急診床邊血液濾過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)防范與質(zhì)量控制

◆梁桂蘭 殷貴蘭 戈 海

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急診床邊血液濾過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)防范與質(zhì)量控制

◆梁桂蘭 殷貴蘭*戈 海

目的 探討急診床邊血液濾過(guò)存在的風(fēng)險(xiǎn)及質(zhì)量控制方法。方法 制定護(hù)士崗位要求及考核方法，對(duì)急診床邊血液濾過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，從進(jìn)行有效溝通，提升血液凈化護(hù)士專業(yè)核心能力，建立醫(yī)護(hù)一體化合作模式，強(qiáng)化?？平】到逃确矫孢M(jìn)行改進(jìn)。結(jié)果 與2012年-2013年比較，實(shí)施質(zhì)量控制后，行急診床邊血液濾過(guò)的246例患者在治療過(guò)程中凝血發(fā)生率顯著下降，患者滿意度顯著提升。結(jié)論 對(duì)急診床邊血液濾過(guò)患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范與質(zhì)量控制，可有效避免不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

急診床邊血液濾過(guò)；風(fēng)險(xiǎn)防范；質(zhì)量控制

First-author's address Affiliated Drum Tower Hospital, School of Medicine, Nanjing University, Nanjing,Jiangsu,210008,China

急診床邊血液濾過(guò)技術(shù)可以避免病人搬動(dòng)，是救治危重病人的首選。但因其專業(yè)技術(shù)要求較高，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備要求較高，屬高風(fēng)險(xiǎn)操作。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，采取相應(yīng)防控對(duì)策，是床邊血液濾過(guò)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，也是患者安全的保證。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液透析室根據(jù)多年臨床實(shí)踐及循證分析，于2014年1月-2015年12月對(duì)收治的急診床邊血液濾過(guò)患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范與質(zhì)量控制，效果顯著。

1 資料與方法

觀察組為2014年-2015年行急診床邊血液濾過(guò)患者246例。其中，男152例，女94例；年齡25歲～87歲，平均62.5±10.3歲。對(duì)照組為2012年-2013年行急診床邊血液濾過(guò)患者219例。其中，男132例，女87例；平均年齡61.8±10.7歲。主要診斷包括：急性腎功能衰竭，多器官衰竭，急性左心衰，高鉀血癥，高鈣血癥等。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

觀察組除實(shí)施常規(guī)護(hù)理外，還加強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)防范與質(zhì)量控制。(1)實(shí)施崗位管理。①護(hù)士能力要求。取得護(hù)士資格證且能級(jí)達(dá)到N3水平才能獨(dú)立操作。②護(hù)士培訓(xùn)與考核。分理論考核與技能考核兩部分。理論考核主要為血液凈化操作注意事項(xiàng)；技能考核主要為熟練掌握床邊血濾機(jī)的操作。護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)床邊隨機(jī)考核，訓(xùn)練護(hù)士突發(fā)事件應(yīng)急處理能力及臨床思維判斷能力。(2)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。隨時(shí)實(shí)施急診床邊血液濾過(guò)風(fēng)險(xiǎn)因素分析和質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

觀察組治愈好轉(zhuǎn)率為68.7%(169/246)，比對(duì)照組高出6.6%，兩組比較P=0.135；凝血發(fā)生率為2.03%(5/246)，比對(duì)照組低3.45%，兩組比較P=0.048；患者滿意度為98%(241/246)，比對(duì)照組提高了6%，兩組比較P=0.002。由此可知，對(duì)行急診床邊血液濾過(guò)患者實(shí)施護(hù)士崗位管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素分析與質(zhì)量控制，可顯著降低凝血等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。

3 討論

3.1 注重開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3.1.1 患者潛在風(fēng)險(xiǎn)因素 (1)急診床邊血濾患者處于危重癥階段，身體狀況較差，病情多變，隨時(shí)可能出現(xiàn)并發(fā)癥或醫(yī)療意外；(2)急診床邊血濾患者心理狀況處于急性應(yīng)激期，可能出現(xiàn)情緒、認(rèn)知、行為等改變；(3)近年來(lái)，患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、治療結(jié)局等表現(xiàn)出了高期望值。

3.1.2 護(hù)士潛在風(fēng)險(xiǎn)因素 (1)工作應(yīng)急并持久。急診床邊血液濾過(guò)大多數(shù)在晚間進(jìn)行，常為應(yīng)急上崗，為了掌握病情，保持血液濾過(guò)技術(shù)的高質(zhì)量，每班工作達(dá)8～12小時(shí)，甚至更長(zhǎng)[1]，護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間處于高壓力的工作環(huán)境下，極易身心疲憊，從而造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。(2)傳染病感染機(jī)率高。患者實(shí)施血液體外循環(huán)，護(hù)士隨時(shí)可能接觸到患者的血液、體液、分泌物等，有被血源性傳播疾病感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。(3)護(hù)士法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，缺乏對(duì)患者的動(dòng)態(tài)觀察記錄，是造成醫(yī)患糾紛的焦點(diǎn)。

3.1.3 環(huán)境潛在風(fēng)險(xiǎn)因素 (1)急診床邊血液濾過(guò)時(shí)，護(hù)士離開(kāi)熟悉的工作環(huán)境，獨(dú)立完成治療工作，缺少本科室人員的幫助和監(jiān)督，容易造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。(2)急診床邊血液濾過(guò)患者分布在不同科室單元，大多在非ICU科室，人員、設(shè)備、技術(shù)在危重癥搶救方面合作欠佳，容易造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。(3)急診床邊血液濾過(guò)患者病情急危重，儀器集聚，人員較多，連續(xù)不間斷的治療，導(dǎo)致環(huán)境嘈雜，風(fēng)險(xiǎn)較高。

3.1.4 設(shè)備潛在風(fēng)險(xiǎn)因素 (1)急診床邊血液濾過(guò)，血濾機(jī)要從血液凈化室搬運(yùn)至其它科室單元，由于顛簸等原因，容易造成系統(tǒng)故障。(2)床邊血濾機(jī)購(gòu)置時(shí)間不一，有的使用時(shí)間較長(zhǎng)，難免出現(xiàn)故障，若事先未發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題或抱有僥幸心理，容易造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

3.2 注重實(shí)施質(zhì)量控制

3.2.1 與患者進(jìn)行有效溝通 有效溝通是降低急診床邊血液濾過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的有力保障。有效溝通應(yīng)做到及時(shí)、全面、準(zhǔn)確，即溝通雙方要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行溝通，信息應(yīng)完整、全面、準(zhǔn)確,并使信息有效傳達(dá)。在與患者溝通時(shí)，應(yīng)充分為患者著想，掌握良好溝通技巧，與患者建立充分信任關(guān)系，提高患者的配合度，同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任感[2]。

3.2.2 設(shè)計(jì)護(hù)士能級(jí)進(jìn)階機(jī)制 血液凈化?？谱o(hù)士核心能力是降低風(fēng)險(xiǎn)的核心要素。其應(yīng)有扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在?？谱o(hù)理實(shí)踐過(guò)程中能基于對(duì)患者的全面評(píng)估做出有針對(duì)性的個(gè)體化指導(dǎo)，能敏銳發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并采取有效預(yù)防措施，從而降低急診床邊血液濾過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，提高透析質(zhì)量。血液凈化?？谱o(hù)士能發(fā)揮護(hù)理骨干帶頭作用，推進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好科室的質(zhì)量管理和護(hù)士培訓(xùn)工作，推動(dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體進(jìn)步[3]。為提高血液凈化工作質(zhì)量，健全血液凈化?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)體系，適應(yīng)血液凈化護(hù)理專業(yè)發(fā)展需要，參照廣東省衛(wèi)生行政部門(mén)制定的《血液凈化專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)模塊》[4]，制定了N1～N4不同級(jí)別護(hù)士具備的核心能力和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每一層級(jí)的核心能力均包括?？苹A(chǔ)知識(shí)和技能、?？茖I(yè)知識(shí)和技能、臨床思維判斷能力、教育與培訓(xùn)能力以及協(xié)調(diào)、組織與應(yīng)急能力等。同時(shí)，建立健全能級(jí)進(jìn)階機(jī)制，制定?？谱o(hù)士分層次培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)價(jià)核心能力水平，完善崗位管理。

(1)?？苹A(chǔ)知識(shí)和技能。能正確執(zhí)行血透室院感預(yù)防措施；能對(duì)水處理的消毒盒保養(yǎng)效果進(jìn)行監(jiān)控；了解床邊血濾機(jī)的各個(gè)部件及其功能，能對(duì)其進(jìn)行正確消毒和保養(yǎng)。

(2)?？茖I(yè)知識(shí)和技能。能掌握操作流程，完成各項(xiàng)特殊血液凈化技術(shù)的操作，能正確書(shū)寫(xiě)血透護(hù)理文書(shū)及記錄，了解各參數(shù)指標(biāo)及報(bào)警處理；能建立有效的血管通路，實(shí)施正確護(hù)理；能根據(jù)干體重計(jì)算完成必要的脫水量，并提出修改建議。

(3)臨床思維判斷能力。能對(duì)病人進(jìn)行安全評(píng)估，正確評(píng)價(jià)病人安全管理措施的落實(shí)情況，并給予恰當(dāng)保護(hù)措施；能獨(dú)立完成重癥病人的監(jiān)護(hù)及護(hù)理，并以敏銳的觀察力及嫻熟的專業(yè)技能迅速判斷病情變化，及時(shí)做好急救工作。

(4)教育與培訓(xùn)能力。能對(duì)病人所在單元工作人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)示范；能對(duì)病人和家屬進(jìn)行專科內(nèi)容健康教育。

(5)協(xié)調(diào)、組織與應(yīng)急能力。能獨(dú)立進(jìn)行各種并發(fā)癥的應(yīng)急處理；遇突發(fā)事件、難處理事情或有投訴時(shí)，能及時(shí)尋求有效幫助，并及時(shí)匯報(bào)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)一體化合作模式實(shí)踐

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，人們對(duì)健康的需求越來(lái)越多，要求提供安全、有效、方便、實(shí)惠的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)護(hù)一體化合作模式強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療護(hù)理工作中，共同發(fā)揮醫(yī)生和護(hù)士的積極作用，醫(yī)護(hù)全方位深度合作。醫(yī)生不僅是醫(yī)囑的下達(dá)者，護(hù)士也不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，而應(yīng)該是醫(yī)生和護(hù)士攜手共同發(fā)揮主觀能動(dòng)性，使患者得到有效治療，從而提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[5]。醫(yī)護(hù)一體化加速了護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程，拓展了護(hù)士職業(yè)生涯[6]。該院透析中心提倡團(tuán)隊(duì)合作精神，成員之間保持良好人際關(guān)系，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，有效發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用[7]。醫(yī)護(hù)一體化合作模式的應(yīng)用，加強(qiáng)了醫(yī)生和護(hù)士的合作，促其共同發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，降低了急診床邊血液濾過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.1 醫(yī)護(hù)間合作 血液凈化室醫(yī)生與患者所在病區(qū)床位醫(yī)生共同討論制定患者治療方案，護(hù)士執(zhí)行治療方案，并將患者病情、實(shí)施治療和護(hù)理措施效果以及各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，與醫(yī)生共同評(píng)價(jià)患者治療情況，分析患者病情改變及護(hù)理需求，調(diào)整治療和護(hù)理方案，使治療和護(hù)理措施更具有個(gè)體化和針對(duì)性，提高患者康復(fù)效果。

3.3.2 醫(yī)護(hù)操作培訓(xùn) 將全面、系統(tǒng)、規(guī)范的理論授課與臨床實(shí)踐相結(jié)合，定期開(kāi)展讀書(shū)報(bào)告及治療經(jīng)驗(yàn)等學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)，更新當(dāng)前治療前沿信息，促進(jìn)科研和學(xué)科發(fā)展，提升為患者服務(wù)能力[8]。

3.4 強(qiáng)化專科護(hù)理健康教育

3.4.1 加強(qiáng)血管通路護(hù)理管理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，每班觀察導(dǎo)管位置、敷料、導(dǎo)管固定情況及患者全身反應(yīng)、發(fā)熱情況；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液；定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗；患者翻身時(shí)管路不能牽拉，煩躁者予以適當(dāng)約束。

3.4.2 加強(qiáng)疾病及治療相關(guān)知識(shí)指導(dǎo) 根據(jù)病情做好相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，指導(dǎo)測(cè)量24h出入量的方法，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、消毒隔離，減少探視。密切觀察患者全身、口腔及皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，分泌物、排泄物的顏色及性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，如有異常及時(shí)溝通。

[1] 夏靄玲，伍麗嬋，林瑞智，等.多因素分析影響重癥醫(yī)學(xué)科血液濾過(guò)護(hù)理安全的研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(15)：19-21.

[2] 張麗華.指導(dǎo)急診實(shí)習(xí)護(hù)生在靜脈輸液前與病人進(jìn)行有效溝通的效果觀察[J].護(hù)理研究，2011， 25(4):923-924.

[3] 潘凌蘊(yùn)，呂桂蘭，余英枝，等. 血液凈化?？谱o(hù)士工作現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29(10)：26-28.

[4] 高少茹，彭剛藝，劉 莉，等.血液凈化專業(yè)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(8C)：11-14.

[5] 蔣 艷，曹 華，彭小華.醫(yī)護(hù)一體化模式在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(5)：405-407.

[6] Cypress.BS Exploring the concept of nurse-physicion communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J].Demens Crit Care Nurs，2011，30(1)：28-38.

[7] 于重燕，王 蘭.CRRT護(hù)士人力資源現(xiàn)狀與管理[J].中國(guó)護(hù)理管理，2013，13(8)：1-3.

[8] 張朝暉，張 蓉，曾 超，等. 重癥醫(yī)學(xué)科床邊連續(xù)性血液凈化中“醫(yī)護(hù)一體化”專項(xiàng)管理的優(yōu)勢(shì)[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(8)：1217-1218.

通信作者：

殷貴蘭：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液凈化室主管護(hù)師

E-mail：1225865353@qq.com

責(zé)任編輯：吳小紅

Risk Prevention and Quality Control on Bedside Hemofiltration in Emergency Department

LIANG Guilan,YIN Guilan,GE Hai.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):31-33

ObjectiveTo explore the risk and quality control methods of bedside hemofiltration in Emergency Department.MethodThrough the development of nurses' job requirements and assessment methods, the risk factors were analyzed. Improvements were made from the aspects of effective communication, enhancing the core competence of nurses on blood purification, establishing the cooperation mode of health care and strengthening the health education of specialties, etc.ResultCompared with the patients in 2012-2013, 246 patients using bedside hemofiltration had significantly lower incidence of coagulopathy after the application of quality control, and the patients' satisfaction was significantly improved.ConclusionRisk prevention and quality control on bedside hemofiltration in Emergency Departmentcan can effectively prevent the occurrence of adverse events and improve nursing quality.

Bedside Hemofiltration; Risk Prevention; Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.12

殷貴蘭

2016-08-04

梁桂蘭 殷貴蘭*戈 海

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210008