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    冠心病合并頸動脈狹窄的處理策略專家共識

    2016-02-04 05:10:57中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會專家共識組
    中國循環(huán)雜志 2016年12期
    關鍵詞:氯吡格雷阿司匹林

    中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會專家共識組

    指南與共識

    冠心病合并頸動脈狹窄的處理策略專家共識

    中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會專家共識組

    1 前言

    由于我國人口老齡化的來臨,冠心病合并頸動脈狹窄的患病率也在逐步增長,成為導致心腦血管事件的重要因素,但目前無論冠狀動脈還是頸動脈血管重建指南均無確切推薦如何處理冠狀動脈狹窄與頸動脈狹窄共患問題[1-4]。因此,建立該共識是心血管臨床工作提出的迫切要求,有助于推動臨床研究,指導臨床實踐。

    2 流行病學、篩查和診斷

    動脈粥樣硬化是慢性進展性全身性血管疾病,冠心病和頸動脈狹窄兩者共存在臨床上并非少見。冠心病的診斷和頸動脈狹窄的診斷可參照相關指南[1-4],二者均達到診斷標準定義為冠心病合并頸動脈狹窄。有許多研究顯示,在冠心病患者中頸動脈狹窄的患病率較高。日本一項納入連續(xù)632例疑似冠心病患者的研究顯示,冠狀動脈0、1、2、3支病變患者超聲診斷頸動脈狹窄>50%的發(fā)生率分別為7%、14.5%、21.4%、36%,總計達25.4%[5]。另一組連續(xù)1405例疑似冠心病患者行冠狀動脈造影及頸動脈超聲檢查的研究表明,經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病的患者中嚴重頸動脈狹窄(>70%)達5%[6]。以色列的一個研究表明,在未經(jīng)選擇的325例門診冠心病患者中,頸動脈狹窄超過50%的患病率高達25.5%[7]。在擬行心臟直視手術(OHS),尤其是冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者中,頸動脈狹窄的患病率達9%~36%[8-12]。多數(shù)研究者建議對冠心病患者,如果合并有頸動脈雜音、既往腦卒中史、外周動脈狹窄、有二個以上危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙),尤其是年齡大于60歲,應進行頸動脈狹窄的超聲篩查。同樣頸動脈狹窄患者中冠心病的患病率亦很高,許多頸動脈狹窄治療的隨機臨床試驗證實在研究人群中冠心病的患病率為13%~86%[13]。由此可見冠心病與頸動脈狹窄并存形影相隨,患病率并不低。薈萃分析表明,冠心病患者進行CABG,如果合并嚴重頸動脈狹窄,則圍手術期卒中風險明顯增加[9];同樣,嚴重頸動脈狹窄患者無論行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(CEA)或頸動脈支架成形術(CAS),如果合并嚴重冠狀動脈狹窄,則圍手術期急性心肌梗死(AMI)風險明顯增加[13,14]。因此,在確診的冠心病或頸動脈狹窄患者中篩查并存情況,并進行合理治療十分必要。

    在動脈粥樣硬化高危人群(老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動脈粥樣硬化家族史)中,本共識推薦:(1)已確診為冠心病的患者,行頸動脈區(qū)聽診和頸動脈超聲檢查,如有明確的陽性發(fā)現(xiàn),需進一步行無創(chuàng)影像學檢查,必要時行頸動脈造影。冠狀動脈狹窄程度越重、部位越多,頸動脈檢查越迫切。(2)已確診為頸動脈狹窄的患者,問診有無冠心病病史,并行心電圖檢查;可疑患者如無禁忌證建議行運動負荷心電圖和(或)冠狀動脈計算機斷層掃描血管成像(CTA)檢查,如有明確的陽性發(fā)現(xiàn),行冠狀動脈造影檢查。頸動脈和外周動脈狹窄程度越重、部位越多,行冠狀動脈檢查越迫切。

    3 治療策略

    3.1冠心病合并頸動脈狹窄的治療策略建議

    冠心病和頸動脈狹窄并存的情況下,對其中之一進行治療時,有可能引發(fā)另一部分的并發(fā)癥,導致嚴重后果[9,13,14]。因此,合理處理并存病變,減少并發(fā)癥是臨床工作的迫切需要?;谝寻l(fā)表的相關文獻和臨床實踐中遵循的共識,根據(jù)病情和病變程度建議如下:

    3.1.1病情平穩(wěn),藥物治療下無癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作,如狹窄病變程度不重,可以臨床隨訪觀察并強化藥物治療,3~6個月復查1次;如狹窄病變程度較重,應擇期行血管重建治療。

    3.1.2病情不平穩(wěn),藥物治療下癥狀反復發(fā)作或加重,應該盡快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主,應先行冠狀動脈血管重建治療;如以頸動脈狹窄的癥狀為主,應先行頸動脈血管重建治療;如二者均不穩(wěn)定,可考慮同期血管重建。

    3.2冠心病合并頸動脈狹窄血管重建的次序和術式選擇建議

    3.2.1冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)指征,頸動脈狹窄有CAS指征,也符合CEA指征,本共識建議:此類患者一般情況下建議先行PCI,病情穩(wěn)定后擇期行CAS,時間間隔3天以上為宜,如PCI后有并發(fā)癥,要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮CAS;如果病情允許或者病情需要,如病變簡單,技術可靠,同期介入并非禁忌。

    因PCI通常對血流動力學影響小,往往不影響頸動脈的供血,根據(jù)病情和病變解剖特點,可先行PCI。在PCI術后,因必須使用雙聯(lián)抗血小板藥物,頸動脈狹窄血管重建應優(yōu)先選擇CAS,可維持抗血小板治療的連續(xù)性。如果要選擇CEA,則涉及術前需要停用抗血小板藥物的問題,有可能導致冠狀動脈支架血栓形成,一般不作優(yōu)先推薦。

    當前關于PCI+CAS策略國內(nèi)外均缺少大規(guī)模臨床試驗的數(shù)據(jù),多限于小樣本量的回顧性分析。有研究隨訪了239例接受PCI+CAS的患者,其中 192例(80%)患者接受分期PCI+CAS,38例(16%)患者接受同期PCI+CAS術,30天隨訪主要心腦血管病事件明顯低于既往報道的CAS+CABG隨訪結果[15,16],提示PCI+CAS策略短期及長期結果尚令人滿意。盡管臨床數(shù)據(jù)有限,推測該術式組合可能適用于相對簡單的冠狀動脈及頸動脈血管病變,或者外科手術高危的患者。對于相對簡單的冠狀動脈及頸動脈血管病變,同期介入處理可能并不帶來額外手術風險。但是對于復雜的病變,需要考慮手術時間延長及造影劑用量增多可能帶來對患者腎功能的影響,CAS后出現(xiàn)血流動力學抑制對冠狀動脈灌注的影響,高灌注綜合征繼發(fā)腦出血對PCI術后雙聯(lián)抗血小板治療的影響等因素,故分期處理較為合理。

    3.2.2冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖有PCI指征,頸動脈狹窄只符合CEA指征,本共識建議:這類患者一般情況下先行PCI,再擇期行CEA。

    PCI對血流動力學影響較小,一般不會對CEA術前患者顱內(nèi)血流產(chǎn)生明顯的負面影響。對于擬行CEA的患者,即使無明顯冠心病癥狀,只要有危險因素,也推薦常規(guī)行冠狀動脈影像檢查,一旦發(fā)現(xiàn)存在嚴重冠狀動脈狹窄,需先予PCI,再行CEA[17]。這類患者如先行PCI,再擇期CEA,面臨的主要問題為是否需要停用雙聯(lián)抗血小板藥物,以減少手術出血風險。既往一般主張在CEA前需要先停用雙聯(lián)抗血小板藥物5~7天,這樣可減少手術出血,但可能增加冠狀動脈支架血栓的風險。但最近也有研究表明, CEA術前連續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療雖然增加CEA圍手術期出血事件,但是明顯降低術后卒中及死亡風險[18]。如何銜接兩次手術間的抗凝抗血小板治療策略,預防血栓和栓塞的風險仍有爭議,需進一步優(yōu)化。如先行CEA再擇期PCI,雖可避開兩次手術間的抗凝抗血小板銜接問題,但已有許多研究表明,這一策略增加心臟事件風險[14],不推薦采用。是否可以同期行PCI加CEA雜交手術尚不清楚,一般認為這兩種術式在抗血小板治療和對血流動力學的影響上均有沖突,相互有不利影響,因此不推薦。

    3.2.3冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖符合CABG指征,頸動脈狹窄有CAS指征,也符合CEA指征,本共識建議:這類患者一般情況下優(yōu)先選擇提前或同期CAS+CABG,也可選擇同期CEA+CABG,提前CEA+CABG只適合于冠狀動脈病變穩(wěn)定的患者。

    頸動脈嚴重狹窄是CABG患者圍手術期卒中的重要危險因素,卒中發(fā)生率高達3%~11%,并且與頸動脈狹窄的程度呈正相關[19]。因此,如何正確處理這類患者越來越引起臨床上的重視。OHS患者圍手術期發(fā)生卒中的原因較多,主要為栓塞和缺血[20]。體外循環(huán)期間血壓往往偏低,腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)機制嚴重受限,此時腦血流量直接與灌注壓正相關,如Willis環(huán)代償不全,則并存頸動脈嚴重狹窄的患者發(fā)生缺血性腦損傷很難避免,這是OHS患者需要提前或同期進行頸動脈血管重建的理論基礎。此類患者的治療策略既往多采用分期或同期CEA,近年來由于經(jīng)皮介入治療技術的進展,已有研究采用分期或同期CAS。

    3.2.3.1提前或同期CEA+CABG:在歐美等發(fā)達國家,這種治療策略已廣泛應用于臨床。有研究抽樣調(diào)查了全美約1000所醫(yī)院1993年至2002年住院期間行CEA和(或)CABG的病例[21],共有657 877例患者納入分析,行聯(lián)合CEA+CABG 7 037例,其中同期手術1 230例、分期手術5 807例,經(jīng)校正有關危險因素后,行聯(lián)合手術病例的術后死亡和卒中率相對于單獨CABG病例的危險比為1.38,而聯(lián)合手術病例的術后死亡和卒中無論是同期手術還是分期手術的差異并無統(tǒng)計學意義。對擬行CABG患者并存頸動脈嚴重狹窄的治療策略雖無隨機臨床研究報道,但Das等[22]進行的回顧性薈萃分析結果提示,擬行CABG的患者提前CEA(n=573)與同期CEA(n=3295)及不行CEA(n=1436)相比,可顯著降低卒中發(fā)生率,但死亡率并無統(tǒng)計學意義的顯著增高,卒中和死亡的聯(lián)合終點三組差異無統(tǒng)計學意義。隨后Naylor等[23]系統(tǒng)回顧了1972年至2002年發(fā)表的97篇文獻共8 972例患者術后30天的臨床結果,發(fā)現(xiàn)同期CEA 組和提前CEA組總的死亡、卒中和心肌梗死聯(lián)合終點等指標無統(tǒng)計學差異。這些結果表明,提前CEA可顯著降低CABG圍手術期卒中發(fā)生率,但與同期CEA或不行CEA比較,對聯(lián)合終點并無顯著影響。

    美國神經(jīng)病學院對CEA的推薦稱:對計劃CABG患者并存頸動脈嚴重狹窄的治療策略,目前獲得的資料不足以證明提前或同期CEA比保守治療有更大獲益,故需要進一步有足夠把握度的多中心隨機臨床試驗予以澄清[24]。Bandyk 等[25]認為:對于冠心病合并頸動脈嚴重狹窄患者的治療需根據(jù)癥狀和疾病嚴重程度制定個體化方案。嚴重頸動脈狹窄且有癥狀的患者在行冠狀動脈血管重建術時應考慮行同期或提前行CEA,對于雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄且輔助檢查表明Willis環(huán)代償異常的患者尤其如此。同期CEA與分期CEA比較可減少2次麻醉的風險,沒有2次手術間隔期內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的問題,也縮短了住院時間,并降低醫(yī)療費用等;但同期手術操作時間延長,要同時經(jīng)受2個手術可能發(fā)生的并發(fā)癥,可能對患者打擊更大。先行CEA后行CABG的治療策略適合于冠狀動脈病變穩(wěn)定,左心室射血分數(shù)良好的患者,并且最好在局部麻醉下進行CEA,以盡量減少CEA誘發(fā)心臟事件的可能性。CEA術后等待CABG的間期也不宜過長,否則有增加心肌梗死及心原性猝死的可能性,這將抵消提前CEA的臨床獲益。

    3.2.3.2提前或同期CAS+CABG:近年來已有一些小規(guī)模臨床研究表明,提前或同期CAS比CEA可能有更好的安全性[26-30],提示該策略獲益最大。上述資料表明,計劃OHS患者并存頸動脈嚴重狹窄時,由于CAS微創(chuàng),不需要全麻,對血流動力學影響小,較CEA引起心臟事件的危險性小,可以為頸動脈血管重建提供一種可替代的方式。但是我們也要清楚地認識到,為嚴重心臟病患者實施CAS面臨雙重風險,首先是CAS本身的風險,其次是CAS操作過程中誘發(fā)心臟事件的危險。因此建議提前或同期進行CAS+CABG須在有條件的醫(yī)療中心進行,必須有熟練掌握CAS+CABG的專家良好合作;同時,應充分考慮到CAS對患者心臟的影響,特別是在頸動脈支架釋放后及球囊擴張時,由于對頸動脈竇的壓迫,持續(xù)的低血壓和(或)心動過緩會使冠狀動脈血供不足,可能誘發(fā)心臟事件甚至死亡。術者要充分考慮患者術前的身體狀況,支架的選擇,球囊擴張的尺度,以及妥善處理術中術后低血壓和(或)心動過緩等技術細節(jié),盡可能減少介入并發(fā)癥,為CABG創(chuàng)造條件。

    至于CAS術后多長時間進行CABG治療也是臨床關心的問題之一,因為間隔時間過短,CABG術前停用氯吡格雷等會增加支架內(nèi)血栓的顧慮,間隔時間過長,1個月以上的等待可能會發(fā)生心臟事件和死亡,也明顯增加了住院時間和費用。Dong等[31]研究表明,冠心病嚴重程度和CAS至OHS的間隔時間是CAS+OHS主要心血管事件發(fā)生的獨立預測因子,進一步分析發(fā)現(xiàn)CAS術后6~30天行OHS圍手術期主要心血管事件的發(fā)生風險最低。因此一般建議CAS+CABG兩手術間隔至少1周,但也不宜超過2個月。

    CABG術中血流動力學波動較大,因在全麻下也無法及時發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生卒中,故先CABG再擇期頸動脈血管重建可能增加腦卒中風險,不建議采用。如先行CEA再擇期CABG,雖可避開2次手術間的抗凝抗血小板銜接問題,但已有許多研究顯示這種策略增加心臟事件,不建議優(yōu)先采用。如同期行CEA+CABG,既可避開2次手術間的抗凝抗血小板銜接問題,又可同期治療并存的狹窄,在有經(jīng)驗技術的可靠團隊,有可能達到較好的結果,但這種策略創(chuàng)傷加大,手術時間延長,多數(shù)中心并不具備這樣的條件和實力,勉強采用反而增加不良事件。如先行CAS再擇期CABG,雖面臨2次手術間的抗凝抗血小板銜接問題,但已有許多研究顯示這種策略不增加心臟事件,可減少腦卒中事件,相對安全可行,建議采用。同期行CAS+CABG,往往只用于病變重、病情無法穩(wěn)定的患者。

    4 抗凝抗血小板策略

    抗血小板治療是血管重建圍術期藥物治療的關鍵,能夠有效減低動脈栓塞事件,但不同術式之間的抗栓銜接有爭議,因此需要達成共識。根據(jù)血管重建的干預方式,可分為以下幾種情況:

    4.1PCI+CAS

    PCI的抗栓治療強于CAS,本共識推薦PCI+CAS患者的抗栓治療策略參照單純PCI的抗栓治療,即PCI術前阿司匹林≥300 mg,氯吡格雷≥300 mg,PCI術后阿司匹林(100 mg,1次/d)+氯吡格雷(75 mg,1次/d)≥6個月,阿司匹林(100 mg,1次/d)終身服用,CAS期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變[15,32-34]。

    4.2PCI+CEA

    阿司匹林可顯著降低CEA患者圍手術期及術后隨訪時卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率,指南推薦CEA術前應使用阿司匹林抗血小板治療[24,35,36]。另有研究表明,CEA圍手術期應用雙聯(lián)抗血小板治療可能減少死亡和腦栓塞的風險,且并不顯著增加出血的風險[37,38]。有研究認為,CEA術前維持阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板方案,術后給予魚精蛋白中和肝素可使術后出血事件發(fā)生率降至1%以下[18]。因此本共識建議對PCI后擇期CEA的患者維持雙抗是合理的,CEA術后根據(jù)情況可適當加用魚精蛋白。

    4.3CAS+CABG

    該方案抗栓策略制定較為復雜且爭議較大,是目前臨床研究的熱點。目前美國心臟學會(AHA)指南建議CABG術前應繼續(xù)應用阿司匹林,而且術后6 h內(nèi)應恢復使用[1]。同期CAS+CABG不存在間隔期,抗栓策略相對明確[31,39,40],本共識推薦CAS術前應用抗血小板治療(阿司匹林,100 mg/d)≥2天,CABG術后應用低分子肝素抗凝(100 U/kg,q12h)3天,盡早恢復阿司匹林(100 mg,1次/d)+氯吡格雷(75 mg,1次/d)≥3個月,阿司匹林終身服用。

    分期CAS+CABG時,為了預防支架內(nèi)血栓的發(fā)生,需應用雙聯(lián)抗血小板治療(常為阿司匹林和氯吡格雷),但為了避免CABG圍手術期的出血風險,術前盡量停用氯吡格雷,保留阿司匹林。氯吡格雷停用的時間需權衡出血、支架內(nèi)血栓和冠狀動脈病變處理的緊急程度等因素[1]。研究顯示,如氯吡格雷在CABG術前24 h內(nèi)停用,圍手術期大出血和需要緊急輸血的風險明顯升高[41,42];如氯吡格雷在CABG術前1~4天停用,圍手術期需要緊急輸血的風險升高,而大出血的風險未見升高[41,43,44];而如果氯吡格雷在CABG術前停用≥5天,圍手術期大出血和需要緊急輸血的風險均未見增高[43,45]。因此本共識推薦,對于分期CAS+CABG,抗栓策略為CAS術前阿司匹林(100 mg,1次/d)+氯吡格雷(75 mg,1次/d)≥2天, CABG術前停用氯吡格雷(擇期CABG,術前≥5天停用;緊急CABG,術前>1天停用),CABG術后應用低分子肝素抗凝(100 U/ kg,q12h)3天,盡早恢復阿司匹林(100 mg,1次/d)+氯吡格雷(75 mg,1次/d)≥3個月,其后阿司匹林(100 mg,1次/d)終身服用。停用氯吡格雷期間,支架內(nèi)血栓形成的風險增加,一些新型半衰期短、作用可逆的抗血小板藥物如替格瑞洛、鹽酸沙格雷酯在CAS和CABG間隔期顯示了良好的血小板抑制作用,停用后血小板功能可快速恢復。這些藥物可能在縮短CAS和CABG過渡期無血小板保護方面有廣闊的臨床應用前景。

    4.4CEA+CABG

    通過外科手術進行冠狀動脈和頸動脈的血管重建,抗血小板治療可參閱相關指南[1,3]。阿司匹林可顯著降低CABG患者圍手術期致死率和致殘率,僅輕度增加出血的風險,而且CABG術后盡早應用可降低靜脈橋血管的閉塞率[1,46-49]。因此,本共識推薦對于CEA+CABG的患者圍手術期均應用阿司匹林抗血小板治療,一般情況下不需要停藥。

    5 圍術期管理

    冠心病合并頸動脈狹窄擬行冠狀動脈和頸動脈的血管重建,圍術期的治療要兼顧冠狀動脈和頸動脈的病情,除了遵循冠心病和頸動脈狹窄治療的相關指南和共識外[1-4],必須采取更加嚴密措施。一般情況下必須注意兩方面問題:第一,抗凝抗栓治療的銜接,已在第4節(jié)討論;第二,圍手術期的血壓、心率管理,尤其是CAS過程中若介入治療涉及頸動脈竇部,壓力刺激引起的血管迷走神經(jīng)反應或血管減壓反應在操作過程中很常見,高齡、使用β受體阻滯劑或者頸動脈竇部鈣化、使用降壓藥物也增加頸動脈竇的敏感性,大多數(shù)患者血流動力學不穩(wěn)定是短暫性的,但持續(xù)12~48 h的低血壓并不少見[50-53]。并且在CAS介入治療過程中,維持血壓、心率藥物的使用也可導致冠心病心肌缺血發(fā)作。因此圍手術期應該嚴格管理血壓、心率。

    對于CAS+CABG治療的患者,無論是分期還是同期,CAS術后低血壓、心率慢更容易誘發(fā)CABG患者心肌缺血發(fā)作。對于同期行PCI+CAS患者,血壓心率管理可同于一般CAS患者,而分期行PCI+CAS,若先行PCI治療,頸動脈狹窄尚未解除,血壓降低可誘發(fā)腦缺血發(fā)作;若先行CAS的患者,低血壓、心率慢時冠狀動脈血流降低也誘發(fā)心肌缺血。對于分期行PCI+CEA的患者,先行PCI治療過程中也要面臨低血壓誘發(fā)的腦缺血發(fā)作。因此對于這些患者血壓、心率必須嚴格管理,建議如下:

    5.1血壓管理

    術前降壓目標140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[54],以不加重或誘發(fā)心、腦缺血癥狀為前提。如收縮壓高于180 mmHg,不宜行血管重建治療。CAS或CEA術后血壓維持應低于術前,最佳維持血壓100~130/60~80 mmHg。CAS或CEA術前一天開始適當調(diào)整降壓藥物,優(yōu)先選用短效藥物,避免長效降壓藥對術中血壓調(diào)節(jié)的影響。術中如血壓較基線值明顯下降(25%~30%)或低于90/60 mmHg,可快速靜脈補液,并靜脈推注多巴胺2~3 mg,可重復給藥,或靜脈持續(xù)泵入多巴胺,維持血壓>90/60 mmHg。如果頸動脈介入后收縮壓>150 mmHg,可靜脈泵入硝普鈉控制高血壓,以降低過度灌注綜合征或腦出血的風險,并視血壓水平逐步恢復術前降壓藥。CAS或CEA術后連續(xù)監(jiān)測血壓24~48 h,開始2~4 h內(nèi)每15 min測量血壓1次,如血壓趨于平穩(wěn),30~60 min測量血壓1次。

    5.2心率管理

    心率維持非常重要[55,56],血管重建術前建議心率維持不低于50次/min,不超過80次/min。如介入治療涉及頸動脈竇部,而基礎心率<70次/min,則球囊擴張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5~1.0 mg,提高心率至70~100次/min;個別對阿托品沒有應答的病例需植入臨時起搏器,提高心率至60~70次/min;如球囊擴張或支架置入后心率<50次/min,可再靜脈推注阿托品0.5~1.0 mg,1~2次。CAS或CEA術后心率維持60次/min左右為宜。CAS或CEA術前一天開始控制心率,根據(jù)心絞痛性質(zhì)和心率情況適當調(diào)整藥物,β受體阻滯劑是標準治療,優(yōu)先選用短效藥物。術后24~48 h內(nèi)連續(xù)心電監(jiān)測心率,并根據(jù)心率情況逐步調(diào)整控制心率藥物。

    5.3嚴密監(jiān)測心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和特征

    有助于及時發(fā)現(xiàn)血流動力學異常,避免單憑儀器提供的數(shù)據(jù)而忽視患者的實際情況。對于新出現(xiàn)的心腦癥狀和體征,一定要及時明確原因,查看是否與血流動力學改變有關。

    6 術后隨訪和藥物治療建議

    6.1降壓治療和心率控制治療

    降壓治療和心率控制治療是術后藥物治療的重點,血壓、心率目標可參考上述圍術期血壓、心率管理的目標。

    6.2調(diào)脂治療

    他汀類藥物治療是動脈粥樣硬化性血管疾病的基礎治療,對于無禁忌證或者特殊原因的患者應該給予他汀類藥物治療,圍手術期應用他汀類藥物可以顯著降低心血管手術患者的并發(fā)癥。2015年血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識指出[57],對于動脈粥樣硬化性心血管疾病降脂目標LDL-C目標值<1.8 mmol/L、非HDL-C目標值<2.6 mmol/L,患者LDL-C達標后他汀長期維持,對缺血高危和斑塊不穩(wěn)定的患者可以考慮強化降脂治療。

    6.3降糖治療

    合并糖尿病的患者控制血糖接近正常水平(不超過10 mmol/L),糖化血紅蛋白(HbA1C)<7%,應避免血糖波動幅度過大,尤其要防止發(fā)生低血糖[58]。

    6.4術后隨訪

    每次隨訪均應該強調(diào)健康的生活方式和心血管危險因素全面控制。頸動脈血管重建最常用隨訪評估方法是雙功能超聲成像,應在術后1、3、6個月以及此后每年進行監(jiān)測,以評估再狹窄。必要時可復查CTA或核磁共振血管成像。冠狀動脈血管重建術后應當定期進行全面的臨床和預后評估,包括定期進行心電圖、實驗室檢查、運動試驗及超聲心動圖檢測,6~12個月時建議冠狀動脈造影復查。

    專家共識組成員(姓名按筆畫順序排序):王國亮(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院),王斌(廈門市心血管病醫(yī)院),王焱(廈門市心血管病醫(yī)院),田軍(武警后勤學院附屬醫(yī)院心臟醫(yī)院),田紅燕(西安交通大學第一附屬醫(yī)院),許建忠(上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院),李萍(南昌大學第二附屬醫(yī)院)、楊濱(山西省心血管病醫(yī)院),余小平(深圳大學第一附屬醫(yī)院),鄒玉寶(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院),羅建方(廣東省人民醫(yī)院),鄭澤琪(南昌大學第一附屬醫(yī)院),賈楠(中山大學附屬第八醫(yī)院),倪忠涵(廣東省人民醫(yī)院),唐禮江(浙江醫(yī)院),董徽(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院),蔣雄京(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院),程康(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院),蔡琳(成都市第三人民醫(yī)院)

    執(zhí)筆:蔣雄京,鄒玉寶

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    2016-08-10)

    (編輯:寧田海)

    蔣雄京 Email: jxj103@hotmail.com 鄒玉寶 Email: zouyb1973@sina.com

    R54

    C

    1000-3614(2016)12-1150-07

    10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.002

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