1例復(fù)雜主動(dòng)脈夾層術(shù)后繼發(fā)雙下肢骨筋膜室綜合征患者的護(hù)理

李佩濤　李　娜　李宇軒北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京　100191

1例復(fù)雜主動(dòng)脈夾層術(shù)后繼發(fā)雙下肢骨筋膜室綜合征患者的護(hù)理

李佩濤李娜李宇軒
北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京100191

本文報(bào)道1例復(fù)雜主動(dòng)脈夾層患者行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后罕見(jiàn)繼發(fā)雙下肢骨筋膜室綜合征的護(hù)理體會(huì)，診斷后積極備術(shù)和對(duì)癥處理，做好圍手術(shù)期血壓控制和心電監(jiān)護(hù)；術(shù)后嚴(yán)密觀察缺血再灌注肢體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；配合醫(yī)生行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)，做好傷口護(hù)理和雙下肢觀察；做好連續(xù)腎臟替代治療和血漿置換，挽救腎功能。經(jīng)過(guò)一系列的治療和護(hù)理，患者腎功能恢復(fù)，成功保住雙下肢且運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，順利出院。

主動(dòng)脈夾層；骨筋膜室綜合征；血漿置換；護(hù)理

［Abstract］This paper reports the nursing experience for the patientwho get complex aortic dissection with a secondary osteofascial compartment syndrome in both lower limbs after endovascular graft exclusion（EVGE）operation.The nursing highlights include:after diagnosis，actively preparing for the surgery and expectant treatment；perioperative period，conducting well blood pressure control and electrocardiographmonitoring；after surgery，do the carefully observing the ischemia reperfusion of the limbs to detect anomalies timely；cooperating with the doctor in open decompression for osteofascial compartment syndrome；taking care of the wound and observing both lower limbs carefully；doing continuous renal replacement therapy and plasma exchange to save renal function.After a series of treatments and nursing cares，the patient was discharged，whose renal function was recovered and both lower limbs and their movement functions were kept successfully.

［Key words］Aortic dissection；Osteofascial compartment syndrome；Plasma exchange；Nursing

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜破口滲入主動(dòng)脈壁中層形成血腫，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸延伸剝離的一種心血管系統(tǒng)危重急癥［1］。臨床上常出現(xiàn)胸、后背和（或）腹部劇烈疼痛、休克及壓迫癥狀，夾層動(dòng)脈瘤向外膜撕裂則發(fā)生大出血，是致死的主要原因［2］。骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）是指由各種原因造成的肢體筋膜室內(nèi)壓力升高，阻斷筋膜室內(nèi)組織微循環(huán)而引發(fā)的一系列癥狀和體征［3］，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理將導(dǎo)致肢體壞死，同時(shí)肌肉壞死后溶解產(chǎn)生的肌紅蛋白可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，并危及生命［4］。我科于2015年收治1例胸主動(dòng)脈全長(zhǎng)、腸系膜上動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈夾層且L4水平以下動(dòng)脈真腔閉塞的復(fù)雜主動(dòng)脈夾層患者，緊急行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后雙髂動(dòng)脈再通后罕見(jiàn)繼發(fā)雙下肢骨筋膜室綜合征、急性腎功能衰竭，經(jīng)積極雙下肢筋膜室切開(kāi)減壓、血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療等治療及護(hù)理，患者最終度過(guò)危險(xiǎn)期，順利治愈出院。

1　病例資料

患者，男性，42歲，因1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹撕裂樣劇痛，伴雙下肢麻木、運(yùn)動(dòng)異常，進(jìn)行性加重，外院就診血壓最高達(dá)240/70 mmHg，腹部彩超考慮主動(dòng)脈夾層，轉(zhuǎn)至我院急診就診。入院時(shí)患者神志清楚，體溫37℃、心率85次/min、呼吸20次/min，測(cè)量雙側(cè)上肢血壓：左側(cè)176/78mmHg、右側(cè)193/67mmHg；腹主動(dòng)脈彩超以及全主動(dòng)脈CTA顯示胸主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈夾層，假腔內(nèi)血栓形成，L4水平以下真腔閉塞；查體示雙下肢活動(dòng)受限，雙下肢脛前肌、股四頭肌、腓腸肌肌力Ⅰ級(jí)，肌張力低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及、皮溫涼、皮膚蒼白?；颊呒韧哐獕翰∈?年，平素血壓最高150mmHg左右，未予治療?；颊呷朐汉罅⒓从枰越祲?、鎮(zhèn)靜、止痛等對(duì)癥處理并緊急備術(shù)，于全麻下行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)成功，雙下肢動(dòng)脈再通后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)；術(shù)后第1天上午拔除氣管插管。術(shù)后第2天，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢較前明顯腫脹、皮溫低，雙足足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左下肢膝下及右下肢觸壓覺(jué)喪失，痛溫覺(jué)遲鈍，考慮出現(xiàn)缺血再灌注損傷、骨筋膜室綜合征；緊急于局麻下行雙小腿骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)；隨后實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血肌酐585μmol/L、肌酸激酶32 000 IU/L、血肌紅蛋白20 617 ng/mL，24 h尿量370 mL，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。經(jīng)過(guò)多日積極治療及護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第29天腎功能恢復(fù)轉(zhuǎn)出ICU；術(shù)后第32天雙下肢減壓傷口愈合、運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)后出院。

2　護(hù)理

2.1積極備術(shù)，對(duì)癥處理，穩(wěn)定病情，圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

本例患者胸主動(dòng)脈夾層范圍廣，隨時(shí)可能破裂危及生命，確定手術(shù)治療后，迅速開(kāi)始各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備。主動(dòng)脈夾層的主要病因是高血壓，血壓過(guò)高會(huì)加速動(dòng)脈內(nèi)膜的剝離，造成血腫破裂，出現(xiàn)大出血，而血壓過(guò)低，可影響重要臟器的血液供應(yīng)出現(xiàn)休克［5］。本例患者監(jiān)護(hù)過(guò)程中，予增加血壓測(cè)量頻次，術(shù)前將心電監(jiān)護(hù)儀血壓測(cè)量間隔調(diào)整為15 min，術(shù)后實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑及時(shí)給予降壓藥物微量靜脈泵入。主動(dòng)脈夾層的降壓原則不同于其他的高血壓急癥［6］，其一旦確診，應(yīng)在15～30min內(nèi)迅速降至能夠維持腦、心、腎等主要臟器供血的最低水平，通常將SBP降至100～120mmHg。用藥過(guò)程中，根據(jù)監(jiān)測(cè)的血壓值調(diào)節(jié)降壓藥物泵入速度，維持血壓穩(wěn)定。心率過(guò)快是主動(dòng)脈夾層進(jìn)展的另一個(gè)極重要的危險(xiǎn)因素，它增加了血流沖擊管壁的頻率，使夾層進(jìn)展和破裂的幾率明顯增加［7］。Kodama等［8］的研究表明，心率控制在60次/min以下可以顯著改善主動(dòng)脈夾層的預(yù)后，包括終末器官或肢體缺血、主動(dòng)脈破裂。因此，圍手術(shù)期及早給予嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率及心律變化。早期控制患者血壓和心率至達(dá)標(biāo)水平是改善患者預(yù)后的重要措施。疼痛是急性期最主要的臨床表現(xiàn)，90%的患者在急性期突發(fā)前胸、后背和（或）腹部劇烈疼痛，多為撕裂樣或刀割樣疼痛，呈持續(xù)性，難以忍受［9］。及時(shí)緩解疼痛是避免病情加重的一個(gè)重要因素，本例患者入院后，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，為避免影響病情，問(wèn)診后立即遵醫(yī)囑給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。

2.2術(shù)后前瞻性觀察缺血再灌注肢體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常

患者發(fā)生廣泛大動(dòng)脈夾層，左右髂總動(dòng)脈閉塞，術(shù)前缺血時(shí)間超24 h，術(shù)后予嚴(yán)密觀察雙下肢體征。①將雙下肢體征觀察作為護(hù)理交接班重點(diǎn)，標(biāo)注于床旁小黑板上；②q8 h測(cè)量雙腿圍，測(cè)量部位為髕骨上下10 cm處，首次測(cè)量后在測(cè)量處做上標(biāo)記，便于比對(duì)，測(cè)量結(jié)果記錄于特護(hù)記錄和體溫單上，便于查看；③患者轉(zhuǎn)入時(shí)雙側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，但觸感弱，轉(zhuǎn)入后予q4 h觸摸監(jiān)測(cè)雙下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況；④q4 h觀察雙下肢是否出現(xiàn)皮溫涼、皮膚蒼白或青紫色；⑤術(shù)后第1天，患者鎮(zhèn)靜清醒后，立即檢查雙下肢觸壓覺(jué)、痛溫覺(jué)以及活動(dòng)能力。護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2天雙下肢足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患者自訴脹痛，肢端皮膚由蒼白色逐漸變?yōu)槁燥@青紫色，右下肢髕骨上及左下肢髕骨下腿圍增加明顯，左下肢膝下及右下肢觸壓覺(jué)、痛溫覺(jué)喪失，雙足背屈跖屈不能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。經(jīng)過(guò)充分討論，診斷為雙下肢骨筋膜室綜合征，考慮與雙下肢長(zhǎng)時(shí)間缺血后再灌注損傷有關(guān)，決定當(dāng)日緊急局麻下行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)。準(zhǔn)確及時(shí)地發(fā)現(xiàn)OCS，并采取合適的處理措施對(duì)患者的預(yù)后尤為重要［3］，本例中患者經(jīng)過(guò)積極處理后，成功保住雙下肢。

2.3骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)后傷口護(hù)理

傷口護(hù)理：①患者住單人病室，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度并限制家屬等人員過(guò)多接觸，積極監(jiān)測(cè)傷口創(chuàng)面感染及愈合情況。②患肢傷口處禁忌加壓包扎，嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn)情況，q4h觀察并記錄雙足足背動(dòng)脈搏動(dòng)、雙下肢皮溫、皮色等情況并記錄結(jié)果于特護(hù)記錄單，有文字交班。③每天常規(guī)Bid給予傷口創(chuàng)面換藥，根據(jù)傷口滲出情況隨時(shí)增加換藥次數(shù)。在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，以生理鹽水清洗，碘伏棉球消毒，后用滅菌凡士林紗布覆蓋，最后加用無(wú)菌棉墊覆蓋并固定，保持清潔干燥。④術(shù)后患肢可抬高過(guò)心臟，保持功能位放置［10］。本例患者雙下肢墊蕎麥枕抬高，枕上覆蓋一次性護(hù)理墊以免滲液，護(hù)理墊上覆蓋一次性無(wú)菌治療巾預(yù)防感染，創(chuàng)面懸空。⑤切開(kāi)減壓術(shù)后第10天行傷口Ⅱ期縫合。本例患者至出院未發(fā)生傷口感染。

2.4急性腎功能衰竭的護(hù)理

患者術(shù)前缺血時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后雙下肢動(dòng)脈缺血再灌注損傷，下肢缺血腫脹、肌肉壞死，引發(fā)急性腎功能不全。術(shù)后第2天即給予床旁血漿置換（plasma exchange，PE）聯(lián)合CRRT治療。治療順序?yàn)椋篜E治療4 h緊接著CRRT治療。密切觀察患者的病情變化，患者因病情重，生命體征不穩(wěn)定，在血液凈化治療過(guò)程中，從初始的引血，到在透析機(jī)器中進(jìn)行體外循環(huán)和最后回血，即便是微弱的血流動(dòng)力學(xué)變化也有可能危及患者的生命［11］。因此治療期間采取專人護(hù)理：①密切觀察患者生命體征、神志及尿量的變化，及時(shí)追查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，監(jiān)測(cè)腎功能等指標(biāo)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；②q4 h監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，結(jié)合血壓、心率調(diào)整液體輸入，控制容量平衡；③根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化調(diào)整抗凝劑、鉀、鈣等的用量；④盡可能在確保血流量通暢的情況下協(xié)助患者取得舒適體位，間斷協(xié)助其更換，抬高腫脹的下肢，并保持皮膚清潔干燥以預(yù)防壓瘡和不適。本例患者經(jīng)過(guò)1次PE聯(lián)合CRRT治療后，血肌紅蛋白下降至20 617 ng/mL，繼續(xù)治療3 d后改單純CRRT治療。術(shù)后第29天患者腎功能恢復(fù)，尿量增加，停CRRT治療。

2.5重視心理護(hù)理，根據(jù)患者情況盡早行康復(fù)訓(xùn)練

2.5.1心理護(hù)理由于夾層在患者胸、腹等多處，病情復(fù)雜、發(fā)病突然，且伴有劇烈的撕裂樣疼痛，加上患者對(duì)病情及治療的擔(dān)憂，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀、焦慮、絕望等負(fù)面情緒。此外，焦慮、抑郁情緒還會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，血漿兒茶酚胺水平升高，使全身血管收縮［12］，從而引起血壓升高，加重主動(dòng)脈夾層的病情，甚至影響預(yù)后。因此提供充分的心理支持，指導(dǎo)其簡(jiǎn)單易懂的放松技術(shù)，創(chuàng)造安靜、整潔的病室環(huán)境，使之消除緊張、恐懼尤顯重要。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行治療、操作前，向患者解釋相關(guān)目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者信任，護(hù)患配合。及時(shí)向患者反饋治療的正面信息，鼓勵(lì)患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與此同時(shí)鼓勵(lì)家屬也參與安慰工作。

2.5.2康復(fù)鍛煉 向患者說(shuō)明早期功能鍛煉重要性，可預(yù)防患肢萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生［13］。功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后第1天就開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律性指導(dǎo)，以主動(dòng)為主、被動(dòng)為輔［14］。每班監(jiān)督并記錄。使用自制減壓蕎麥大足枕保持患者雙足與床面的垂直，預(yù)防足下垂。病情穩(wěn)定后，請(qǐng)專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)每日行肢體功能康復(fù)鍛煉。

主動(dòng)脈夾層是一種起病急驟、病情兇險(xiǎn)的疾病，需要密切觀察各種誘發(fā)夾層破裂的危險(xiǎn)因素；需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予全面護(hù)理評(píng)估，研究制定整體護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)執(zhí)行護(hù)理措施［15］。本例患者病情危重，進(jìn)展迅速，受損血管范圍廣泛，且術(shù)前缺血已超24 h，相繼發(fā)生肢體壞死、肌肉溶解、下肢骨筋膜室綜合征、急性腎功能衰竭、血肌紅蛋白升高等合并癥，造成多器官功能衰竭，隨時(shí)可危及生命。但經(jīng)醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和積極救治，患者最終脫離了生命危險(xiǎn)。在臨床如此復(fù)雜的主動(dòng)脈夾層并繼發(fā)雙下肢骨筋膜室綜合征的病例相對(duì)較少，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。通過(guò)本例患者的護(hù)理，可以認(rèn)識(shí)到面對(duì)如此危重的病例，護(hù)理人員密切的觀察、前瞻的預(yù)見(jiàn)和精湛的護(hù)理技能以及充分的心理護(hù)理是保證患者存活、降低傷殘率、提高術(shù)后患者治愈的關(guān)鍵，所以要求護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理水平。

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Nursing for a case of a secondary osteofascial com partment syndrome in both limbs after com p lex aortic dissection

LIPeitaoLINaLIYuxuan
ICU，Peking University Third Hospital，Beijing100191，China

R473.6

B

1673-9701（2016）20-0151-03

2016-05-02）