冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療的合理性及其治療策略

竇克非,豐雷

述評

冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療的合理性及其治療策略

竇克非,豐雷

冠狀動脈慢性閉塞病變（CTO）供血區(qū)可能有大量存活心肌，同時近年來CTO介入成功率在部分醫(yī)院已經(jīng)高達90%，因此CTO開通具有相當?shù)暮侠硇?。目前綜合了前向逆向與前向再進入技術的綜合策略顯示了其高效、快速的特點，有望稱為CTO主流治療策略。

評論；冠狀動脈疾?。谎艹尚涡g，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈

冠狀動脈慢性閉塞病變（chronic total occulusion，CTO）約占日常冠狀動脈造影檢出病變的15%。長期以來CTO的介入治療成功率始終徘徊在70%以下[1]。近十余年來介入器械和技術有了很大的進步，經(jīng)驗豐富的中心介入治療的成功率達到90%以上[2]。本文將對CTO介入治療的合理性及治療策略進行闡述。

1 冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療的合理性

傳統(tǒng)觀念認為CTO均伴隨側支循環(huán)的形成，側支循環(huán)的充分建立可以有效改善閉塞段遠端血管的血供，從而減輕患者的缺血癥狀，甚至帶來臨床預后的改善。然而這種獲益非常有限，大部分患者的冠狀動脈血流儲備并未因此好轉，3/4以上的患者存在靜息狀態(tài)下的心肌缺血[3]。與藥物治療相比，對已有豐富側支循環(huán)的CTO患者進行血運重建，仍可明顯減少遠期死亡及主要不良心血管事件（MACE）[4]。冠狀動脈的慢性閉塞導致不同程度的心肌頓抑和冬眠，造成心功能儲備不足。成功進行血運重建后，靶血管供血范圍內的心肌缺血獲得明顯改善，心功能逐漸恢復。這種趨勢從術后1～4周開始出現(xiàn)，并在3個月內得到完全體現(xiàn)[5]。對于供血范圍較大的閉塞血管，若經(jīng)客觀檢查證實存在大量的存活心肌，即使沒有典型的心絞痛癥狀，也應積極考慮進行介入治療。近年來發(fā)表的觀察性研究和薈萃分析結果充分證實了CTO患者成功血運重建之后可明顯改善患者的癥狀及生活質量，減少冠狀動脈旁路移植術的必要性，提高患者的遠期存活率[6]。目前正在進行的EXPLORE、DECISION-CTO及EuroCTO等隨機臨床試驗如若取得陽性結果，勢必會提高經(jīng)皮冠狀動脈介入治療在CTO治療領域的證據(jù)級別。

2 冠狀動脈慢性閉塞病變的特點

在血管的慢性閉塞過程中，閉塞段的近端形成纖維鈣化為主的纖維帽。閉塞段內充滿不同密度的多種組織成分，如機化血栓、粥樣硬化和鈣化組織、淋巴細胞以及新生血管。部分新生血管生長到血管外膜，形成造影可見的橋狀側支。近年來的病理研究提示，閉塞段內或血管壁上?？梢姷狡骄睆?00 μm的微通道，普遍被認為在介入治療時可作為導絲通過的路徑[7]。正常心臟的冠狀動脈之間本就存在著潛在的側支循環(huán)，緩慢的閉塞過程可為側支循環(huán)的形成提供足夠的時間，一定程度上避免了急性心肌梗死的發(fā)生。良好的側支循環(huán)（連續(xù)性好、迂曲程度輕，與靶血管無明顯夾角）可為逆向介入治療提供理想的通路。此外，閉塞段以遠的纖維帽承受相對較低的壓力階差，冠狀動脈造影可見的形態(tài)常比較模糊，鈍頭殘端比較少見，這也為逆向介入治療提供了病理基礎。

3 冠狀動脈慢性閉塞病變的治療策略

目前主流的CTO介入技術，主要包括正向、逆向以及正向內膜下重回真腔（antegrade dissection reentry，ADR）三種技術。

3.1正向技術

正向技術是所有CTO介入技術的核心和基礎。傳統(tǒng)前向技術主要包括單導絲技術、平行導絲技術及血管內超聲（IVUS）指導下的導絲通過技術。微導管輔助下的單導絲技術是最簡單也是最核心的正向技術。通常首選帶有親水涂層的錐形頭端軟導絲（如Fielder系列）嘗試尋找微通道以進入閉塞段；選用非親水涂層的相對較硬的導絲通過閉塞段。導絲的“升級策略”應根據(jù)病變的組織學特點及術者的經(jīng)驗而定，按頭端硬度逐漸增加來升級選擇導絲可以減少冠狀動脈穿孔的風險。正向導絲的操控手法主要包括鉆（drilling）、穿（penetration）和滑（sliding），通過調整旋轉及推送力量的平衡通過閉塞段。微導管的輔助可以給導絲的操控提供良好的支撐，同時可以借助其方便地進行導絲交換。Corsair微導管兼具支撐與擴張的特性，逐漸成為目前的主流選擇[8]。

操作中，一旦導絲進入內膜下，反復調整其位置將導致內膜下空間的擴大，此時應考慮應用平行導絲技術。保持第一根導絲位置不變以持續(xù)封閉假腔入口，選取操控性更好的另一根導絲，在微導管的輔助下，實時參考第一根導絲的位置，選取不同的穿刺點重新嘗試進入真腔。Crusade雙腔微導管具有中心腔（over the wire）和快速交換（rapid exchange）腔雙重結構，可幫助減少導絲通過時對血管的損傷，避免導絲間相互影響，提高攻擊位置的準確性，改善第二根導絲的操控性，也便于快速交換下一根導絲，進一步提高了平行導絲技術的成功率[9]。

IVUS指導下的導絲通過技術，根據(jù)IVUS導管的位置分為分支技術和假腔技術。前者主要應用在閉塞段近端存在較大分支的情況，后者是在假腔內指導導絲重回真腔。該方法對技術要求較高，需要術者非常熟悉IVUS影像的特點，具備極強的空間判斷力，應用上受到一定的限制。

3.2逆向技術

逆向技術包括逆向導絲通過技術、對吻導絲技術、控制性正向和逆向內膜下尋徑技術（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking, CART）、反向CART技術。與近端纖維帽相比，閉塞病變遠端纖維帽的形態(tài)和質地都更易于導絲通過。若逆向導絲通過技術失敗，可將該導絲作為路標保留，重新嘗試前向通過技術，即所謂對吻導絲技術。CART技術主要用在逆向導絲無法進入真腔時，沿逆向導絲送入球囊并在閉塞段的假腔內進行適當擴張，控制性地擴大局部假腔，之后操控正向導絲進入該假腔，多可順利通過閉塞段。由于該技術需要擴張側支血管以便于逆向器械的通過，目前已被反向CART技術取代。后者經(jīng)正向導絲在假腔內進行球囊擴張，操控逆向導絲通過病變，避免了擴張側支血管可能導致的并發(fā)癥[10]。

3.3正向內膜下重回真腔技術

傳統(tǒng)的內膜下尋徑重回真腔（subintimal tracking and re-entry，STAR）和miniSTAR技術雖問世多年，但操作成功率低，風險高，假腔范圍過大導致遠期血管再狹窄或再閉塞率高，限制了此類技術的應用。隨著Crossboss和Stingray等專用器械的進展，ADR技術的應用比例逐年增高。

Crossboss導管的軸桿由多股導絲盤繞，可提供1∶1扭矩傳導；頭端為直徑1 mm的鈍圓形，可減少血管穿孔的風險；內腔與0.014英寸導絲兼容，外徑與6F指引導管兼容。體外段旋轉手柄的快速旋轉可使導管緩慢前行，直至進入內膜下空間或遠端真腔（20%～30%病例，特別是前降支病變或支架內閉塞）。導管的頭端可鈍性剝離冠狀動脈的三層結構，產(chǎn)生的夾層范圍比較局限，可控性強。

Stingray是一個1 mm寬的扁平中心腔的球囊，可沿0.014英寸導絲送至由Crossboss所致的內膜下位置。以4 個標準大氣壓加壓后，球囊的兩翼將在內膜下自動環(huán)抱血管，選擇合適投照體位使球囊的扁平面與管壁平行。球囊上帶有兩個帶有不透射線標記且方向相反的導絲出口，此時其中必有一個朝向真腔。Stingray專用導絲是預塑形的頭端極細的高硬度導絲。術者調整導絲使其從朝向血管腔的出口穿出從而進入真腔。

FAST-CTO研究入選了150例復雜CTO，全部使用Crossboss-Stingray系統(tǒng)，主要終點是導絲成功進入遠端血管真腔，次要終點是曝光時間、手術時間及30天的MACE發(fā)生率。最終的手術成功率為77%，56例Crossboss導管直接進入遠端真腔，59例利用Stingray球囊和導絲進入遠端真腔。入選的后半階段，手術成功率從67%提高至87%，說明這項技術需要一定的學習曲線。安全性分析顯示，30天MACE的發(fā)生率為4.8%，有5例發(fā)生冠狀動脈穿孔，但均沒有進行心包穿刺及外科手術干預，平均的曝光時間相比于傳統(tǒng)CTO技術均明顯降低[11，12]。

傳統(tǒng)的CTO正向及逆向治療手術時間長、難度大、費用高，策略選擇上缺少統(tǒng)一標準，術者間治療成功率的差異較大。美國的一些術者將正向、逆向以及ADR這三種技術整合在一起，提出了“Hybrid策略”這一概念。其目的在于創(chuàng)建一套系統(tǒng)的CTO介入治療方案，以最少的放射線劑量、造影劑用量和器械成本，最大限度地提高手術的成功率和效率，同時便于技術教學和傳播[13,14]。

該策略建議在進行雙向冠狀動脈造影后，根據(jù)以下指標制定處理策略：近端纖維帽的形態(tài)特征、病變長度是否大于20 mm、閉塞段以遠的血管條件以及是否存在理想的側支循環(huán)。對于短病變的處理首選正向技術，有限地更換導絲，一定時間內未能通過病變則轉換策略；若導絲進入內膜下，則立即改用ADR技術；對于長病變首選ADR技術，若在限定時間內未成功則考慮應用逆向介入治療，并首選反向CART技術；對于血管開口位置的病變、近端纖維冒顯影不清或遠端血管彌漫性病變應首選逆向技術。在Hybrid策略中，最重要的在于首選技術未能順利通過閉塞病變時，及時改變治療方案以最大程度提高效率及成功率，減少射線暴露及造影劑用量。

4 結語

近十余年來，各種先進的器械和技術不斷涌現(xiàn)，術者們不斷學習、積累經(jīng)驗且樂于交流，保證了CTO介入治療成功率的穩(wěn)步上升。但是，臨床醫(yī)生需要客觀準確地把握CTO介入適應證，避免不恰當?shù)尼t(yī)療行為。我們應結合國內硬件條件相對不足的實際情況，為每位CTO患者提供個體化的治療方案，使更多的患者受益。

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2016-10-19）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診療中心

竇克非 主任醫(yī)師 博士 博士研究生導師 主要從事冠心病介入治療研究 Email：drdoukefei@126.com 通訊作者：竇克非

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1000-3614（2016）12-1157-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.003