單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝136例

李玉峰，呂昌恒

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科，百色533000)

短篇報道

單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝136例

李玉峰，呂昌恒

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科，百色533000)

腹腔鏡;腹股溝斜疝;兒童

隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展和普及，腔鏡手術越來越多地應用于小兒外科疾病的治療，近年來，腹腔鏡疝囊高位結扎術已逐漸成為治療小兒腹股溝斜疝的主要術式之一。2014年1～12月我院共開展單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝136例，獲得較滿意效果，現(xiàn)總結報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患兒136例，男性126例，女性10例，年齡3個月至10歲，中位年齡2.7歲。單側116例(右側80例，左側36例，其中6例為復發(fā)性疝)，雙側疝20例(其中術中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝14 例)，無嵌頓疝及滑疝。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患兒術前排除先天性心血管、肺部及代謝性疾病，無上呼吸道感染及凝血功能障礙。術前禁飲食6 h，常規(guī)手術部位標識。

1.2.2手術器械20 ml注射器針頭2枚，5 mm 0°腹腔鏡，5 mm抓鉗一把，4號普通絲線一根，4號可吸收線一根，4號普通絲線穿過注射器針頭，露出針尖約1 cm，4號可吸收線對折后于針尖穿入，在針尖前形成環(huán)狀。

1.2.3手術方法本組患兒均采用靜脈復合氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，插尿管，取臍部切口長約5 mm，插入氣腹針建立氣腹，氣腹壓力6～10 mmHg，自切口插入5 mm Trocar，置入腹腔鏡鏡頭，探查雙側內環(huán)口，然后調節(jié)體位至頭低腳高，向健側傾斜15°～30°，如雙側疝或者術中探查對側合并隱匿性疝則不傾斜體位。抓鉗以液狀石蠟潤滑后從Trocar旁進入腹腔，以帶4號普通絲線20 ml注射器針頭于內環(huán)口12點體表投影正上方1 cm處進針，避開腹壁下血管，在抓鉗輔助下由內側開始經腹膜外潛行環(huán)繞半圈并跨過輸精管、精索(女性為子宮圓韌帶)，如輸精管及精索穿越困難，則接注射器注水，使輸精管及精索分離后再穿越，跨過輸精管及精索后穿破腹膜出針，以抓鉗鉗住絲線并拉入腹腔，退出針頭，從反方向潛行環(huán)繞半圈，以帶打折4號可吸收線針頭同孔進入，由外側進針，至內環(huán)口下方中點處刺破腹膜，由腹膜破口處進入腹腔，以抓鉗將4號絲線拉入可吸收線環(huán)內，擠出遠端疝囊的積氣積液后收緊可吸收線并將4號絲線拉出體外打結，如疝囊巨大，則再繞行一圈行雙結扎法，若為雙側疝或合并對側有隱匿性疝，則采取同樣方法手術。檢查無出血及腹腔內臟器損傷后排空氣腹，退出器械，縫合切口。

2　結　果

本組患兒均成功完成手術，無中轉開放。手術時間15～30 min，平均手術時間單側12 min，雙側18 min。術中探查發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝14例。術后6 h進食，清醒后拔尿管。3例患兒術后出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，予對癥治療后恢復;2例術后出現(xiàn)術口滲血，經止血治療后恢復。本組患兒均未出現(xiàn)陰囊或陰唇血腫、水腫，術后住院1～3天，平均1.5天，術后均隨訪24個月，無復發(fā)病例。

3　討　論

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見病、多發(fā)病，與成人因腹壁薄弱導致斜疝不同，小兒斜疝系因先天性鞘狀突未閉或者閉鎖不全所致，隨著小兒生長發(fā)育腹壁得到加強，因此小兒斜疝只需單純疝囊高位結扎就能達到根治目的。小兒斜疝手術種類繁多，傳統(tǒng)手術以開放為主，隨著腔鏡技術的發(fā)展與進步，以及患兒家屬對于微創(chuàng)、美觀的要求，近年來腹腔鏡技術越來越普遍應用于小兒斜疝的治療，由三孔法、兩孔法逐漸向單孔法演變。

我院自2014年1月開始開展單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒斜疝，體會如下:(1)單孔腹腔鏡手術損傷小、微創(chuàng)、美觀，術口取在臍部，術后不留瘢痕。傳統(tǒng)外科開放手術需解剖腹股溝管，完整剝離疝囊，容易損傷精索、輸精管等組織，亦容易出血導致術后陰囊血腫，還可能并發(fā)醫(yī)源性隱睪等，甚至有研究發(fā)現(xiàn)雙側疝行傳統(tǒng)開放手術可能引起不育。(2)腹腔鏡手術術后復發(fā)少，國內有報道腹腔鏡手術疝復發(fā)率(0.73%)遠低于傳統(tǒng)手術(4.6%)，主要原因在于腔鏡的優(yōu)勢，在內環(huán)口結扎，真正做到了“高位結扎”，術中還可以觀察兩側內環(huán)口，而傳統(tǒng)手術容易遺漏對側隱匿性疝［1］。小兒雙側腹股溝斜疝占10%～20%，雙側同時發(fā)病在50%以下，有5% ～10%為隱匿性疝。本組患兒合并隱匿性疝14例(10.3%)，與文獻相符，但亦有學者報道隱匿性疝的發(fā)病率甚至高達70.5%［2］。本組患兒無復發(fā)病例，考慮可能為病例數(shù)較少，另外的原因可能是我們采用的抓鉗輔助下單孔腹腔鏡手術方式，在觀察對側時抓鉗可以將腹膜牽起觀察，避免漏掉隱匿性疝;再者，我們對于內環(huán)口較大的疝，常規(guī)行雙結扎亦降低了復發(fā)的概率。對于巨大疝的處理，國內有文獻報道行雙荷包技術加自體組織覆蓋［3］，或者內荷包縫合加“8”字縫合［4］。(3)單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術操作簡單，易于掌握，但術中亦要注意操作技巧，動作要輕柔，穿行過程中要緊貼腹膜，如輸精管、精索分離困難，可予抓鉗輔助或注水幫助分離，避免損傷輸精管、精索，術中宜先穿行內側，跨過精索、輸精管后再穿行外側，以避免因先穿行外側后滲血影響視野導致無法辨別精索、輸精管，結扎線繞行一圈必須完整，避免留有間隙以免術后復發(fā)或并發(fā)鞘膜積液，打結前注意擠出疝囊內積液積氣。(4)對于復發(fā)疝單孔腹腔鏡手術亦有較大優(yōu)勢，避免了再次解剖腹股溝管，避免損傷瘢痕粘連的輸精管及精索，本組6例復發(fā)疝均順利完成手術。(5)單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術亦有一定局限性，對于大齡患兒巨大疝可能會有較大的復發(fā)風險。抓鉗于Trocar旁插入，與腹腔鏡距離較近會有一定干擾，術中應注意抓鉗與鏡子協(xié)調。術中需CO2建立氣腹，CO2的吸收會導致高碳酸血癥而引起一系列病理生理改變，但國內研究顯示CO2的影響是短暫并且可受控制的［5］，術中應加強與麻醉師的配合，并且操作要迅速，盡量縮短手術時間和氣腹時間。

綜上所述，單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術手術快捷、安全、損傷小、微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少，而且手術器械要求不高，操作簡單，便于基層及老少邊窮地區(qū)開展，亦便于初期開展腹腔鏡疝手術術者的掌握，但建議初學者先從經臍雙孔法入手，積累經驗。單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術優(yōu)點頗多，要求簡單，易于掌握，臨床應用效果滿意，值得臨床推廣使用。

［1］李學春，魯成軍，王世軍，等.腹腔鏡治療小兒疝合并睪丸精索鞘膜積液臨床研究(附100例報告)［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2012，6(3):840-842.

［2］羅鵬，曾憲良，林文，等.腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(10):754-757.

［3］郭偉，鄧寧，王佾，等.經臍單孔腹腔鏡下小兒斜疝疝囊高位結扎術的臨床應用［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11(5):360-361.

［4］谷奇，李龍，葉輝，等.經臍單孔腹腔鏡內環(huán)口結扎術治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的探討［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12(3):194-195.

［5］周太成，楊劭宇，羅宏圖，等.腹腔鏡疝囊高位結扎術CO2氣腹對小兒呼吸、循環(huán)的近期影響［J］.臨床醫(yī)學工程，2013，20(9):1143-1144.

(編輯:潘明志)

R656.2+1

BDOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.028

李玉峰，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學學士。E-mail:LYF791001@sina.com

2016－05－12

2016－06－12)