medical process, the implementation procedures were proposed, including process arrangement, data collection, quality monitoring, statistical analysis, and final report.ResultThe quality of medical process was improved effectively.ConclusionThe process quality should be decided with combination of business flow. The quality control standards should be established and monitoring method should be implemented. Furthermore, the laws of quality monitoring of medical process need to be explored.

Process Quality；Monitoring；Hospital Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.01

臨床路徑應(yīng)用的影響因素分析及對(duì)策研究，編號(hào)：2013FC-GLCX-1011-02-YY

曹秀堂：解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所研究員

E-mail：xtcao@sina.com

2015-09-17

曹秀堂高筠李林王剛劉建寨鄭超

解放軍總醫(yī)院北京100853