電子醫(yī)療保健情境下的隱私保護(hù)

周思成，翟曉梅

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院，北京　100730，zhousicheng1992@126.com)

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電子醫(yī)療保健情境下的隱私保護(hù)

周思成，翟曉梅*

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院，北京100730，zhousicheng1992@126.com)

電子醫(yī)療保健指互聯(lián)網(wǎng)和信息通信技術(shù)在醫(yī)療保健領(lǐng)域的應(yīng)用，其具體應(yīng)用包括電子醫(yī)療記錄、互聯(lián)網(wǎng)健康信息服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療等?？偨Y(jié)了電子醫(yī)療保健情境下隱私的新特征，梳理了這些技術(shù)應(yīng)用所引發(fā)的隱私問(wèn)題，并對(duì)隱私保護(hù)問(wèn)題進(jìn)行了分析。對(duì)隱私泄露的擔(dān)憂(yōu)主要源于未經(jīng)授權(quán)的數(shù)據(jù)獲取，以及對(duì)隱私數(shù)據(jù)不合倫理地使用。最后，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)和信息通信技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保健領(lǐng)域這一情境下的隱私保護(hù)提出一些管理建議。

電子醫(yī)療保健；隱私保護(hù)；互聯(lián)網(wǎng)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

電子醫(yī)療保健(E-health)這一術(shù)語(yǔ)最先由Mitchell于1999年提出，用以描述應(yīng)用電子信息和通信技術(shù)的醫(yī)療保健，包含數(shù)字資料的電子化傳輸、存儲(chǔ)和檢索等技術(shù)應(yīng)用[1]。之后，Eyenbach對(duì)此概念進(jìn)行了擴(kuò)展，將其描述為利用互聯(lián)網(wǎng)或相關(guān)技術(shù)提供醫(yī)療保健信息和服務(wù)[2]。HansOh等人于2005年對(duì)電子醫(yī)療保健做了系統(tǒng)的綜述，認(rèn)為所謂電子醫(yī)療保健概念涉及一系列多元概念，包括醫(yī)療保健、技術(shù)和商業(yè)[3]。世界衛(wèi)生組織在2011年將電子醫(yī)療保健簡(jiǎn)單定義為“應(yīng)用信息通信技術(shù)的醫(yī)療保健”[4]。

可以看出，雖然電子醫(yī)療保健的定義不斷演進(jìn)，隨著科技的不斷進(jìn)步，還將會(huì)有新的互聯(lián)網(wǎng)和信息通信技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療保健領(lǐng)域中，但電子醫(yī)療保健定義的核心仍然是互聯(lián)網(wǎng)和信息通信技術(shù)在醫(yī)療保健領(lǐng)域中的應(yīng)用。電子醫(yī)療保健的意義在于帶來(lái)更好更高效的服務(wù)和治療、改善醫(yī)療質(zhì)量、更好地服務(wù)于患者的健康。

實(shí)踐中，電子醫(yī)療保健強(qiáng)化了患者或用戶(hù)對(duì)健康的自我管理能力，使他們能夠通過(guò)網(wǎng)站方便地獲取醫(yī)療保健信息以增強(qiáng)自身健康知識(shí)水平，還能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)與醫(yī)生或患有同樣疾病的人交談，尋求建議和互相交流治療信息。通過(guò)電子醫(yī)療保健中的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的跨時(shí)空配置，幫助病人免去不必要的到院就醫(yī)和跨地區(qū)就醫(yī)。此外，比起過(guò)去紙質(zhì)文件的方式，電子化的存儲(chǔ)方式使得健康信息可以擁有更加精密的用途，比如自動(dòng)提醒藥劑師是否配藥錯(cuò)誤，或者整合電子化的醫(yī)療信息以用于研究或公共衛(wèi)生事業(yè)[5]。

不過(guò)，在電子醫(yī)療保健的應(yīng)用和發(fā)展過(guò)程中也呈現(xiàn)出倫理、法律、管理方面的挑戰(zhàn)。本文將著重探討電子醫(yī)療記錄、互聯(lián)網(wǎng)健康信息服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療等電子醫(yī)療保健具體應(yīng)用中的一些關(guān)乎隱私保護(hù)的倫理學(xué)問(wèn)題。

1　電子醫(yī)療保健情境下隱私的新特征

1.1隱私的高價(jià)值性

電子化的數(shù)據(jù)收集和存儲(chǔ)能夠?qū)⒒颊?用戶(hù)的信息聚合起來(lái)，從而可以創(chuàng)建關(guān)于個(gè)人的詳細(xì)的合成檔案。而且將收集到的大量數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類(lèi)和關(guān)聯(lián)分析后，可以挖掘出新的有價(jià)值的信息。對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘不僅對(duì)于醫(yī)學(xué)科研和公共衛(wèi)生有很大價(jià)值，比如研究基因與疾病的相關(guān)性、預(yù)測(cè)傳染病的流行等，而且對(duì)于商業(yè)運(yùn)營(yíng)來(lái)說(shuō)也有很大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，比如精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)，可以帶來(lái)巨大的商機(jī)和商業(yè)利潤(rùn)。

1.2隱私的脆弱性

計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)、互聯(lián)網(wǎng)和信息處理技術(shù)的進(jìn)步使得我們可以不斷大規(guī)模收集電子數(shù)據(jù)。高速通信和處理數(shù)據(jù)以及遠(yuǎn)程獲取信息致使數(shù)據(jù)信息的安全性、隱私性和保密性問(wèn)題突顯出來(lái)。大數(shù)據(jù)分析方法和云計(jì)算技術(shù)的出現(xiàn)使這些問(wèn)題變得更為復(fù)雜。從大量電子信息資源中有效地獲取有價(jià)值信息的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)尤為如此。因此，數(shù)據(jù)挖掘的濫用導(dǎo)致安全、隱私和保密性變得尤為脆弱。

1.3隱私破壞的隱蔽性

由于互聯(lián)網(wǎng)的開(kāi)放性，在線破壞患者/用戶(hù)隱私的行為往往很難被用戶(hù)察覺(jué)。用戶(hù)很少知道哪些人可以獲取他們的信息、在什么樣的情境下獲取，以及使用這些敏感信息的目的，因而也很少意識(shí)到他們的隱私可能會(huì)被侵犯。

2　隱私保護(hù)面臨的挑戰(zhàn)

電子醫(yī)療保健情境中對(duì)隱私保護(hù)提出了新的挑戰(zhàn)。相對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)療模式，電子醫(yī)療保健情境下的隱私保護(hù)更加困難和復(fù)雜，這在電子醫(yī)療記錄、互聯(lián)網(wǎng)健康信息服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等應(yīng)用中均有體現(xiàn)。

2.1電子醫(yī)療記錄

電子醫(yī)療記錄可以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。當(dāng)完全實(shí)施時(shí)，電子醫(yī)療記錄便能夠交互運(yùn)作，允許不同系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)在全國(guó)范圍內(nèi)共享信息[6]。

然而電子醫(yī)療記錄的這些特性也帶來(lái)了關(guān)于隱私的擔(dān)憂(yōu)。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷不同，電子化的健康信息易于復(fù)制和共享，很容易被第三方獲取。波耐蒙研究所于2015年發(fā)布的《第五屆醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私與安全研究報(bào)告》顯示，在美國(guó)超過(guò)90%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在數(shù)據(jù)泄露情況，40%的公司在過(guò)去兩年內(nèi)至少發(fā)生了五次數(shù)據(jù)泄露[7]。

電子化的健康信息速度更快、范圍更廣，隱私一旦遭到泄露便很難得到控制，因而給患者或用戶(hù)帶來(lái)的傷害也會(huì)更大。一旦患者知道自己的隱私被泄露，其對(duì)信息收集者的信任程度將大大降低。例如，當(dāng)患者意識(shí)到電子醫(yī)療記錄潛在隱私風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，便會(huì)抱有抵制態(tài)度，比如在電子醫(yī)療記錄中只提供有限的敏感信息，而這樣做很可能會(huì)妨礙就醫(yī)的誠(chéng)實(shí)性和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為患者提供最佳的治療。

2.2互聯(lián)網(wǎng)健康信息服務(wù)

在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展普及之前，人們通過(guò)咨詢(xún)醫(yī)生或者其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，閱讀書(shū)籍、報(bào)紙和雜志，或向親友詢(xún)問(wèn)來(lái)獲取健康信息。而近幾年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為網(wǎng)民獲取健康信息的主要來(lái)源。2015年第一季度《中國(guó)網(wǎng)民科普需求搜索行為報(bào)告》顯示，健康與醫(yī)療在食品安全、氣候與環(huán)境等8個(gè)搜索主題中占比為57%，最受關(guān)注，互聯(lián)網(wǎng)成為常見(jiàn)疾病的問(wèn)詢(xún)平臺(tái)[8]。

然而，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)獲取健康信息和進(jìn)行健康咨詢(xún)所引發(fā)的隱私風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。比如，許多提供健康信息服務(wù)的網(wǎng)站要求用戶(hù)填寫(xiě)包含個(gè)人信息的注冊(cè)表，只有這樣才能獲取網(wǎng)站信息。而且，一些網(wǎng)站允許廣告商和其他第三方獲取用戶(hù)信息，當(dāng)用戶(hù)點(diǎn)擊外部廣告條幅時(shí)，該網(wǎng)站便追蹤這些用戶(hù)，并把信息傳到廣告商的數(shù)據(jù)庫(kù)[9]。廣告商便可以利用這些信息定向推送廣告。

此外，患者/用戶(hù)在進(jìn)行網(wǎng)上咨詢(xún)或與網(wǎng)絡(luò)社區(qū)中的病友分享信息時(shí)，可能會(huì)有意無(wú)意泄露一些碎片信息。雖然一小片信息看起來(lái)毫無(wú)價(jià)值，但是當(dāng)這些信息與患者/用戶(hù)提供的其他信息關(guān)聯(lián)起來(lái)就很可能識(shí)別出個(gè)人身份[10]。

2.3遠(yuǎn)程醫(yī)療

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指遠(yuǎn)距離診斷、監(jiān)控和管理患者的健康狀況[11]。該技術(shù)的應(yīng)用使得醫(yī)療保健突破了空間的限制，醫(yī)療資源不足地區(qū)的患者能夠通過(guò)遠(yuǎn)程服務(wù)獲取專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療，隨著移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)和可穿戴設(shè)備的發(fā)展，患者的健康狀況能夠在家中得到監(jiān)控。

然而遠(yuǎn)程醫(yī)療在實(shí)施過(guò)程中也存在隱私風(fēng)險(xiǎn)。例如，在遠(yuǎn)程診斷中，患者通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)發(fā)送圖像、X光圖、患者病史以及其他相關(guān)材料，并且與醫(yī)生的溝通一般采用視頻通話(huà)方式。然而，由于無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的開(kāi)放性,通過(guò)其傳輸數(shù)據(jù)更容易受到攻擊和被動(dòng)竊聽(tīng)。

此外，家用遠(yuǎn)程設(shè)備使得醫(yī)療保健可以在最私人的領(lǐng)域進(jìn)行，這在許多方面帶來(lái)了方便。虛弱的患者可以不用消耗太多時(shí)間和精力，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家之間來(lái)回奔波。然而相對(duì)于在家外接受醫(yī)療服務(wù)，關(guān)于患者/用戶(hù)日常生活的信息在更大程度上為他人可見(jiàn)。因此，患者/用戶(hù)控制自身私人領(lǐng)域的能力可能會(huì)被限制，比如運(yùn)動(dòng)傳感器能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)記錄和報(bào)告患者健康狀況和他們的行為。這些設(shè)備可以持續(xù)性地從患者/用戶(hù)家中記錄、存儲(chǔ)和向醫(yī)療保健提供者傳輸數(shù)據(jù)。遠(yuǎn)程收集健康數(shù)據(jù)和監(jiān)控可能會(huì)收集多余的信息，比如患者/用戶(hù)的位置信息，這也帶來(lái)隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者隱私保護(hù)提出了新的挑戰(zhàn)。

3　隱私保護(hù)的倫理學(xué)視角

3.1規(guī)范化管理

如上文所述，在電子醫(yī)療保健模式下新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)隱私保護(hù)提出了新的挑戰(zhàn)，這也引發(fā)了學(xué)術(shù)界和社會(huì)公眾對(duì)隱私泄露和隱私保護(hù)問(wèn)題的廣泛討論。其中存在兩種較為極端的觀點(diǎn)。一種極端的觀點(diǎn)認(rèn)為，隱私的概念將不再有效，因?yàn)殡[私保密不再能夠得到保證，我們應(yīng)該逐漸適應(yīng)越來(lái)越高度透明的社會(huì)。另一個(gè)極端是，若要保護(hù)隱私，我們就必須拒絕一些互聯(lián)網(wǎng)和信息通信技術(shù)的應(yīng)用。

雖然新技術(shù)的應(yīng)用的確使隱私保護(hù)變得更加困難和復(fù)雜，但這并不能成為我們放棄隱私的理由。因?yàn)楸Ｗo(hù)隱私是為了尊重患者和用戶(hù)的自主性，即決定個(gè)人信息是否以及如何被共享和利用的權(quán)力。另外，隱私泄露可能會(huì)對(duì)患者/用戶(hù)造成傷害，比如歧視、污名化等。

當(dāng)然，對(duì)隱私的保護(hù)也不能絕對(duì)化。利用互聯(lián)網(wǎng)和信息通信技術(shù)對(duì)患者或用戶(hù)信息進(jìn)行符合倫理的使用，有著促進(jìn)人類(lèi)健康和福祉的潛在價(jià)值。比如在2009年，通過(guò)分析google中與流感及其癥狀的檢索詞，研究人員可以預(yù)測(cè)最近的流感爆發(fā)，而且比疾控中心的檢測(cè)報(bào)告早了兩周左右。

如果對(duì)健康信息的分析和利用能夠?qū)颊呓】怠⑨t(yī)學(xué)研究、公共衛(wèi)生產(chǎn)生很大益處，同時(shí)能夠通過(guò)采取數(shù)據(jù)安保措施使隱私泄露的潛在傷害被控制到最低限度，并且履行知情同意的程序，并去除可識(shí)別身份的信息，那么使用和共享患者/用戶(hù)數(shù)據(jù)是能夠得到倫理學(xué)辯護(hù)的。

可見(jiàn)，停止新技術(shù)應(yīng)用是因噎廢食，合理的做法應(yīng)該是對(duì)電子醫(yī)療保健加以規(guī)范，防止誤用和濫用。

3.2數(shù)據(jù)安保

未經(jīng)授權(quán)訪問(wèn)患者/用戶(hù)數(shù)據(jù)是引發(fā)隱私問(wèn)題的重要原因，因此所有獲取、采集和使用患者信息的機(jī)構(gòu)必須首先有保護(hù)隱私安全的合理的安保措施到位。安保是指通過(guò)認(rèn)證、數(shù)字簽名、加密、防火墻或其他方式，僅允許經(jīng)過(guò)授權(quán)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人獲取數(shù)據(jù)。安保是依情境而定的，由于電子醫(yī)療保健領(lǐng)域的快速革新，不太可能界定出一種安保政策為所有的情境和新技術(shù)提供指導(dǎo)。因此，安保是持續(xù)發(fā)展的，應(yīng)當(dāng)被看作一個(gè)過(guò)程而不是狀態(tài)。同時(shí)，安保措施的選擇應(yīng)當(dāng)依據(jù)信息的敏感性，實(shí)行分級(jí)保護(hù)。例如對(duì)于高度敏感的個(gè)人信息(精神健康記錄、HIV感染狀態(tài)等)需要復(fù)合的安保措施，沒(méi)有采取適當(dāng)保護(hù)措施的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受到懲罰。

3.3知情同意

合乎倫理的健康信息使用和共享應(yīng)當(dāng)遵循知情同意原則。健康信息網(wǎng)站，包括患者網(wǎng)絡(luò)社區(qū)，都應(yīng)該聲明他們是否以及如何使用、存儲(chǔ)或向第三方共享個(gè)人信息，并且使用人們能夠理解的語(yǔ)言。建議對(duì)于數(shù)據(jù)的使用以及與第三方共享都應(yīng)該要求用戶(hù)“opt-in”。 在網(wǎng)絡(luò)空間獲取同意的方式也與傳統(tǒng)方式有所不同，可行的辦法包括在隱私條款中設(shè)置“同意”或“不同意”的按鈕，或者通過(guò)電子簽名獲得明確的同意。

3.4匿名化

當(dāng)為非醫(yī)療目的使用或共享數(shù)據(jù)時(shí)，獲得患者的信任是至關(guān)重要的。要認(rèn)識(shí)到，即使患者/用戶(hù)同意他們的數(shù)據(jù)用于研究或公共衛(wèi)生目的，他們?nèi)詴?huì)期望這些數(shù)據(jù)能夠被充分匿名化，即不會(huì)追溯到個(gè)人身份。所以匿名化對(duì)于保護(hù)患者/用戶(hù)隱私是很有必要的。

由于技術(shù)更替以及其他可用于識(shí)別個(gè)人身份的數(shù)據(jù)出現(xiàn)，匿名化通常是有時(shí)限的。超過(guò)這個(gè)時(shí)限就應(yīng)當(dāng)再次評(píng)估被重新識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，以確定當(dāng)前情況下原已匿名化的數(shù)據(jù)是否處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，并及時(shí)采取隱私保護(hù)的措施。

3.5法律規(guī)范

歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)電子醫(yī)療保健中隱私保護(hù)問(wèn)題已經(jīng)制定了較為完善的政策法規(guī)。比如美國(guó)《醫(yī)療電子交換法案》(HIPAA)，針對(duì)電子醫(yī)療保健信息的交換規(guī)則、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全、隱私管理等問(wèn)題制訂了詳細(xì)的法律規(guī)定[12]。在英國(guó)和瑞典，法律限制任何單位在未經(jīng)數(shù)據(jù)擁有者明確同意的情況下獲取任何類(lèi)型的個(gè)人信息，存儲(chǔ)這類(lèi)數(shù)據(jù)的單位必須向政府注冊(cè)。德國(guó)隱私法額外要求數(shù)據(jù)最少化和目的限制原則，意味著只可以收集最少量的數(shù)據(jù)來(lái)完成特定目的，而這些數(shù)據(jù)不可以用作特定目的以外的其他目的[13]。

我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理辦法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保健模式下的患者隱私保護(hù)提出了要求和規(guī)定。近年來(lái)，針對(duì)電子醫(yī)療保健的隱私保護(hù)也制定了一些規(guī)范和管理辦法，如《電子病歷基本規(guī)范》要求：“對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者隱私。[14]”《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》則提出了網(wǎng)絡(luò)和信息安全的要求[15]。這些法律規(guī)范雖然大多都提出需要保護(hù)患者或用戶(hù)隱私，但管理政策的規(guī)范著重于防止隱私的泄露和信息安全，而對(duì)于如何共享和使用這些信息并沒(méi)有明確的管理和相關(guān)規(guī)定，這對(duì)電子醫(yī)療保健中隱私信息的保護(hù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。加強(qiáng)如何共享和使用這些信息的倫理管理以及政策制定是迫在眉睫的工作。

我國(guó)權(quán)威管理機(jī)構(gòu)和部門(mén)應(yīng)該結(jié)合我國(guó)電子醫(yī)療保健的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展目標(biāo)以及現(xiàn)實(shí)中存在的問(wèn)題和挑戰(zhàn), 盡快研究并制定法律法規(guī), 為電子醫(yī)療保健的健康發(fā)展提供倫理管理和法律保障。

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〔編輯吉鵬程〕

《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志刊期將變更為月刊

《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志創(chuàng)刊于1988年，是由教育部主管，西安交通大學(xué)主辦的我國(guó)目前唯一的關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)的大型學(xué)術(shù)刊物，為中國(guó)科技核心期刊(中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊)。為進(jìn)一步適應(yīng)期刊的發(fā)展要求，縮短出版周期，提高學(xué)術(shù)研究成果發(fā)布的時(shí)效性，更好地為作者和讀者服務(wù)，經(jīng)陜西省新聞出版廣電局批準(zhǔn)，本刊自2017年1月起由雙月刊變更為月刊，全年12期。歡迎各位同仁繼續(xù)撰寫(xiě)及推薦佳作。

對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)心、支持本刊的編委、審稿專(zhuān)家以及廣大作者、讀者表示誠(chéng)摯的感謝！

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ZHOU Sicheng，ZHAI Xiaomei

(School of Humanities and Social Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100730, China,E-mail: zhousicheng1992@126.com)

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R197.32

A

1001-8565(2016)04-0681-04

2016-05-27〕

2016-07-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.42