統(tǒng)一規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)醫(yī)療損害鑒定的問題與對(duì)策分析

劉利莎　于波爾

敘永縣人民法院，四川　瀘州　646400

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統(tǒng)一規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)醫(yī)療損害鑒定的問題與對(duì)策分析

劉利莎于波爾

敘永縣人民法院，四川瀘州646400

近年來，醫(yī)療損害賠償糾紛數(shù)量急劇上升。然而因醫(yī)療損害糾紛案件的特殊性，審判實(shí)踐中的大多數(shù)法官往往都不具有判斷醫(yī)療過程中有無過錯(cuò)以及診療行為與損害后果之間有沒有因果關(guān)系的能力，故此只能依靠醫(yī)療損害鑒定。這樣醫(yī)療損害鑒定就成了辦理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的關(guān)鍵證據(jù)，成為制約此類案件審判的瓶頸。本文就當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定存在的問題與對(duì)策做一些探討。

醫(yī)療鑒定；醫(yī)療事故鑒定；醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定

一、當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定過程中存在的主要問題

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定了相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任。統(tǒng)一要求適用醫(yī)療損害責(zé)任案由，并且統(tǒng)一了賠償標(biāo)準(zhǔn)，一般的人身損害賠償和醫(yī)療事故賠償并存的賠償模式便不再實(shí)行。但是《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施的這幾年來，因?yàn)椴痪邆渑c實(shí)體法相匹配的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則，以至于醫(yī)療損害鑒定的程序和標(biāo)準(zhǔn)缺失，鑒定機(jī)構(gòu)不一，醫(yī)療損害鑒定二元化等問題依然存在。

(一)醫(yī)療損害鑒定違反經(jīng)濟(jì)訴訟原則

1.與程序法不符

一些案情簡(jiǎn)單、事實(shí)清楚的醫(yī)療損害案件，完全可以通過直接行使審判權(quán)判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。但實(shí)踐中往往都對(duì)醫(yī)療損害一概進(jìn)行鑒定。不僅浪費(fèi)司法資源，延長(zhǎng)審理期限，而且違反經(jīng)濟(jì)訴訟原則，甚者很有可能會(huì)使案件的不確定因素和審理過程的復(fù)雜性增加，進(jìn)而使醫(yī)患雙方的矛盾更加。

2.與實(shí)體法不符

根據(jù)上位法高于下位法以及新法優(yōu)于舊法原理，在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)行之后《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將不再具有法律適用效力。以往《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的醫(yī)療損害賠償糾紛必須經(jīng)過醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，只有鑒定構(gòu)成了醫(yī)療事故才支持賠償?shù)闹贫缺弧肚謾?quán)責(zé)任法》確立的醫(yī)療損害責(zé)任賠償制度所代替；為了明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和實(shí)踐中便于操作，立法機(jī)關(guān)對(duì)一些應(yīng)進(jìn)行舉證責(zé)任倒置的過錯(cuò)推定情形進(jìn)行了細(xì)化。在舉證責(zé)任倒置的情形下只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過程中出現(xiàn)了法定的過錯(cuò)行為，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)又提不出相反證據(jù)證明其診療行為的合法性，就可直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療過錯(cuò)行為和該醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果的發(fā)生之間的因果關(guān)系，進(jìn)而直接裁決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，這種情況下就沒有必要進(jìn)行鑒定了。

(二)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定已顯滯后

1.鑒定資質(zhì)存在問題

首先，各地的醫(yī)學(xué)會(huì)都是隸屬于當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門，鑒定的專家?guī)煊质怯舍t(yī)學(xué)會(huì)組織建立的，專家?guī)熘械某蓡T大部分都是來自于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，鑒定人員很難走出“本是同根生”的親情關(guān)系圈。其次，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)的表決制度，鑒定書上僅加蓋鑒定專用章，當(dāng)事人無法查閱專家原始意見，鑒定的透明度極低。

在這樣的情形下，最高院在2003年下發(fā)了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，進(jìn)而開啟了醫(yī)療損害賠償和醫(yī)療損害鑒定的二元化機(jī)制。此后，為解決司法鑒定的多頭局面，立法機(jī)關(guān)積極探索司法鑒定體制改革，《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》的通過使得我國(guó)的司法鑒定管理進(jìn)入了統(tǒng)一規(guī)范的管理階段。此后，我國(guó)各類司法鑒定活動(dòng)都必須按照《決定》的要求進(jìn)行。而現(xiàn)今醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定資質(zhì)和其組織建立的專家?guī)煲廊槐３制湓械哪Ｊ剑形礇]有納入司法行政機(jī)關(guān)的統(tǒng)一管理中，顯然這已不具備合法鑒定資質(zhì)。

2.鑒定的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)存在問題

《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》都是為了適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》而制定的，其內(nèi)容、程序、規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，都已明顯滯后，不能與《侵權(quán)責(zé)任法》相適應(yīng)。其原有規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)不僅不能涵蓋《侵權(quán)責(zé)任法》所規(guī)定的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定范圍，更沒能反映出新修訂《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于“未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”以及“過度醫(yī)療”的相關(guān)衡量標(biāo)準(zhǔn)。比如，原規(guī)則的賠償范圍只限于直接損害后果，不包括間接的損害后果。舉例：一位宮外孕的患者因?yàn)槠湎赂固弁春桶橛嘘幍莱鲅谑堑郊揍t(yī)院去就診，甲醫(yī)院誤診為該患者是宮內(nèi)孕的“先兆流產(chǎn)”問題，甲醫(yī)院只讓患者帶藥回家保胎。第五天后這位患者出現(xiàn)了妊娠輸卵管破裂大出血現(xiàn)象，乙醫(yī)院通過做手術(shù)切除了患者輸卵管保住了患者的生命。就證據(jù)上而言，甲、乙兩醫(yī)院的檢查報(bào)告和診斷結(jié)果完全相反，對(duì)甲醫(yī)院誤診的事實(shí)和該誤診事實(shí)與患者器官被切的損害后果之間的因果關(guān)系認(rèn)定是沒有問題的。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，甲醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)誤診行為所造成的損失賠償責(zé)任。但由于切除輸卵管的手術(shù)是乙醫(yī)院做的，而不是甲醫(yī)院做的，也就是說甲醫(yī)院并沒有對(duì)患者造成直接的侵害，這種情形下醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定就會(huì)認(rèn)定甲醫(yī)院的診療過失行為與乙醫(yī)院做手術(shù)的損害后果之間并不存在直接的因果關(guān)系，所以鑒定結(jié)論為甲醫(yī)院不承擔(dān)本案的賠償責(zé)任。這種鑒定結(jié)論是無法讓人接受和信服的，要立即停止才對(duì)。衛(wèi)生部和部分法院在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后仍采取由醫(yī)學(xué)會(huì)按照原有規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)鑒定的做法，是違背侵權(quán)責(zé)任法的。

(三)目前醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的不足

1.司法的鑒定人員資質(zhì)有待提高

根據(jù)法律的規(guī)定，社會(huì)司法機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害鑒定這是值得肯定的，但在實(shí)踐中，法醫(yī)類的司法鑒定人員隊(duì)伍中缺乏臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員，鑒定人員的專業(yè)水準(zhǔn)和公信力受到質(zhì)疑。

2.司法鑒定程序及標(biāo)準(zhǔn)有待完善

當(dāng)前我國(guó)對(duì)工傷事故和交通事故的處理及傷殘等級(jí)鑒定都有相應(yīng)的認(rèn)定程序和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。唯獨(dú)沒有制定統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，只有參照交通事故的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，這是迫切需要解決的。

二、醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要差別

人民法院在辦理醫(yī)療損害賠償損害責(zé)任賠償糾紛案件中，依自身的職權(quán)或應(yīng)任何一方當(dāng)事人的請(qǐng)求，委托具有相應(yīng)鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對(duì)患方所訴的醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)方過錯(cuò)行為有無因果關(guān)系等專門性的問題提供鑒定意見的活動(dòng)叫做醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。醫(yī)療事故鑒定是指由醫(yī)學(xué)會(huì)組織有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家或和法醫(yī)學(xué)專家組成的專家組，對(duì)涉及醫(yī)療事故行政處理的有關(guān)專門性問題提供鑒定意見的活動(dòng)。醫(yī)療損害鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要區(qū)別如下：

(一)兩種鑒定的法律依據(jù)不同

《民事訴訟法》《司法鑒定程序通則(試行)》《司法鑒定機(jī)構(gòu)登記管理辦法》《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》等以及各地的《國(guó)家司法鑒定人和司法鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)》是醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的主要法律依據(jù)。

2002年實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等7個(gè)相配套衛(wèi)生法規(guī)文件是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要法律依據(jù)，同時(shí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還要參照現(xiàn)行有效的行業(yè)管理法律、法規(guī)、規(guī)章等。

(二)兩種鑒定的程序不同

鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員的不同：有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)來完成醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定。兩名以上司法鑒定人進(jìn)行同一個(gè)司法鑒定事項(xiàng)是由的鑒定。各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)建立鑒定的專家?guī)欤瑢＜規(guī)煲罁?jù)學(xué)科專業(yè)組名錄來設(shè)置學(xué)科專業(yè)組。

聽證程序上的不同：醫(yī)療過錯(cuò)鑒定在聽證程序沒有強(qiáng)制性的規(guī)定，在實(shí)踐操作中通常效仿醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的聽證程序，首先由醫(yī)患雙方在規(guī)定的時(shí)間的內(nèi)分別陳述各自意見和理由，然后由醫(yī)學(xué)專家對(duì)雙方當(dāng)事人進(jìn)行提問，醫(yī)學(xué)專家在認(rèn)為必要的時(shí)候也會(huì)對(duì)患者進(jìn)行。醫(yī)療事故鑒定由鑒定組組長(zhǎng)主持進(jìn)行，首先由患方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別陳述各自的意見和理由，其次由鑒定組成員根據(jù)需要提問，接下來是雙方當(dāng)事人退場(chǎng)，然后是鑒定組進(jìn)行討論評(píng)議，最后的鑒定結(jié)論是根據(jù)合議的結(jié)果以半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成。鑒定組成員都要在鑒定結(jié)論上簽名，對(duì)鑒定結(jié)論的不同意見也要注明。

(三)兩者的法庭質(zhì)證不同

不服鑒定司法鑒定結(jié)論一方當(dāng)事人可以申請(qǐng)鑒定人到庭接受質(zhì)詢，人民法院依法傳喚鑒定人到庭。而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論作為證據(jù)在法庭質(zhì)證時(shí)，雙方當(dāng)事人不能申請(qǐng)人民法院傳喚鑒定專家到庭接受質(zhì)詢。

因醫(yī)療損害鑒定結(jié)論在醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛案件的處理中具有十分重要的作用，醫(yī)患需要了解這兩種鑒定的主要區(qū)別，這樣才能并根據(jù)實(shí)際案情作出相對(duì)有利的選擇，以達(dá)到趨利避害的效果。

三、解決當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定問題的對(duì)策

實(shí)體法的執(zhí)行依賴于程序法的完善。筆者認(rèn)為要解決上述問題，有必要由司法部牽頭，并會(huì)同衛(wèi)生部和有關(guān)部門抓緊制定出統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)。

(一)制定《醫(yī)療損害鑒定程序通則》

以統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療損害鑒定程序、鑒定規(guī)則和鑒定人準(zhǔn)入門檻，配備專業(yè)的多學(xué)科、高素質(zhì)的鑒定人名冊(cè)。

(二)制定《醫(yī)療損害傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》

以反映醫(yī)療損害所致的人體損傷特點(diǎn)和功能狀態(tài)，統(tǒng)一適用定殘等級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)。

(三)制定《當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)條件診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條針對(duì)醫(yī)療損害賠償做出了“未盡與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”的新規(guī)定。是對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條第三項(xiàng)“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故的一個(gè)反向規(guī)定。但在什么情況下屬于未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，目前尚是一個(gè)空白。因此有必要制定在一般正常醫(yī)療條件下、一般醫(yī)護(hù)人員都能夠和應(yīng)當(dāng)注意到的診療準(zhǔn)則或者診療規(guī)范，以便衡量判斷醫(yī)務(wù)人員是否盡到了注意義務(wù)。

(四)制定《“不必要的檢查”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》

“不必要的檢查”就是社會(huì)上普遍關(guān)注的“過度檢查”，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條對(duì)此做出了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”的禁止性規(guī)定，但什么是過度的檢查，也有必要制定相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

只有完善上述配套規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)，才能做到鑒定有據(jù)，提高醫(yī)療損害鑒定的專業(yè)水準(zhǔn)和鑒定結(jié)論的公信力，減少公眾質(zhì)疑，平衡醫(yī)患雙方利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，確保司法審判的公平公正。

[1]李平龍，肖鵬.我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度研究述評(píng)[J].證據(jù)科學(xué)，2013.

[2]吳松.論我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度的沖突與解決[D].華東政法大學(xué)，2015.

[3]張然之.論我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度的完善[D].揚(yáng)州大學(xué)，2014.

D923；D922.16

A

2095-4379-(2016)25-0117-02

劉利莎(1989-)，女，漢族，四川古藺人，本科，敘永縣人民法院，助理審判員，研究方向：訴訟法方向。