冰凍切片診斷甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床病理分析

陳青 江西省贛州市人民醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

冰凍切片診斷甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床病理分析

陳青 江西省贛州市人民醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

目的：分析甲狀腺乳頭狀微小癌在常規(guī)切片及冰凍切片中的病理特點，以提高甲狀腺乳頭狀微小癌冰凍切片診斷的準(zhǔn)確率，防止漏診、誤診。方法：回顧性分析2011年1月至2015年12月本院診斷的甲狀腺乳頭狀微小癌31例，特別是冰凍未能診斷的29例，并對31例石蠟切片進行免疫組化標(biāo)記，并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻及資料。結(jié)果：31例甲狀腺乳頭狀微小癌，其中9例是多灶，其中5例是雙側(cè)。冰凍時漏診2例，因取材漏取1例，因病變不典型冰凍未診斷的1例。結(jié)論：術(shù)中冰凍切片診斷甲狀腺乳頭狀微小癌是有效快速的診斷方法，規(guī)范細致的取材和了解甲狀腺乳頭狀癌在冰凍切片及常規(guī)切片的不同特點，可提高甲狀腺乳頭狀微小癌在冰凍切片診斷中的準(zhǔn)確率。

冰凍切片 診斷 甲狀腺乳頭狀微小癌 臨床病理

甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）是指直徑≤1CM的甲狀腺乳頭狀癌，是甲狀腺乳頭狀癌的一種亞型[1～2]。甲狀腺乳頭狀癌的診斷一般不難，但是甲狀腺乳頭狀微小癌因病灶小，而且常常伴隨著結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎的出現(xiàn)，肉眼不易發(fā)現(xiàn)病灶，所以冰凍取材容易漏取而導(dǎo)致漏診[3]。甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)其中一個重要特點是毛玻璃核，但是冰凍切片制片的原因，毛玻璃核往往不出現(xiàn)或不太可靠，從而增加了甲狀腺乳頭狀微小癌在冰凍切片中的診斷難度。

1.材料與方法

1.1 材料

收集本院2011年1月至2015年12月手術(shù)室送檢的冰凍甲狀腺1449例，術(shù)中冰凍診斷的甲狀腺微小乳頭狀癌31例，癌組織直徑0.05～1CM，臨床手術(shù)方式為全切、次全切、腺葉切除或加淋巴結(jié)清掃。

1.2 方法

取材標(biāo)本切除后立即送檢新鮮組織進行拍照、描述及取材。以垂直標(biāo)本長軸每間隔0.2CM書葉狀切開。如標(biāo)本較大，沿冠狀面先縱向分成兩半，再以垂直標(biāo)本長軸每間隔0.2CM書葉狀切開。然后每一個切面仔細尋找病灶或可疑病灶，病灶或可疑病灶肉眼觀為灰白或灰黃結(jié)節(jié)、纖維瘢痕樣、小乳頭狀或顆粒狀，邊界常常不清或欠清，質(zhì)硬。部分表現(xiàn)為鈣化結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)最大切面取材、制片。有鈣化者，因取鈣化周圍組織冰凍制片，鈣化組織應(yīng)脫鈣常規(guī)制片。OCT膠包埋，采用萊卡1950切片機，溫度設(shè)定為-24°C，切片厚度4～6mm，HE染色觀察。冰凍剩余標(biāo)本10%中性福爾馬林溶液固定24h取材。常規(guī)切片、染色及閱片。免疫組化采用Pathcom SS1自動免疫組化染色機操作。

鏡檢甲狀腺乳頭狀微小癌的鏡下特點：常常是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎的背景，乳頭狀結(jié)構(gòu)、浸潤性生長、核突然增大、核擁擠或核重疊、核不規(guī)則分布或砂粒體，核的不規(guī)則常常表現(xiàn)為核變長成卵圓形、柱狀或不規(guī)則形、核型不規(guī)則、或分布不規(guī)則（上上下下）。常規(guī)切片還可見毛玻璃樣核、核溝和核內(nèi)包含體。

2.結(jié)果

免疫組化及病理診斷：31例甲狀腺乳頭狀微小癌均采用CK19、CD56、Galectin-3和KI-67聯(lián)合使用，CK19定位于細胞漿，彌漫強棕黃色著色，陽性率為85%；CD56為陰性，周圍甲狀腺組織為陽性，定位于細胞漿內(nèi)，彌漫棕黃色，癌組織為陰性或散在陽性。Galectin-3定位于細胞漿，彌漫棕黃色著色，陽性率為80%。其中9例是多灶，其中5例是雙側(cè)。冰凍時漏診2例，因取材漏取1例，因病變不典型冰凍未診斷的1例。

3.討論

由于健康體檢、高頻彩超和增強CT的運用，更多更小的甲狀腺結(jié)節(jié)及腫瘤被發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀微小癌被更多更早的發(fā)現(xiàn)，提高了病人的生存率及生活質(zhì)量。甲狀腺乳頭狀微小癌在常規(guī)石蠟診斷中具有細胞核特點，毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包含體等乳頭狀癌的特點。但在冰凍切片中，因制片的原因，核的毛玻璃樣往往不出現(xiàn)或不明顯，而核溝、核內(nèi)包涵體往往不出現(xiàn)或不可靠，所以冰凍診斷甲狀腺乳頭狀微小癌往往很困難，特別是低年資病理醫(yī)生，從而延誤手術(shù)時機或切除范圍，甚至臨床醫(yī)生只能選擇第2次手術(shù)，增加患者痛苦及費用，降低了患者滿意度或增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險。

冰凍中診斷甲狀腺乳頭狀微小癌取材是非常關(guān)鍵的，因垂直標(biāo)本長軸每間隔0.2CM書葉狀切開，然后每一個切面仔細尋找病灶或可疑病灶，病灶或可疑病灶肉眼觀為灰白或灰黃結(jié)節(jié)、纖維瘢痕樣、小乳頭狀或顆粒狀，邊界常常不清或欠清，質(zhì)硬。切面過厚容易漏取小結(jié)節(jié)從而導(dǎo)致漏診[4]。冰凍取材中不取鈣化組織，而取鈣化邊緣組織。鈣化組織取常規(guī)脫鈣處理。

診斷甲狀腺乳頭狀癌時的主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）核卵圓形而非圓形；（2）擁擠且部分重疊的核（表現(xiàn)為核無極性的上和下）；（3）淡然或透明的染色質(zhì)（可達毛玻璃樣外觀），或突出的核溝；（4）砂粒體診斷：鈣化膠質(zhì)。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）流產(chǎn)的乳頭；（2）突出的拉長或不規(guī)則形狀的濾泡；（3）深染的膠質(zhì)；（4）存在核內(nèi)假包涵體；（5）濾泡腔中有多核組織細胞。診斷甲狀腺乳頭狀癌的嚴格標(biāo)準(zhǔn)為：≥3項主要標(biāo)準(zhǔn)，或2項主要標(biāo)準(zhǔn)加≥4項次要標(biāo)準(zhǔn)[5]。回顧31例乳頭癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在冰凍切片中，核的淡然或透明染色質(zhì)（可達毛玻璃樣外觀）并不出現(xiàn)，砂礫體出現(xiàn)的概率也非常低，深染的膠質(zhì)及濾泡腔中有多核組織細胞也非常少見，所以按這個標(biāo)準(zhǔn)診斷微小癌是非常困難的。為此總結(jié)出新經(jīng)驗特點供大家參考，分析如下：（1）腺體或濾泡在纖維組織中呈浸潤性生長方式；（2）細胞核突然增大，核卵圓形而非圓形；（3）擁擠且部分重疊的核（表現(xiàn)為核無極性的上和下）；（4）砂粒體診斷：鈣化膠質(zhì)；（5）局部總可以找到一點乳頭狀結(jié)構(gòu)的腺體。出現(xiàn)3點以上即提示為甲狀腺乳頭狀癌。

病理醫(yī)生與臨床手術(shù)醫(yī)生的溝通也是提高甲狀腺乳頭狀微小癌的重要途徑，必要時請手術(shù)醫(yī)生在病灶或可疑病灶處用絲線標(biāo)記，便于保持病灶的最大徑及降低微小癌的漏診率。詳細了解病人的病史及影像學(xué)資料也是非常重要的。

綜上所述，雖然甲狀腺乳頭狀微小癌在冰凍診斷中有困難，但是掌握甲狀腺乳頭狀微小癌在冰凍中的特點還是能很大程度降低診斷難度，提高診斷準(zhǔn)確率，降低2次手術(shù)率。

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[2] 陳樂, 陳偉萍. 高頻超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值[J]. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2015,15(2):71-72.

[3] 張慶華. 甲狀腺微小癌術(shù)中冰凍切片病理診斷的準(zhǔn)確性報道分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志, 2016,3(20):4066-4066.

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1006-6586(2016)07-0008-02

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