多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的臨床價(jià)值

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(陜西漢中市3201醫(yī)院)(陜西 漢中 723000)

王 珊 王超智

多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的臨床價(jià)值

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(陜西漢中市3201醫(yī)院)(陜西 漢中 723000)

王 珊 王超智

目的探討多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用價(jià)值，并研究轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT增強(qiáng)掃描特征。方法回顧性分析我院2011年1 月-2014年7月入院治療的73例胃癌患者的就診資料，將患者的多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果分別與病理分析結(jié)果和平掃診斷結(jié)果對(duì)照。結(jié)果多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率為86.3%，敏感度為86.2%，特異度為86.7%；多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率及診斷準(zhǔn)確性高于螺旋CT平掃，P＜0.05，其差異有顯著性意義；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的主要螺旋CT征象:較小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以實(shí)體性為主，隨直徑增大呈環(huán)狀、囊狀改變者增加；強(qiáng)化類(lèi)型分為實(shí)體性均勻強(qiáng)化，環(huán)帶樣強(qiáng)化和囊狀不強(qiáng)化；強(qiáng)化峰值時(shí)間不同，以動(dòng)脈期達(dá)強(qiáng)化峰值者多見(jiàn)。結(jié)論螺旋CT增強(qiáng)掃描能夠提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性，對(duì)術(shù)前全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況有重要臨床價(jià)值。

多層螺旋CT；增強(qiáng)掃描；胃癌；淋巴結(jié)

胃癌的死亡率位居所有惡性腫瘤第一，其主要的治療手段仍是根治性手術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，徹底清除胃部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可以將胃癌患者的術(shù)后生存率提高大約20%[1-2]。但是如果切除到未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，會(huì)很大程度上影響機(jī)體的免疫功能。由于不同時(shí)期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較大，在早期、進(jìn)展期轉(zhuǎn)移率分別為10%、74.8%，因此術(shù)前確定胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍對(duì)胃癌患者的臨床治療影響重大[3]。本文將73例肺癌患者進(jìn)行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，并將螺旋CT診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較，探討多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的臨床應(yīng)用價(jià)值，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院2011年1月～2014年7月入院治療的73例胃癌患者，且均經(jīng)胃鏡活檢證實(shí)。其中男50例，女23例，年齡29～79歲，平均(55.6±10.3)歲。所有患者均于檢查后2周內(nèi)行手術(shù)治療，其中67例行胃癌根治及淋巴結(jié)清除術(shù)，6例行姑息手術(shù)。對(duì)73例患者進(jìn)行術(shù)前多層螺旋CT檢查，并摘取部分淋巴結(jié)送病理科檢查。

1.2 檢查方法日本東芝64排128層螺旋CT機(jī)，螺旋CT檢查前患者需禁食10～12h，并掃描前10min服溫開(kāi)水900～1000ml。掃描參數(shù)：掃描層厚10mm；掃描范圍自隔頂至臍平面；掃描條件120kV，250mA；螺距為1.0。先行平掃然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑用量為1.0ml/kg，注射速率2.5～3.5ml/，分別于注射開(kāi)始后 21～25s(動(dòng)脈期)、55～65s(靜脈期)、3～4min(延遲期)開(kāi)始掃描。

1.3 觀察指標(biāo)1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的螺旋CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：多層螺旋CT增強(qiáng)掃描各時(shí)期淋巴結(jié)，淋巴結(jié)呈輕度到中度均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，短軸與長(zhǎng)軸比值≥0.7，并根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行診斷。2)多層螺旋CT平掃與增強(qiáng)掃描診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的誤診與漏診比率。3)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT增強(qiáng)表現(xiàn)：隨機(jī)選取螺旋CT檢出淋巴結(jié)內(nèi)5點(diǎn)，計(jì)算其靜脈期密度平均值與平掃密度平均值的差值，據(jù)此將淋巴結(jié)強(qiáng)化類(lèi)型分為4級(jí)，即強(qiáng)化顯著：差值≥100Hu；強(qiáng)化明顯：差值在80～100Hu；強(qiáng)化一般：差值在40～80Hu；強(qiáng)化較弱：差值＜40Hu[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析測(cè)得的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)病理對(duì)照表1所示，73例胃癌患者中多層螺旋CT增強(qiáng)掃描正確診斷13例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，50例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，漏診8例，誤診2例。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為86.2%(50/58)，特異度86.7%(13/15)，診斷符合率為86.3%(63/73)。

2.2 多層螺旋CT平掃與增強(qiáng)掃描診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的對(duì)照分析表2得知，對(duì)本院73名胃癌患者診治，多層螺旋CT平掃與增強(qiáng)掃描診斷一致的有37例，CT平掃漏診15例，誤診6例。由此可知多層螺旋CT平掃診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率顯著低于多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，P＜0.05，差異有顯著性意義。

2.3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT增強(qiáng)表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞穿過(guò)淋巴管壁，脫落后隨淋巴液被帶到匯流區(qū)淋巴結(jié)，并且以此為中心生長(zhǎng)出同樣腫瘤的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)絕大多數(shù)存在于腫瘤細(xì)胞引流區(qū)域內(nèi)。一般轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度均勻，也可呈周邊高密度中心相對(duì)低密度(環(huán)形)或囊狀低密度，環(huán)狀和囊狀多見(jiàn)于較大淋巴結(jié)。

多層螺旋CT增強(qiáng)掃描下的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強(qiáng)化類(lèi)型主要包括：實(shí)體性淋巴結(jié)：動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的強(qiáng)化程度與病灶大小有關(guān)，病灶越小，動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化程度提高，靜脈期和延遲期強(qiáng)化程度下降；環(huán)狀淋巴結(jié)：環(huán)帶外緣光整，內(nèi)緣波浪狀起伏且模糊，動(dòng)脈期環(huán)壁強(qiáng)化明顯且較薄，靜脈期和延遲期環(huán)帶密度逐漸降低；囊狀淋巴結(jié)：各期病灶強(qiáng)化不明顯。

圖1-2所示為實(shí)體性淋巴結(jié)，分析該腹部多層螺旋CT增強(qiáng)掃描圖可知：胃竇部胃壁明顯不規(guī)則增厚，最厚處21.61mm，腔狹窄。肝右葉可見(jiàn)多發(fā)圓形低密度影，大小約39.2×40.3mm，腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影。多層螺旋CT診斷結(jié)果：胃竇部胃壁明顯不規(guī)則增厚，符合胃癌征象。病理結(jié)果：胃竇部潰瘍型中分化腺癌侵及胃壁全層，9/20淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖3-4為環(huán)狀淋巴結(jié)的多層螺旋CT增強(qiáng)掃描圖，由圖可知賁門(mén)區(qū)胃體低分化腺癌，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)呈環(huán)狀，中等大小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈環(huán)帶樣強(qiáng)化，動(dòng)脈期最明顯，靜脈期淋巴結(jié)強(qiáng)化值下降，有向中心填充現(xiàn)象。

圖5-6所示為囊狀淋巴結(jié)的多層螺旋CT增強(qiáng)掃描圖，圖中顯示胃竇部胃壁局限性增厚腹腔及腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描結(jié)果：胃竇部胃壁局限性增厚，應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查。病理結(jié)果：胃體小彎側(cè)早期表淺凹陷型中分化腺癌，侵及黏膜肌層。胃小彎淋巴結(jié)(1個(gè))另送3組淋巴結(jié)(9個(gè))4組淋巴結(jié)(9個(gè))5組淋巴結(jié)(1個(gè))6組淋巴結(jié)(3個(gè))7組淋巴結(jié)(7個(gè))均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

表1 多層螺旋CT增強(qiáng)掃描與病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況

表2 多層螺旋CT增強(qiáng)掃描與平掃診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況比較

3 討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式，也是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素，術(shù)前CT影像學(xué)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的檢查具有重要的臨床價(jià)值[6]。其中多層螺旋CT增強(qiáng)掃描可動(dòng)態(tài)顯示血管及內(nèi)臟器官的強(qiáng)化表現(xiàn)，以及淋巴結(jié)的形態(tài)、密度及強(qiáng)化特征，對(duì)于檢出小淋巴結(jié)和判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有利[7]。多層螺旋CT診斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要以淋巴結(jié)最大直徑、短軸與長(zhǎng)軸之比、增強(qiáng)時(shí)有無(wú)強(qiáng)化等標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[8]。目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)閾值沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從5～15mm不等，因而螺旋CT診斷對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率存在較大差異，有研究表明螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度隨著閾值的升高而降低，而漏診率和特異度卻隨閾值的升高而升高；5mm以下淋巴結(jié)的檢出率及轉(zhuǎn)移率均比較低，76%～90%胃癌患者的10mm以下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%左右[9-10]。正常淋巴結(jié)中因含脂肪成分較多，密度相對(duì)較低，與周?chē)窘M織的密度差別小，并且體積相對(duì)較小，不易被螺旋CT診斷出，當(dāng)出現(xiàn)炎性反應(yīng)或癌轉(zhuǎn)移等時(shí)其密度相對(duì)增高，但不均勻，體積增大或融合，易被螺旋CT診斷出。正常淋巴結(jié)血供不豐富，增強(qiáng)后表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，而當(dāng)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，供血相對(duì)較豐富，增強(qiáng)后的強(qiáng)化多較明顯，且密度不均勻[11-12]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，呈多發(fā)密度均勻小結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不少見(jiàn)，其中以引流區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)最大，淋巴結(jié)邊緣呈稀疏長(zhǎng)毛刺狀，或者周邊見(jiàn)車(chē)輪狀圍繞迂曲索條影。而大結(jié)節(jié)融合型淋巴結(jié)的病理特征不僅表現(xiàn)為癌細(xì)胞增殖而造成淋巴結(jié)的腫大，而且表現(xiàn)為癌細(xì)胞入侵淋巴結(jié)之外，其轉(zhuǎn)移率達(dá)75%，遠(yuǎn)高于其他分布類(lèi)型。強(qiáng)化不均勻的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于強(qiáng)化均勻者。

本文設(shè)定5mm作為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果表明隨著淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率隨直徑的增大而明顯增大，一定程度上說(shuō)明用淋巴結(jié)大小來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的合理性。本文研究顯示多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷正確率高達(dá)86.3%，同時(shí)也具有較高的敏感度和特異度；螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性高于平掃；螺旋CT掃描圖下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要包括實(shí)體性淋巴結(jié)、環(huán)狀淋巴結(jié)、囊狀淋巴結(jié)類(lèi)型等。研究結(jié)果主要在于增強(qiáng)掃描更清晰地顯示了淋巴結(jié)與血管臟器的區(qū)別，胃癌的浸潤(rùn)深度、部位、癌腫的分型、遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移等，以及淋巴結(jié)的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，為定性診斷提供了更為準(zhǔn)確的信息，有利于胃癌的診斷和TNM分期[13]。

醫(yī)學(xué)上目前不存在一種能夠較為精確診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的方法。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描不僅能提高胃癌淋巴結(jié)檢出率，更能全面地顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT征象，較準(zhǔn)確地反映轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理特性。同時(shí)在結(jié)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移強(qiáng)化表現(xiàn)的前提下，合理降低診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值，能夠進(jìn)一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性[13]。因此，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有極高的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

圖1-2 實(shí)體性淋巴結(jié)多層螺旋CT增強(qiáng)掃描圖。圖5-6囊狀淋巴結(jié)多層螺旋CT增強(qiáng)掃描圖。圖3-4 環(huán)狀淋巴結(jié)多層螺旋CT增強(qiáng)掃描圖。

[1]陳峻青,王舒寶.胃癌根治手術(shù)中三個(gè)主要問(wèn)題的現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤臨床,1999,26(5):377-380.

[2]楊季春.螺旋CT在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2013,51(29):74-75.

[3]郜玉峰,石磊.胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的螺旋CT特征分析[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,2:578-579.

[4]李健丁,孫華平,張耀珍,等.螺旋CT在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華普通外科雜志,2002,17(10): 630-631.

[5]胡榮劍,薛敏娜,張旻,等.胃癌淋巴結(jié)大小與轉(zhuǎn)移的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(5):426-427.

[6]Chen F，Ni Y C,Zheng K E, et al. Spiral CT in gastric carcinoma: comparison with barium study, fiberoptic gastroscopy and histopathology[J].World journal of gastroenterology,2003,9(7): 1404-1408.

[7]蔡志強(qiáng),沈其君.螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌的診斷價(jià)值[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2003,22(4):254-256.

[8]李旭文,杜秀娟,鐘德珍.16層螺旋CT三期增強(qiáng)掃描在胃癌TNM分期中的診斷價(jià)值[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007,39(1):22-24.

[9]Lee D H, Seo T S, Ko Y T. Spiral CT of the gastric carcinoma: staging and enhancement pattern[J]. Clinical imaging, 2001, 25(1): 32-37.

[10]Habermann C R, Weiss F, Riecken R, et al. Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and endoscopic US 1[J]. Radiology, 2004,230(2):465-471.

[11]林家威,徐勝,黃順榮,等.64排螺旋 CT三期增強(qiáng)掃描判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤臨床,2011,38(24):1584-1587.

[12]王景宇,冬冬,戴春來(lái),等.多層螺旋CT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2010,32(6):659-662.

[13]Tatsumi Y,Tanigawa N, Nishimura H,et al. Preoperative diagnosis of lymph node metastases in gastric cancer by magnetic resonance imaging with ferumoxtran-10[J].Gastric Cancer,2006,9(2):120-128.

(本文編輯: 劉龍平)

Diagnostic Value of Tri-phasic Enhanced Spiral CT in the Diagnosis of Lymph Node Metastasis of Gastric Carcinoma

WANG Shan, WANG Chao-zhi. Xi'an Jiaotong University Medical School Affiliated Hospital (Shaanxi, Analyzes 3201 Hospital), Xi'an 723000, Shaanxi Province, China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of tri-phasic enhanced spiral CT in the diagnosis of lymph node metastasis in gastric carcinoma as well as its CT stations.MethodsRetrospective analysis the data of 73 patients with meningioma confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2011-July 2014. Both plain and tri-phasic enhanced spiral CT scan of upper abdomen were performed in 73 patients with advanced gastric carcinoma, and the results were correlated with the surgical and pathologic findings.ResultsThe degree of lymph node enhancement was higher in arterial phase compared with that in venous and delay phases, For the tri-phasic enhanced spiral CT scan, the accuracy was 86.3%,sensitivity 86.2%,specificity 86.7%,respectively.The diagnosis accuracy and detectability of metastatic lymph node by triphasic enhanced spiral CT is better than that of plain scan, there was significant statistical difference between the two groups(P＜0.05). The main features of lymph node metastases of gastric carcinoma with plain and tri-phasic enhanced spiral CT scan were solid and homogeneous pattern, mainly in small lymph node; annular or cystic pat-tern in bigger nodes.ConclusionThe diagnostic accuracy of lymph node metastases in advanced gastric carcinoma can be improved by tri-phasic enhanced spiral CT.

Multilayer Spiral CT; Enhancement Scan; Gastric Cancer; Lymph Node

R735.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.07.032

王 珊

2016-06-06