帕金森病運動干預(yù)方法

黃　豪　何玉秀

(河北師范大學(xué)體育學(xué)院人體運動生物信息測評省重點實驗室，河北　石家莊　050024)

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帕金森病運動干預(yù)方法

黃豪1何玉秀

(河北師范大學(xué)體育學(xué)院人體運動生物信息測評省重點實驗室，河北石家莊050024)

帕金森病；運動干預(yù)

帕金森病(PD)在臨床上以行動遲緩、肌強直、靜止性震顫和姿勢與步態(tài)異常等為主要特征。由于PD的病情呈現(xiàn)出進行性加重，使患者的活動能力和生活質(zhì)量等方面受到嚴重影響。目前，臨床干預(yù)的手段主要是以左旋多巴為主的藥物治療，此外還有手術(shù)、刺激電療、針灸、細胞移植及物理康復(fù)等。但是，藥物治療存在著毒副作用和耐藥性的問題，其他治療又存在技術(shù)不成熟和費用昂貴等問題。研究表明，早期就有規(guī)律地進行體力勞動或體育鍛煉的人群，發(fā)生PD概率要低，而發(fā)病的年齡要高，并呈現(xiàn)出差異性〔1〕。確診為PD后，對患者實施運動鍛煉可以使其運動功能得以改善〔2〕，因此可以將運動可以作為一種既經(jīng)濟又有效的干預(yù)手段應(yīng)用于PD患者，以達到預(yù)防病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量的目的。

1　PD的發(fā)病機制

PD基本病理特征是中腦黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性脫失，DA遞質(zhì)分泌減少，黑質(zhì)內(nèi)殘留的DA能神經(jīng)元胞體內(nèi)出現(xiàn)特征性的路易小體，引起整個基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路功能改變〔3〕，從而引起患者運動及認知等功能發(fā)生障礙。

目前PD確切發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙、細胞凋亡、環(huán)境及遺傳等因素相關(guān)，是諸多因素相互作用的結(jié)果。氧化應(yīng)激與線粒體功能障礙在DA能神經(jīng)元變性中起到關(guān)鍵作用。細胞在自身正常代謝過程中可以產(chǎn)生氧自由基(ROS)，如羥基(OH-)、過氧化氫(H2O2)等，生物細胞的蛋白質(zhì)、DNA和細胞膜的磷脂極易受到ROS的氧化，從而引起細胞功能障礙和代謝紊亂而死亡。PD患者自身抗氧化系統(tǒng)存在缺陷，對ROS清除能力下降，而黑質(zhì)紋狀體中的DA能神經(jīng)元自身又為高氧環(huán)境，對氧化應(yīng)激更為敏感〔4〕；再者，由于ROS的增加，容易對線粒體蛋白和DNA造成損傷，可能引起線粒體mtDNA的變異，降低線粒體氧化磷酸化功能，使線粒體呼吸鏈復(fù)合體Ⅰ的活性降低，使三磷酸腺苷(ATP)合成作用下降，造成DA能神經(jīng)元因能量不足，導(dǎo)致DA能神經(jīng)元變性和脫失,最后死亡。另外,由于氧化應(yīng)激的作用，破壞線粒體膜的極性，改變通透性轉(zhuǎn)換孔，導(dǎo)致通透性增加，使線粒體中存在的細胞色素C等促凋亡因子和凋亡誘導(dǎo)因子被釋放，而進入細胞胞質(zhì)結(jié)合半胱氨酸天冬酶(caspase)-9前體形成凋亡小體，促使神經(jīng)元凋亡。

2　PD的運動干預(yù)機制

PD是因為黑質(zhì)DA能神經(jīng)元的進行性變性，從而導(dǎo)致DA分泌減少，造成乙酰膽堿(ACh)與DA的動態(tài)平衡被打破，使ACh相對較高，而表現(xiàn)出PD臨床癥狀。但是目前臨床的治療措施不能阻止神經(jīng)元的進一步變性，因此如何進行DA神經(jīng)保護是治療PD的關(guān)鍵。

運動干預(yù)可以提高PD小鼠腦線粒體的功能，減緩或降低由于氧化應(yīng)激作用而導(dǎo)致的DA神經(jīng)元凋亡，使黑質(zhì)細胞數(shù)量增加〔5〕，啟動中腦及紋狀體自噬功能，使腦神經(jīng)元中線粒體分裂水平上調(diào)，ATP合成加強，滿足神經(jīng)元對能量的需求，進而改善紋狀體線粒體的呼吸功能，阻斷DA神經(jīng)元線粒體途徑的凋亡，對抗DA神經(jīng)元的凋亡，實現(xiàn)對神經(jīng)元的保護作用〔6〕；運動誘導(dǎo)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)基因表達上調(diào)，促進BDNF的合成，抵抗DA能神經(jīng)元的退化〔7〕；運動促進腦部胰島素樣生長因子(IGFs)水平的提升，使IGF-Ⅰ透過血腦屏障進入腦內(nèi)，引起并增加神經(jīng)元的自發(fā)沖動，延長沖動敏感性時程，促進新的神經(jīng)細胞形成，使運動能力喪失進程減慢，使神經(jīng)退行性病變進程減緩，進而增加神經(jīng)的可塑性〔8〕。運動促進血鈣含量增加，進而升高腦鈣含量，從而啟動了酪氨酸羥化酶 (TH)的活性，使黑質(zhì)-紋狀體中DA的合成增強；運動促進細胞內(nèi)TH和DA受體的mRNA含量增加；是由于運動促進DA合成速度大于其分解速度。運動對PD影響的機制不是上述某一個單一機制的作用，是多種機制聯(lián)合作用的結(jié)果。由于運動刺激的影響，可能使得機體氧化應(yīng)激作用降低，誘導(dǎo)神經(jīng)營養(yǎng)因子基因表達上調(diào)，促進新神經(jīng)細胞的形成，增加神經(jīng)可塑性，推動DA能神經(jīng)元的保護作用，阻斷或延遲DA能神經(jīng)元的凋亡，從而使得黑質(zhì)紋狀體DA能神經(jīng)元中DA合成增加，使DA與Ach趨于平衡，達到阻止或者延緩PD繼續(xù)發(fā)生的目的。

3　PD運動干預(yù)方法

由于PD椎體外神經(jīng)系統(tǒng)的退變性疾病，康復(fù)運動能夠促進神經(jīng)元軸突進行性再生，使樹突形成新突觸，建立新的神經(jīng)連接，激活或形成新的神經(jīng)通路，使PD運動障礙得以改善。通過康復(fù)訓(xùn)練，反復(fù)不斷刺激神經(jīng)的傳出和傳入，能夠促進大腦皮層的功能恢復(fù)和神經(jīng)纖維再生，使大腦對四肢的調(diào)控作用加強，同時促進機體血液循環(huán)，預(yù)防肌肉強直，使關(guān)節(jié)活動的靈活性增加。

3.1被動運動干預(yù)

3.1.1中醫(yī)推拿按摩干預(yù)祖國醫(yī)學(xué)認為，PD的發(fā)病原因在于肝、腎、脾的不足，導(dǎo)致氣血雙虛，以至于脈絡(luò)瘀阻，使筋脈失去濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，表現(xiàn)出震顫、強直、運動遲緩等癥狀。在對PD患者推拿按摩時，就要應(yīng)用調(diào)肝補腎、補養(yǎng)脾胃、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、平肝熄風(fēng)的手法進行治療。國內(nèi)研究表明〔9〕，通過推拿按摩能夠有效改善PD患者的運動能力及平衡功能。

3.1.2西方手法干預(yù)國外的手法治療有很多種派系，無論從理論還是技術(shù)手法與中醫(yī)推拿按摩有著本質(zhì)的不同。主要是通過指壓、正骨、關(guān)節(jié)松動、肌肉拉伸、姿勢保持等方法治療。文獻研究表明〔10〕，亞歷山大技術(shù)、Trager療法、正骨療法、指壓療法等對PD均有療效。

通過比較中醫(yī)推拿按摩與國外手法干預(yù)可知，兩者治療的理念不同，中醫(yī)推拿按摩是從病因出發(fā)，運用特有的手法通過在外刺激經(jīng)絡(luò)穴位，在內(nèi)調(diào)理臟腑功能的作用，內(nèi)外兼治，使PD患者癥狀緩解。國外手法干預(yù)更注重對PD患者外在肌肉與姿勢的調(diào)整，通過手法使肌肉僵直緩解，姿勢糾正。兩者都是通過手法，使PD患者進行被動運動，以達到治療的目的。但是，被動運動干預(yù)需要專業(yè)操作人員實施手法，離開專業(yè)人員的操作，無法進行運動干預(yù)。

3.2主動運動干預(yù)

3.2.1脊柱訓(xùn)練在PD患者脊柱沒有強直之前，積極主動地進行脊柱運動訓(xùn)練是預(yù)防脊柱強直的有效手段。主要以頸、腰部位的主動拉伸、前后屈伸、左右側(cè)方向屈伸及回旋等運動進行訓(xùn)練〔11〕。PD患者在患病初期普遍存在頸部肌肉強直，進而會引起肩部與脊柱兩側(cè)肌肉的強直，通過患者積極主動的脊柱運動干預(yù)刺激，可以增加脊柱的靈活性，促進肌肉拉伸與放松，增強神經(jīng)對肌肉的控制能力，對緩解PD患者頸肩軀干強直具有積極意義。

3.2.2四肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練采取徒手或利用器械等,對四肢各個關(guān)節(jié)進行牽拉、旋轉(zhuǎn)等運動，使關(guān)節(jié)在最大范圍內(nèi)進行運動，以維持或增加PD患者關(guān)節(jié)的活動范圍，預(yù)防PD患者關(guān)節(jié)攣縮、僵硬。如肩關(guān)節(jié)可以做:繞環(huán)、前區(qū)、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等動作。PD患者主動對四肢關(guān)節(jié)進行牽拉、旋轉(zhuǎn)等可以松緩僵硬的關(guān)節(jié)，增大各個關(guān)節(jié)的活動范圍，使受限的關(guān)節(jié)慢慢恢復(fù)靈活性，并且提高神經(jīng)對各關(guān)節(jié)的控制能力，延緩關(guān)節(jié)的強直，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.3呼吸訓(xùn)練PD后期呼吸功能逐漸減退，呼吸衰竭也是導(dǎo)致PD患者死亡的重要因素〔12〕。呼吸訓(xùn)練包括胸式呼吸和腹式呼吸。通過多次長時間有意識地深呼吸，能夠提升膈肌升降程度，擴大胸腔擴展度，提高呼吸肌力量，增大肺活量，提高PD患者呼吸功能。由于強直不僅僅發(fā)生在PD患者的軀干和四肢的肌肉，PD患者的上氣道肌肉組織也會發(fā)生肌張力增高和運動失調(diào)，從而影響呼吸，呼吸節(jié)律和頻率發(fā)生紊亂，影響患者生命安全。因此，自主性呼吸運動訓(xùn)練是患者有意識地積極主動進行呼吸功能的運動鍛煉，可以使控制呼吸的神經(jīng)與肌肉同時進行的協(xié)調(diào)性運動，對調(diào)節(jié)PD患者自主神經(jīng)，預(yù)防呼吸功能紊亂有積極影響。

3.2.4力量訓(xùn)練肌肉力量是人體運動的重要素質(zhì)之一，是一切活動的基礎(chǔ)。肌強直、肌無力是導(dǎo)致PD患者運動遲緩的重要因素，近心端肌群較遠心端肌群更易疲勞。進行肌肉力量訓(xùn)練主要是進行中心區(qū)域大肌群的力量訓(xùn)練，通過進行循序漸進的抗阻訓(xùn)練，能夠改善患者肌力、肌肉容積和肌肉的靈活性〔13〕。近年來，核心力量運動練習(xí)正逐漸引入到康復(fù)運動中〔14〕，核心力量運動是人體核心部位的肌肉和韌帶在神經(jīng)的支配下進行收縮而產(chǎn)生力量的運動，起到穩(wěn)定核心部位，控制運動中心，傳導(dǎo)上下肢力量的作用〔15〕。PD患者存在下肢肌張力大，肌肉力量分布存在異常，對髖關(guān)節(jié)的控制也存在能力較低的問題，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力差的癥狀，力量降低是其中一個重要的原因，通過懸吊、巴士球及叩擊等運動使患者的主動肌和拮抗肌收縮與舒張協(xié)調(diào)進行，以消除肌肉張力，增強核心力量，穩(wěn)定行進中的身體平衡。

3.2.5平衡訓(xùn)練平衡能力對于PD患者預(yù)防跌倒具有重要意義。通過雙腳站立位的重心前后左右移動運動，逐漸過渡到單腳站立位的上下重心移動，可以提高患者下肢力量，增強穩(wěn)定性，通過施加外力破壞已有的平衡，使患者自己調(diào)整身體恢復(fù)平衡〔16〕，以提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)與空間平衡感。因此,加強PD患者的平衡訓(xùn)練，能夠增強患者本體感覺，增加下肢和中心區(qū)肌肉力量，提高協(xié)調(diào)性，有利于PD患者生活質(zhì)量的提高。

3.2.6步態(tài)訓(xùn)練運動對PD患者的步態(tài)具有積極的影響作用〔17〕。在做步態(tài)運動干預(yù)時，患者要注意目光前視、身體正直、起步協(xié)調(diào)、落步平穩(wěn)、上下肢協(xié)同一致。研究表明，陸地行走運動和水中行走運動都有助于提高PD患者的步態(tài)，兩者在步長、步速、最大跨度、步行節(jié)奏、單腿支撐時間和雙腿支撐時間等方面不顯示出差異性〔18〕。由此可知，通過有目的的步態(tài)訓(xùn)練可以糾正PD患者在起步困難、步幅小、步頻快、轉(zhuǎn)身慢等步態(tài)異常方面存在的問題。步態(tài)訓(xùn)練是一項簡單實用的恢復(fù)PD患者步態(tài)的運動干預(yù)手段。

3.2.7姿勢訓(xùn)練由于PD患者存在肌強直，造成在頸背方面表現(xiàn)出特有的屈曲前傾姿勢和姿勢改變時不能及時改變與修正。通過姿勢矯正和穩(wěn)定性訓(xùn)練〔19〕，可以使其重塑頸背的力學(xué)特征，是軀干保持正直，誘發(fā)出起步、邁步等姿勢正確的反映，有利于改善患者身體平衡、步態(tài)穩(wěn)定和姿勢矯正。對PD患者進行探戈和華爾茲干預(yù)后，探戈干預(yù)的患者在姿勢和平衡能力方面明顯得到改善〔20〕，這可能與患者不但需要與合作伙伴密切配合，更加需要努力保持運動中的姿勢和協(xié)調(diào)相關(guān)。由此提示，對PD患者的運動干預(yù)，不僅僅是PD患者自己積極主動完成動作內(nèi)容，而且保持良好姿勢的訓(xùn)練在干預(yù)過程中也起到相當(dāng)重要的作用。

3.2.8減重步行訓(xùn)練(BWSTT)BWSTT最早用于脊髓損傷和腦卒中患者的步行功能恢復(fù)訓(xùn)練中，之后發(fā)現(xiàn)，對PD患者使用BWSTT進行訓(xùn)練，也能有效改善其活動能力。Miyai等〔21〕研究表明，BWSTT不但能改善PD患者的運動能力，而且能持久性改善PD患者的步態(tài)，特別是對短小步態(tài)的患者，改善更為明顯。由于減重步行運動是在減輕患者自身重力下的運動，運動時患者克服自身的重力降低，更有利于患者步幅的增大，提高神經(jīng)對下肢肌肉調(diào)控能力和上下肢在運動中的協(xié)調(diào)能力。

3.2.9放松訓(xùn)練肌肉強直與靜止性震顫是PD患者最為明顯的特征，如何使肌張力較大的肌肉放松，增強神經(jīng)對肌肉的控制能力，也是臨床中亟待解決的問題。放松運動是通過精神暗示,使患者思想集中，呼吸均勻，肌肉達到充分的放松，是調(diào)節(jié)神經(jīng)-肌肉的運動方法。其中的運動可選擇輕柔緩慢、舒心的運動方式或姿勢，精神暗示可以是患者自我進行暗示，也可以通過外界的人、錄音等方式進行暗示。放松運動有主動放松和被動放松兩種方式，一般采用主動放松更有利于機體恢復(fù)〔22〕。通過放松訓(xùn)練，PD患者大腦皮層顯示出異常的放電活動，這可能是放松訓(xùn)練強化了運動感覺系統(tǒng)的功能，對運動皮質(zhì)系統(tǒng)起到重塑作用，有利于PD的治療。

3.2.10自主訓(xùn)練人的日常生活離不開運動，這種運動是肌肉通過中樞神經(jīng)的調(diào)控進行收縮而產(chǎn)生力來完成的。經(jīng)常主動運動更有利于改善神經(jīng)對肌肉的控制能力和協(xié)調(diào)能力，改善肌肉結(jié)構(gòu)、形態(tài)等，并提高肌肉力量〔23〕。由于PD患者存在自主神經(jīng)所主管的基礎(chǔ)活動減少和對外界刺激后的反應(yīng)時間延長，從而表現(xiàn)行為異常和自主神經(jīng)障礙。通過對PD患者設(shè)計針對性的運動處方，促使患者按照運動處方進行自主運動，從而刺激患者的自主神經(jīng)，提高自主神經(jīng)對基礎(chǔ)活動的控制，使PD患者步行能力得以改善、步長增大、步速加快〔24〕。

3.2.11作業(yè)活動作業(yè)運動療法作為與PD患者日常生活能力息息相關(guān)的運動療法，在實施的過程中能激發(fā)患者興趣，提高生活質(zhì)量，并能夠幫助患者獲得自身最大限度的獨立生活能力。在臨床中，根據(jù)患者發(fā)病不同階段的具體情況，采取單一或綜合的作業(yè)技術(shù)，以增進患者神經(jīng)發(fā)育，使感覺神經(jīng)中樞皮層從組定位，促進肌張力正?；?5〕。作業(yè)療法的內(nèi)容多為日常生活中基本生活技能，如穿衣、穿襪、梳頭、寫字、飲食、如廁等。在實施作業(yè)運動時注重平衡、協(xié)調(diào)和關(guān)節(jié)活動的練習(xí)，糾正患者在姿勢、步態(tài)和平衡等方面存在的問題〔26〕。

3.2.12氣功氣功作為中國傳統(tǒng)的運動療法以動作為導(dǎo)引，對機體進行調(diào)身、調(diào)息和調(diào)心能夠提高人體的肌肉力量和神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)功能〔27〕。有研究表明〔28〕,氣功療法能夠改善PD患者的運動障礙。特別是我國現(xiàn)在推廣的一些新編氣功,如五禽戲、八段錦等，有單腿直立、馬步、拉伸、抓握等動作，這些動作與調(diào)息、調(diào)心結(jié)合一起，能夠使上下肢肌肉得到鍛煉，又使神經(jīng)與肌肉的協(xié)調(diào)得到發(fā)展，對降低PD患者的肌張力，促進神經(jīng)恢復(fù)，改善運動能力具有積極意義。

3.2.13太極拳太極拳在提高老年人的肌肉力量、平衡能力、身體功能和預(yù)防跌倒等方面具有積極的作用〔29〕。朱毅等〔30〕比較太極拳和步行兩種運動方式,分別對PD患者在藥物的基礎(chǔ)上進行4 w運動干預(yù)，干預(yù)的方式是采用國家推廣的二十四式簡化太極拳，2次/d，30～40 min/次，強度控制在患者靶心率范圍之內(nèi)。步行組采用平路步行鍛煉，速度保持在40～60步/min,2次/d,40 min/次，保持靶心率10 min，運動隨適應(yīng)性而逐漸增加時間。試驗前后分別采用統(tǒng)一PD評定量表(UPDRSⅢ運動檢查)和Berg平衡量表進行評定。結(jié)果表明練習(xí)太極拳能加強PD患者對運動的控制，有效緩解癥狀、改善平衡能力。

國外研究者利用太極拳對早期PD患者進行個案研究〔31〕，患者在服用藥物的基礎(chǔ)上進行1次/w，60 min/次，5～6次/w，共計8 w的太極拳運動干預(yù)，在試驗開始和結(jié)束分別對患者進行Timd UP和GO和功能測試，結(jié)果表明，太極拳是一項經(jīng)濟、有效的干預(yù)方式，能夠幫助早期PD患者保持或提高平衡能力，增強信心。另一項研究〔32〕,通過對PD 患者的平衡能力、步態(tài)和移動能力進行研究，在對PD患者進行為期10～13 w的太極拳干預(yù)后，表明太極拳能提高PD患者的生活質(zhì)量，并且表明對于嚴重的PD患者來說，太極拳也是一種適宜的、有效的運動方式。最新研究表明〔33〕，選取利用Hoehn-Yahr分級表進行病情分級評定在1～4級的195例PD患者，進行隨機分組(太極拳組，抗阻訓(xùn)練組和拉伸訓(xùn)練組)，進行60 min/次，2次/w,共計24 w的運動干預(yù)。結(jié)果顯示，太極拳訓(xùn)練在最大步行、方向控制、跨步長度和功能性前伸等方面效果優(yōu)于抗阻訓(xùn)練和拉伸訓(xùn)練，表明通過太極拳訓(xùn)練，能夠降低PD早期和中期患者關(guān)于平衡方面的損傷，同時能夠提高其對預(yù)防跌倒的能力。

近年來利用太極拳作為運動干預(yù)的手段對PD患者實施干預(yù)逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點〔34,35〕，其中的原因可能是太極拳經(jīng)過上百年的實踐流傳，積累了豐富的習(xí)練經(jīng)驗，有一整套嚴格有序的訓(xùn)練方法，一套太極拳包括脊柱訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、姿勢訓(xùn)練、柔韌訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和精神訓(xùn)練等。而PD患者臨床癥狀主要表現(xiàn)的經(jīng)典“四主癥”：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩及姿勢調(diào)整障礙均在太極拳運動的訓(xùn)練調(diào)整之中。太極拳既是肢體的運動，又是心理的運動調(diào)節(jié)，尤其是太極拳講究身體的中正穩(wěn)固，重心的左右、前后轉(zhuǎn)換，身心合一，在身體肌肉與神經(jīng)都能夠得到鍛煉的同時，更調(diào)節(jié)心理，使PD患者不僅在身體上而且在心理方面提高了生活質(zhì)量。

綜上，運動作為PD干預(yù)的安全有效的手段，在PD的預(yù)防、臨床和康復(fù)中有著積極的意義。對PD患者應(yīng)采取多種運動方式有機、科學(xué)組合的綜合干預(yù)形式，以達到最佳的干預(yù)效果。同時，在運動干預(yù)的同時也要注重對PD患者心理的正影響，使PD患者生活質(zhì)量在身、心兩方面都得以提高。由于運動方式存在著多樣性，各種運動方式對患者干預(yù)的側(cè)重點不盡相同，因此干預(yù)的效果也不盡相同。在鑒于PD患者多為中老年人，行動存在一定的障礙，因此，選擇什么樣的運動方式更有利、更適合對PD患者進行運動干預(yù)；對PD患者進行運動干預(yù)時，運動的強度如何制定與控制；對PD患者定制什么樣的運動頻率最為有效；這些問題將會是今后對PD患者進行運動干預(yù)研究的重點與方向。

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〔2015-02-27修回〕

(編輯王一涵)

何玉秀(1965-)，女，博士，博士生導(dǎo)師，教授，主要從事運動健身與運動康復(fù)療法研究。

黃豪(1969-)，男，博士，副教授，主要從事老年運動健身與運動康復(fù)療法研究。

R455

A

1005-9202(2016)15-3861-05；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.117

1南陽師范學(xué)院體育學(xué)院