尊重患者診療選擇權(quán)的公共信息告知書分析

■ 劉立飛鄭雪倩任童欣馮 強(qiáng)呂一平

尊重患者診療選擇權(quán)的公共信息告知書分析

■ 劉立飛①鄭雪倩②任童欣③馮 強(qiáng)③呂一平④

公共信息告知書 患者知情權(quán) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知 醫(yī)患之間

對(duì)患者授權(quán)委托書、使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用告知說明書、病危（重）告知說明書以及入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）告知說明書等4類體現(xiàn)患者知情選擇的公共信息告知書設(shè)置原則進(jìn)行分析，旨在維護(hù)患者診療選擇權(quán)。

【Key words】public information notices， patients' right， medical inform， doctors and patients

【Abstract】In order to protect the selection of patients' rights， this paper analyze the principles of templates setting of patient empowerment，self-funded medicines and high value medical consumables information notices， critical information notices and ICU information notices from the angle of informed choice.

Author's address:Department of Medical and Nursing， Beijing Medical Authority， No.70， Zaolin Qian Street， Xicheng District， Beijing，100053， PRC

1 患者授權(quán)委托書

1.1實(shí)踐中存在的問題

第一，實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)患者在治療過程中因疾病嚴(yán)重而陷入昏迷或喪失意識(shí)的情況，也存在患者本身即為無民事行為能力或限制民事行為能力人的情況。因此，如果患者事先不進(jìn)行授權(quán)，以后很可能會(huì)因患方無人簽字導(dǎo)致治療不能正常進(jìn)行。

第二，如果患者事先沒有進(jìn)行授權(quán)，緊急情況下可能會(huì)影響醫(yī)師搶救工作的進(jìn)行。

第三，如果患者事先沒有進(jìn)行授權(quán)，以后可能會(huì)發(fā)生同一順序繼承人治療意見不統(tǒng)一、醫(yī)師不知應(yīng)聽取誰的意見的情況，從而耽誤患者治療，引起糾紛。

1.2分析討論

為了保證患者治療的順利進(jìn)行，避免出現(xiàn)因無人辦理患者住院期間相關(guān)事宜而耽誤治療等情況的發(fā)生，同時(shí)為了方便醫(yī)護(hù)人員操作、保護(hù)患者權(quán)利、減少糾紛發(fā)生的概率，筆者認(rèn)為，患者在住院后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向其說明可以選擇委托人在不同時(shí)間段代其行使住院期間相關(guān)事宜。此外，該告知書還可以證明患者在選擇委托人時(shí)，醫(yī)師已向其充分履行告知義務(wù)，以后若因此發(fā)生糾紛，可以以此作為證明的證據(jù)，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

在制訂患者授權(quán)委托書時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出以下內(nèi)容：

第一，告知患者在入院時(shí)就需要簽署授權(quán)委托書。如果患者在入院時(shí)沒有及時(shí)簽署授權(quán)委托書，一旦以后患者昏迷，所有第一順序的繼承人都可以表態(tài)，意見不一致時(shí)，醫(yī)師面臨無法選擇治療方案的困境。例如按照法定順序，醫(yī)師聽取了患者配偶的意見，但患者父母、子女均對(duì)配偶的意見持反對(duì)態(tài)度，導(dǎo)致第一順序繼承人意見不統(tǒng)一，帶來不必要的麻煩。為了避免上述情況的發(fā)生，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)要求患者入院時(shí)就及時(shí)簽署授權(quán)委托書，以后若因此發(fā)生糾紛，該告知書可以作為證明的證據(jù)，保護(hù)醫(yī)方、患者和代理人的合法權(quán)益。

第二，告知患者需要對(duì)代理時(shí)限進(jìn)行明確。實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)因委托時(shí)限存在爭(zhēng)議而引起醫(yī)療糾紛的情況。由于患者沒有明確委托時(shí)限，醫(yī)師也沒有要求患者對(duì)委托時(shí)限進(jìn)行確定，導(dǎo)致患者在法庭上聲稱其委托的時(shí)間不包括醫(yī)療爭(zhēng)議發(fā)生的這一段時(shí)間，從而增加糾紛的復(fù)雜性。因此，筆者認(rèn)為，在授權(quán)委托書中應(yīng)當(dāng)明確授權(quán)的起止時(shí)間，并要求患者本人親自填寫，如果超出授權(quán)時(shí)間，患者需要重新授權(quán)并再次填寫授權(quán)委托書。

第三，告知患者應(yīng)將代理事項(xiàng)予以明確。實(shí)踐中發(fā)生過因代理事項(xiàng)不明確而引起醫(yī)療糾紛的情況。鑒于醫(yī)療工作的性質(zhì)以及患者病情復(fù)雜多變等情況，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對(duì)授權(quán)事項(xiàng)進(jìn)行明確，主要設(shè)置為以下幾項(xiàng)：了解病情、治療方案和侵害式診療手段的選擇、緊急情況下?lián)尵确桨傅倪x擇、簽署各項(xiàng)醫(yī)療文書、處理本人住院期間的事宜、聯(lián)系和通知其他近親屬、代繳醫(yī)療費(fèi)用、其他等，并采取固定文本的格式，來避免實(shí)踐中發(fā)生醫(yī)師告知漏項(xiàng)等問題，方便患者閱讀，節(jié)省醫(yī)患雙方的時(shí)間。

第四，明確記錄代理人信息及其與患者的關(guān)系。部分專家認(rèn)為，授權(quán)委托書中關(guān)于代理人信息的記錄過于復(fù)雜，因此只需要留下代理人的電話號(hào)碼即可。但筆者認(rèn)為，為了避免代理人手機(jī)關(guān)機(jī)等情況發(fā)生，使得醫(yī)院在緊急搶救時(shí)找不到代理人，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書中明確記錄代理人的詳細(xì)情況，以后若需要代理人到場(chǎng)或簽字，保證醫(yī)師能夠及時(shí)找到代理人，即便醫(yī)師聯(lián)系不到代理人，該信息也可以協(xié)助公安機(jī)關(guān)及時(shí)查找到代理人，避免影響患者的治療。在對(duì)代理人與患者關(guān)系這一選項(xiàng)的設(shè)置討論中，部分專家認(rèn)為因患者可以選擇任何人作為其代理人，故沒有必要設(shè)置該項(xiàng)目條款。但筆者認(rèn)為，由于醫(yī)護(hù)人員不了解患者與代理人的關(guān)系，不清楚代理人的具體情況，尤其是在做重大醫(yī)療決策時(shí)，如果代理人僅為患者的普通朋友、單位領(lǐng)導(dǎo)，可能會(huì)使得情況復(fù)雜化，導(dǎo)致其做出的決定沒有效力，耽誤患者治療。因此，為了方便醫(yī)護(hù)人員的工作，提高代理人的可信度，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)設(shè)置此項(xiàng)目條款，明確委托人與代理人的法律關(guān)系，進(jìn)而明確法律規(guī)定的相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

第五，告知患者如果其需要更換代理人，應(yīng)另簽授權(quán)委托書。實(shí)踐中曾發(fā)生過這樣的案例：某患者清醒時(shí)委托其配偶作為代理人，但當(dāng)其昏迷需要手術(shù)時(shí)，作為代理人的配偶無法及時(shí)到場(chǎng)簽署手術(shù)說明知情同意書，而由患者女兒前來簽字，最終患者死亡，發(fā)生醫(yī)療糾紛，簽字問題成為最大的爭(zhēng)議點(diǎn)，家屬認(rèn)為醫(yī)院未經(jīng)授權(quán)委托書上簽字的代理人允許就采取了醫(yī)療措施，需要承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)于上述案例，筆者認(rèn)為，醫(yī)師的正確做法應(yīng)當(dāng)是讓患者重新對(duì)其女兒進(jìn)行授權(quán)。因此，如果出現(xiàn)患者授權(quán)期限已過或更換代理人的情況，之前委托的代理人便無權(quán)再代理相關(guān)事項(xiàng)。此時(shí)醫(yī)師應(yīng)向患者本人說明，由患者本人做出是否繼續(xù)委托的決定，并重新簽署授權(quán)委托書，避免發(fā)生上述糾紛。

2 使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用告知說明書

2.1實(shí)踐中存在的問題

第一，在實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)師因工作繁忙只向患方告知患者可以使用自費(fèi)藥品和高值耗材，并沒有告知具體使用數(shù)量和價(jià)格。但這些自費(fèi)藥品和高值耗材的價(jià)格非常昂貴，例如支架，價(jià)格從3萬～7萬不等，浮動(dòng)很大，且很難確定實(shí)際的應(yīng)用數(shù)量和規(guī)格，這會(huì)導(dǎo)致患方因質(zhì)疑醫(yī)師沒有事先告知上述情況而發(fā)生糾紛。

第二，醫(yī)師為保證患者及時(shí)康復(fù)，減輕患者痛苦，在對(duì)患方告知不充分或緊急情況下就擅自使用了自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材。雖本意是為患者著想，但因告知不完善可能會(huì)讓患方認(rèn)為醫(yī)師存在過度醫(yī)療的嫌疑，加劇醫(yī)患之間的緊張關(guān)系。

第三，司法實(shí)踐中很多醫(yī)師聲稱已向患方告知自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材的屬性及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但患方堅(jiān)稱醫(yī)師沒有對(duì)此進(jìn)行告知。此時(shí)法院大多要求醫(yī)師對(duì)已經(jīng)告知的事實(shí)進(jìn)行舉證，但由于我國當(dāng)前缺乏完善的使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知書，導(dǎo)致很多醫(yī)師面臨舉證不能的困境，最終需要承擔(dān)不利的訴訟結(jié)果。

2.2分析討論

隨著科技的不斷發(fā)展，許多醫(yī)療新技術(shù)可以幫助患者減輕痛苦，但是費(fèi)用相對(duì)較高。為了保證患者能夠得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，獲得更好的疾病治療效果，減輕痛苦，在患者病情需要的情況下，醫(yī)院可以建議患方使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材，但要向患方充分說明使用上述藥材的好處和不良后果。鑒于使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材的費(fèi)用需要患方自行解決，因此醫(yī)師需向患方詳細(xì)說明所使用藥品及耗材的基本信息和費(fèi)用，在不能確定數(shù)量的時(shí)候，也應(yīng)大致告知其預(yù)計(jì)使用的數(shù)量及費(fèi)用，并在患方充分知情的情況下，讓患方做出選擇，自愿簽署告知書，以此體現(xiàn)患方的自主權(quán)。同時(shí)該告知書可用于證明醫(yī)師已向患方履行告知義務(wù)，以后若因此發(fā)生糾紛，可作為證明證據(jù)，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

在制訂使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用告知說明書時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出以下內(nèi)容：

第一，告知患方自費(fèi)藥品和高值耗材并不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。目前我國醫(yī)療支付分公費(fèi)、大病統(tǒng)籌、新農(nóng)合等多種方式，每種支付方式的標(biāo)準(zhǔn)不同。對(duì)于某些自費(fèi)藥品和高值耗材，并不屬于上述支付方式的報(bào)銷范疇，需要患方自行承擔(dān)費(fèi)用。

第二，告知患方使用自費(fèi)藥品和高值耗材的理由及意義。醫(yī)師應(yīng)向患方介紹使用該藥品或醫(yī)用材料的理由及意義，避免其誤解為醫(yī)師過度醫(yī)療，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。例如使用吻合器取代傳統(tǒng)縫合技術(shù)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染和出血的機(jī)會(huì)等。患方在了解使用理由及使用意義的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下做出選擇，體現(xiàn)患方的自主權(quán)。

第三，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高法律意識(shí)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高自身法律意識(shí)，規(guī)范填寫本次治療預(yù)計(jì)使用的自費(fèi)藥品或高值耗材的名稱及條形碼，方便患方查詢?cè)撍幤坊蚝牟牡淖饔眉隘熜?。以后若因此發(fā)生糾紛，該告知書可以作為證據(jù)提交法院，證明醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)真履行救治職責(zé)及告知義務(wù)。

3 病危（重）告知說明書

3.1實(shí)踐中存在的問題

第一，實(shí)踐中很多醫(yī)師沒有將患者病危重的情況及時(shí)向患方詳細(xì)告知，導(dǎo)致患方人員無法提前建立心理和搶救費(fèi)用預(yù)期，對(duì)患者疾病發(fā)展的過程不清楚，對(duì)患者病情突然加重或死亡的后果不理解，容易將責(zé)任推向醫(yī)院，從而引起糾紛。

第二，實(shí)踐中很多患者家屬即便是在醫(yī)師已經(jīng)詳細(xì)告知的前提下仍將患者死亡的全部責(zé)任推給醫(yī)院，忽略患者自身疾病嚴(yán)重程度對(duì)死亡的影響，從而引起糾紛。因此如果告知書不夠完善，證明效力較低，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師可能因缺乏書面證據(jù)而在訴訟中承擔(dān)敗訴的結(jié)果。

3.2分析討論

筆者認(rèn)為，為避免上述糾紛的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的告知書，由醫(yī)師向患者近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人介紹患者的主要癥狀和疾病診斷，講明患者當(dāng)前情況具有生命危險(xiǎn)，提前為上述人員做好心理準(zhǔn)備。同時(shí)該告知書還可以在以后作為證據(jù)提交法院，證明醫(yī)師已經(jīng)充分履行告知義務(wù)，保障醫(yī)師合法權(quán)益。

在制訂病危（重）告知說明書時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出以下內(nèi)容：

第一，醫(yī)師需要對(duì)患者目前診斷及病情簡(jiǎn)介進(jìn)行認(rèn)真書寫。部分專家認(rèn)為不需要在該告知書上寫明患者的診斷及病情，擔(dān)心因書寫不清或與病歷描述不一致，導(dǎo)致糾紛發(fā)生，對(duì)自身不利。但筆者認(rèn)為，設(shè)置此項(xiàng)目條款的意義在于向患方高度概括患者病情，介紹患者疾病診斷的主要特征，講明患者當(dāng)前情況具有生命危險(xiǎn)，提前為患者親屬建起心理預(yù)期。同時(shí)，此條款也是醫(yī)患雙方對(duì)患者主要疾病癥狀的確認(rèn)，避免以后發(fā)生不良后果，患方不認(rèn)可自身疾病狀況和危險(xiǎn)程度對(duì)不良后果的影響，引起糾紛。

第二，對(duì)于搶救可能產(chǎn)生的不良后果，需要患方給予理解。搶救患者生命是醫(yī)師的首要任務(wù)，當(dāng)患者情況危急時(shí)，搶救措施與患者生命息息相關(guān)，一分一秒的浪費(fèi)都可能給患者造成不可彌補(bǔ)的損害。因此醫(yī)師的搶救力度也需相應(yīng)加大，這就可能給患者造成一定的身體損傷，例如心臟按壓作為最直接、最有效的搶救方法，只有每次按壓的力度相對(duì)較大才能達(dá)到心臟泵血的目的，但可能造成鄰近器官破裂、骨折等并發(fā)癥，此時(shí)醫(yī)師會(huì)根據(jù)“兩害相權(quán)取其輕”的原則，選擇對(duì)患者損害最小的搶救方式。若仍不可避免地對(duì)患者造成了損害，需要患方人員予以體諒。

由于患者具有生命危險(xiǎn)，因此醫(yī)師在搶救過程中可能來不及與相關(guān)人員溝通采取何種搶救措施，但會(huì)秉著患者生命至上的原則，選擇對(duì)患者最有益的搶救措施，并在搶救結(jié)束后及時(shí)向患方相關(guān)人員告知，這就需要上述人員在醫(yī)院守候，以便醫(yī)師隨時(shí)與其溝通情況，及時(shí)做出決定，保證患者安全。

4 入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）告知說明書

4.1實(shí)踐中存在的問題

第一，由于進(jìn)入ICU的患者病情可能隨時(shí)發(fā)生變化，故醫(yī)師來不及與家屬進(jìn)行溝通就需要對(duì)患者實(shí)施某項(xiàng)搶救措施，一旦患者沒有被搶救過來，家屬情緒不穩(wěn)定就極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

第二，當(dāng)前患者進(jìn)入ICU都需要達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)且具備一定的適應(yīng)癥。例如60歲以上的老人或患有多種并發(fā)癥、慢性病的大手術(shù)患者等。很多醫(yī)師對(duì)患者病危重的情況沒有向患方進(jìn)行詳細(xì)告知，導(dǎo)致患方人員對(duì)患者病情突然加重或死亡不理解，容易把責(zé)任推向醫(yī)院，從而引起糾紛。

第三，由于ICU的設(shè)備都相對(duì)高端，且提供專人專護(hù)，因此收費(fèi)很高，實(shí)踐中也發(fā)生過醫(yī)師在患者進(jìn)入ICU時(shí)沒有及時(shí)將費(fèi)用問題向患方進(jìn)行告知，導(dǎo)致患方在事后對(duì)高額的收費(fèi)難以接受，激發(fā)不滿情緒，最終引起醫(yī)患矛盾的情況。

第四，實(shí)踐中很多患者家屬即便是在醫(yī)師已經(jīng)詳細(xì)告知的前提下仍將患者死亡的全部責(zé)任推給醫(yī)院，忽略患者自身疾病嚴(yán)重程度對(duì)死亡的影響，從而引起糾紛。因此如果告知書不夠完善，證明效力較低，那么醫(yī)師可能會(huì)因缺乏書面證據(jù)在訴訟中承擔(dān)敗訴的結(jié)果。

4.2分析討論

重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)是隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生及醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式，它能夠把危重患者集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的告知書告知患者家屬患者當(dāng)前病情危重，需要及時(shí)搶救治療，并在其知情后選擇是否同意進(jìn)入ICU。告知書可采取固定文本的形式體現(xiàn)告知的全部內(nèi)容，避免醫(yī)師在告知過程中發(fā)生缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的情況，便于醫(yī)師充分履行告知義務(wù)并尊重患方的知情選擇權(quán)。同時(shí)，一旦以后因此發(fā)生糾紛，醫(yī)患雙方簽署的該告知書可以作為訴訟證據(jù)提交法院，保障雙方的合法權(quán)益。

在制訂入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）告知說明書時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出以下內(nèi)容：

第一，告知患方ICU設(shè)備精尖，專人專護(hù)，因此費(fèi)用高。ICU內(nèi)配有床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器等高端儀器設(shè)備，能夠提供專人專護(hù)、多科及時(shí)會(huì)診、24小時(shí)不間斷檢測(cè)等醫(yī)療服務(wù)，因此收費(fèi)很高，自費(fèi)項(xiàng)目也很多，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患方進(jìn)行詳細(xì)告知，并希望患方在了解的基礎(chǔ)上給予支持。

同時(shí)，該告知書應(yīng)當(dāng)對(duì)患者病情進(jìn)行較全面的概括，記錄患者此次住院治療的主要癥狀、疾病診斷、進(jìn)入ICU的主要原因以及患者自身原有的嚴(yán)重性疾病等，以此使患方理解患者昏迷、死亡等不良后果是疾病自身發(fā)展的結(jié)果，一旦以后因此發(fā)生糾紛，此項(xiàng)目條款可以作為證明證據(jù)，提交法院。

第二，若患者無事前授權(quán)，醫(yī)師將秉持救治患者的原則，自行采取有益于患者的搶救措施。原則上醫(yī)師搶救患者需要征得患方同意，但I(xiàn)CU情況比較特殊，如果每項(xiàng)搶救措施都要求患方當(dāng)場(chǎng)簽署告知書可能會(huì)耽誤患者疾病的治療。因此筆者認(rèn)為，患方可在患者進(jìn)入ICU時(shí)就授權(quán)醫(yī)師可以隨時(shí)進(jìn)行搶救，并在時(shí)間允許的情況下再簽署特定的告知書，保證患者生命安全的同時(shí)，保護(hù)患方的知情同意權(quán)。

第三，對(duì)于搶救可能產(chǎn)生的不良后果，需要患方給予理解。在ICU中搶救患者生命是醫(yī)師的首要任務(wù)。當(dāng)患者情況危急時(shí)，醫(yī)師的搶救力度也需相應(yīng)加大，這就可能給患者造成一定的身體損傷，此時(shí)醫(yī)師會(huì)根據(jù)“兩害相權(quán)取其輕”的原則，選擇對(duì)患者損害最小的搶救方式。若仍不可避免地對(duì)患者造成了損害，需要患方人員予以體諒。

呂一平：北京市醫(yī)院管理局副局長

E-mail：yipinglv@vip.sina.com

The analysis of public information notices about respecting for the selection of patients' rights

LIU Lifei，ZHENG Xueqian， REN Tongxin， FENG Qiang， LV Yiping//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：8-10

①北京市醫(yī)院管理局醫(yī)療護(hù)理處，100053 北京市西城區(qū)棗林前街70號(hào)中環(huán)辦公大樓

②中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)，100034 北京市西城區(qū)富國街2號(hào)富國商務(wù)會(huì)所三層

③北京華衛(wèi)律師事務(wù)所，100034 北京市西城區(qū)富國街2號(hào)富國商務(wù)會(huì)所三層

④北京市醫(yī)院管理局， 100053 北京市西城區(qū)棗林前街70號(hào)中環(huán)辦公大樓

2016-05-03］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）